护理文书书写考试题及答案

护理文书书写考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，其中哪一项是首要原则？A.及时B.规范C.准确D.客观、真实答案：D2.根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B3.体温单上，手术后天数记录要求正确的是？A.从手术当日开始记录，连续记录7天B.从手术次日开始记录，连续记录14天C.从手术当日开始记录，连续记录14天D.从手术次日开始记录，连续记录7天答案：C4.下列哪项内容不属于护理记录单（一般护理记录单）必须记录的内容？A.患者的生命体征B.病情观察情况C.护理措施及效果D.患者家属的经济状况答案：D5.患者王某，因“急性阑尾炎”入院，责任护士为其进行入院评估并书写护理记录。下列做法正确的是？A.提前询问医生诊断，根据诊断推断症状进行记录B.完全按照患者口述进行记录，不加任何核实C.通过交谈、观察、查体等方式收集资料，客观记录D.使用“患者病情平稳”等模糊词语概括答案：C6.在护理记录中，记录时间应当具体到分钟，采用何种计时制度？A.12小时制B.24小时制C.均可使用D.根据科室习惯答案：B7.关于医嘱的处理，下列哪项是错误的？A.护士执行临时医嘱后，必须记录执行时间并签全名B.长期医嘱执行单由执行护士签名，不需记录执行时间C.对有疑问的医嘱，必须向医生核实无误后方可执行D.一般情况下，护士不得执行口头医嘱答案：B8.危重患者护理记录单的书写频率要求是？A.至少每班记录一次B.至少每日记录一次C.根据病情变化随时记录D.病情稳定后可以减少记录次数答案：C9.患者李某，今日上午9:00在局麻下行“体表肿块切除术”，返回病房后，护士应如何记录其入量？A.只记录静脉输液量B.记录所有经口摄入的液体量及静脉输液量C.小手术无需记录入量D.只记录饮水量答案：B10.护理文书书写过程中出现错字时，正确的处理方法是？A.用涂改液覆盖B.用刀片刮除C.在错字上划双横线，保持原记录清晰可辨，在旁边书写正确内容并签名D.重新抄写整页记录答案：C11.下列哪项是护理计划中“护理目标”的正确写法？A.患者三日内体温降至正常B.每日为患者翻身拍背C.患者有感染的危险D.遵医嘱应用抗生素答案：A12.交接班报告中，对于新入院、危重、手术、特殊检查治疗的患者，应重点交接的内容不包括？A.患者的诊断及目前病情B.已实施的主要治疗和护理C.患者及家属的投诉情况D.下一班需注意的事项答案：C13.关于护理评估单的书写，以下正确的是？A.入院评估应在患者入院8小时内完成B.所有评估项目都必须由患者本人回答C.评估内容可以照搬其他患者的模板D.风险评估（如压疮、跌倒）只需入院时评估一次答案：A14.患者张某，夜间睡眠差，医嘱给予“地西泮5mg口服”，护士执行该医嘱后，应在何处记录？A.只在临时医嘱单上签名B.在临时医嘱单上签名，并在护理记录单中记录用药情况、患者反应C.只在护理记录单中记录D.无需额外记录答案：B15.在记录患者意识状态时，“嗜睡”的正确描述是？A.持续处于睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题，刺激停止后又迅速入睡B.意识丧失，对强烈刺激也无反应C.意识模糊，定向力障碍，伴有错觉、幻觉D.对周围事物及各种刺激均无反应答案：A16.患者出入量记录中，“出量”不包括下列哪一项？A.尿量B.粪便量C.呕吐物量D.鼻饲量答案：D17.下列关于护理文书书写语言的要求，错误的是？A.使用中文和医学术语B.通用的外文缩写可以使用C.可以使用“患者病情好转”等主观判断性语言D.表述准确、语句通顺、标点正确答案：C18.患者转科时，应由谁书写“患者转科护理交接记录单”？A.转出科室护士B.转入科室护士C.双方科室护士共同确认D.主管医生答案：A19.抢救记录应在抢救结束后多长时间内完成？A.立即完成B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C20.护理文书书写的基本要求中，“完整”的含义不包括？A.项目填写齐全B.记录内容涵盖所有护理活动C.字迹必须非常美观D.各项记录按时间顺序排列答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些情况需要书写危重患者护理记录单？A.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护的患者B.一级护理的患者C.重症监护病房的患者D.手术后需要严密观察的患者E.所有住院患者答案：A,C,D2.