急诊科常见护理常规

急诊科常见护理常规急诊科护理工作是医院医疗服务的前沿阵地，具有急、危、重、杂、不可预见性等特点。优质的急诊护理不仅要求护士具备扎实的急救技能，更需严格遵循各项护理常规，以确保在黄金时间内为患者提供最有效的救治。以下内容详细阐述了急诊科各系统常见急症的护理常规，涵盖从预检分诊到具体急救操作、病情监测及心理护理的全过程。一、急诊一般护理常规护理项目/阶段详细操作规范与流程观察要点与注意事项预检分诊1.执行“一看、二问、三检查、四分诊”原则，在2-5分钟内完成初步评估。2.依据患者主诉、生命体征及意识状态，使用分诊标准（如ESI或METTS）划分病情等级（I级濒危、II级危重、III级急症、IV级非急症）。3.I、II级患者立即送入抢救室或红区，通知医生即刻处理；III级患者送黄区优先诊治；IV级患者引导至绿区候诊。4.对传染病疑似患者，立即启动隔离防护流程，指引至发热门诊或隔离诊室。1.重点观察面色、神志、呼吸形态及有无活动性出血。2.识别“无声杀手”，如急性心梗、主动脉夹层等看似症状不重但致死率高的疾病。3.遇成批伤员时，立即启动突发事件应急预案，执行批量伤员分拣。急诊接诊1.患者进入诊区或抢救室后，立即连接心电监护仪，测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（SpO2）。2.对于危重患者，护士应主动询问病史（起病时间、诱因、伴随症状、既往史、过敏史），并在医生到达前建立静脉通路。3.保持呼吸道通畅，根据病情给予合适卧位（如平卧位头偏一侧、半卧位等）。4.对意识不清者，去除假牙，加床档防坠床。1.评估气道通畅性，有无舌后坠、呕吐物误吸风险。2.检查皮肤黏膜色泽、温度、湿度，评估末梢循环状况。3.确保所有急救设备（除颤仪、呼吸机）处于备用状态。急救配合1.遵医嘱执行给药、吸氧、吸痰、止血、导尿等操作，严格执行“三查八对”及口头医嘱复述制度。2.抢救过程中执行“先救命后治病”原则，配合医生进行心肺复苏、气管插管、电除颤等操作。3.准确记录抢救开始时间、各项措施执行时间及用药剂量，做到“记做一致”。1.静脉通路选择：优先选择上肢大静脉（如肘正中静脉），避开受伤肢体及关节弯曲处。2.输液速度管理：根据心功能状态及血压调整滴速，必要时使用输液泵控制。3.执行口头医嘱时，必须复述两遍确认无误，抢救结束后6小时内据实补记医嘱。标本采集1.根据检验项目（血常规、生化、凝血、血气分析等）选择正确的采血管，严格执行无菌操作。2.血气分析标本需采集动脉血（如桡动脉、股动脉），采集后立即排空气泡并送检。3.对昏迷或躁动患者采集标本时，需有助手协助固定肢体，防止断针或误伤。1.血气分析需注明采血时的体温、吸氧浓度。2.急性心肌梗死患者需注明肌钙蛋白、肌红蛋白的抽血精确时间，用于计算时间节点。3.避免在输液同侧肢体采血，以免影响检验结果。心理护理1.护士应保持镇定，操作熟练，给予患者安全感。2.使用非语言沟通技巧（握手、抚摸肩部）安抚患者及家属情绪。3.及时告知病情进展及治疗目的，对于危重患者，安排家属在指定区域等候，避免干扰抢救。1.观察患者及家属的心理反应，如焦虑、恐惧、否认、愤怒等。2.对有自杀倾向的患者，需24小时专人看护，防止再次发生意外。二、心血管系统急诊护理常规护理项目/阶段详细操作规范与流程观察要点与注意事项急性心肌梗死（AMI）1.绝对卧床休息，限制探视，保持环境安静，降低心肌耗氧量。2.立即给予中高流量吸氧（4-6L/min），维持SpO2>90%。3.建立两条静脉通路，遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷或替格瑞洛负荷剂量口服。4.配合进行再灌注治疗（PCI或溶栓），溶栓治疗需在规定时间内完成给药。1.持续心电、血压、血氧监测，严密观察心律失常（特别是室早、室速、室颤）及血流动力学变化。2.询问疼痛性质、部位、持续时间，遵医嘱给予吗啡镇痛，注意监测呼吸抑制。3.溶栓后观察有无出血倾向（皮肤黏膜、牙龈、消化道、泌尿道）。急性左心衰竭（肺水肿）1.协助患者取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量。2.给予高流量吸氧（6-8L/min），使用20%-30%酒精湿化，以降低肺泡内泡沫表面张力。3.遵医嘱给予强心（西地兰）、利尿（速尿）、扩血管（硝酸甘油、硝普钠）药物治疗。4.建立静脉通路，控