护理记录中“PIO”格式的含义包括？A.P(Problem)：护理问题B.I(Intervention)：护理措施C.O(Outcome)：护理结果D.P(Plan)：护理计划E.I(Implementation)：实施答案：A,B,C3.关于体温单的绘制与填写，下列哪些是正确的？A.体温符号：口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温为蓝“○”B.脉搏符号以红“●”表示，相邻脉搏以红线相连C.呼吸记录用阿拉伯数字在相应时间格内填写，相邻两次呼吸上下错开D.物理降温后的体温以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连E.大便次数每24小时记录一次，记录前一日的大便次数答案：B,C,D,E4.医嘱处理时，需在医嘱单上签署执行时间和执行人全名的医嘱类型是？A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱（prn）D.临时备用医嘱（sos）E.口头医嘱（抢救时）答案：B,D,E5.护理文书书写中，关于签名的要求正确的是？A.必须签全名，不能只签姓氏或代号B.实习、试用期护士书写的记录，由持有护士执业证书的带教老师审阅并签名C.进修护士由接收科室根据其胜任能力认定后书写记录D.签名应清晰可辨，可以盖印章代替手写签名E.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的责任答案：A,B,C,E6.下列哪些属于护理记录中禁止使用的模糊用语？A.生命体征平稳B.患者诉伤口疼痛，遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射后疼痛缓解C.患者夜间睡眠尚可D.患者食欲一般E.患者神志清楚，精神差答案：A,C,D,E7.患者发生病情变化时，护理记录应重点记录哪些内容？A.变化发生的时间、具体表现B.通知医生的时间、医生姓名及指示C.给予的抢救或处理措施D.处理后的效果观察E.患者家属的情绪反应答案：A,B,C,D8.关于出入量总结，正确的做法是？A.通常以每日7:00至次日7:00为24小时总结周期B.总结后应将24小时总入量、总出量记录在体温单相应栏内C.出入量总结只需记录在护理记录单上D.总入量应等于或略多于总出量（非利尿期）E.记录出入量对评估患者体液平衡有重要意义答案：B,D,E9.下列哪些情况需要书写护理交接班报告？A.值班护士向下一班护士交班B.患者转科时C.患者外出检查时D.患者手术前后E.危重患者病情变化时答案：A,B10.护理文书的法律意义体现在？A.是病历资料的重要组成部分B.是医疗纠纷或事故处理中的重要证据C.是衡量护理质量的重要标准D.是医保付费的参考依据之一E.是临床教学和科研的宝贵资料答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共15分）1.护理文书书写应遵循的基本原则是：客观、______、准确、______、完整、规范。答案：真实；及时2.体温单40℃-42℃横线之间，用红色笔纵行填写入院、______、______、出院、死亡等项目及时间。答案：手术；分娩3.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、______医嘱和______医嘱。答案：长期备用；临时备用4.一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的______记录。内容包括患者的______、______、护理措施及效果、护士签名等。答案：客观；生命体征；病情观察情况5.护理记录中记录时间应具体到分钟，如上午9点15分应记录为______。答案：09:156.因抢救急危患者未能及时书写病历时，应在抢救结束后______小时内据实补记。答案：67.患者出院后，病历排列顺序中，______排在首页。答案：住院病案首页8.护理记录书写过程中出现错别字，应用______划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在旁书写正确内容并签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双横线9.护理风险评估单中，常用的评估包括______风险评估、______风险评估等。答案：压疮；跌倒/坠床四、简答题（共25分）1.（5分）简述护理文书书写中“客观、真实”原则的具体要求。答案：①记录的内容应为护士亲自观察、测量、交谈、查体所得，或执行医嘱、护理措施后的实际结果。②避免主观臆断和推断，不能使用“可能”、“大概”、“尚可”等模糊词语。③记录患者的主诉、症状、体征时，应使用患者或家属的原话并加引号，或进行客观描述。④记录的数据、时间、人物等信息必须准确无误，与实际情况相符。⑤禁止伪造、篡改或隐匿护理记录。2.（6分）请列出至少六项护理记录中应避免出现的缺陷。答案：①涂改、伪造、隐匿、销毁记录。②记录不及时、不完整、有遗漏。③记录内容与医嘱或实际情况不符。④使用非医学术语或模糊不清的词语。⑤字迹潦草、难以辨认，或采用非蓝黑墨水、碳素墨水书写。⑥记录缺项、漏项，如未签名、未写时间。⑦同一患者记录由非授权人员代写或签名。⑧记录内容缺乏连贯性和逻辑性。（答出任意六点即可）3.（7分）简述危重患者护理记录单的书写内容和要求。答案：内容：①患者的一般情况：姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、页码。②记录日期、时间（精确到分钟）。③生命体征、意识状态、瞳孔变化、特殊监护指标（如CVP、SpO₂等）。④出入液量（分项记录及总结）。⑤病情观察、护理措施及效果。⑥用药情况、特殊检查、治疗及反应。⑦皮肤情况、各种管道情况。⑧护士签名。要求：①根据病情变化随时记录，记录频率至少每班一次，病情变化随时记。②记录应突出重点、简明扼要、体现动态变化。③准确记录各项监测数据，出入量应分项记录，班班小结，24小时总结。④抢救记录应于抢救结束后6小时内据实补记。4.（7分）当患者发生跌倒/坠床不良事件时，护理记录应如何书写？答案：①立即记录事件发生时间、地点、当时情景：如“14:30，患者于病房卫生间门口不慎滑倒，左侧臀部着地”。②记录患者当时的状况：包括意识、生命体征、受伤部位、伤情（疼痛、肿胀、活动受限、有无出血等）、主诉。③记录采取的紧急处理措施：如扶起患者、检查伤情、测量生命体征、通知医生等。④记录医生诊视情况：通知医生的时间、医生姓名、医生的检查意见和医嘱。⑤记录执行医嘱情况及后续观察：如“遵医嘱陪同患者行X线检查”、“给予局部冷敷”、“监测生命体征q1h”等。⑥记录患者及家属的反应及告知情况。⑦记录交接班重点。⑧整个过程应按照时间顺序连续、完整记录，体现处理的及时性和观察的连续性。同时，需按规定填写《不良事件报告单》。五、案例分析题（共20分）案例：患者，刘先生，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2023年10月26日14:00入院，住呼吸内科8床，住院号123456。入院时神志清楚，精神萎靡，主诉“咳嗽、咳痰加重伴气喘3天”。查体：T37.8℃，P102次/分，R28次/分，BP148/90mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。双肺可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。医嘱：一级护理，低流量吸氧，心电监护，抗感染、平喘、化痰等治疗。10月27日凌晨2:10，夜班护士巡视病房时发现患者烦躁不安，呼吸急促，R32次/分，心率120次/分，SpO₂下降至82%。立即检查吸氧装置通畅，氧流量为2L/min。随即通知值班李医生。2:15，李医生到场查看患者，听诊双肺满布哮鸣音，指示：调整氧流量至3L/min，予沙丁胺醇雾化吸入，急查动脉血气分析。2:20，护士遵医嘱为患者进行沙丁胺醇雾化吸入。2:50，患者自觉气喘稍缓解，R26次/分，SpO₂升至88%。复查血气分析结果回报：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂52mmHg。3:00，李医生根据血气结果，指示：改为面罩吸氧，氧流量5L/min，并调整药物治疗方案。3:10，护士更换为面罩吸氧。至交班时（7:30），患者安静，R22次/分，SpO₂维持在92%。问题：1.（10分）请根据上述案例，模拟书写10月27日2:10至3:30期间的主要护理记录（采用PIO或叙述式均可，需体现关键信息）。答案（示例，叙述式）：2023-10-2702:10患者烦躁不安，呼吸急促，R32次/分，P120次/分，SpO₂82%（鼻导管吸氧2L/min）。检查吸氧装置通畅。立即通知值班李医生。02:15李医生查看患者，指示：调整氧流量至3L/min，予沙丁胺醇雾化吸入，急查动脉血气分析。已向患者解释。02:20遵医嘱为患者行沙丁胺醇雾化吸入。02:50患者诉气喘稍缓解。R26次/分，SpO₂88%。动脉血气分析已抽血送检。03:00血气结果回报：p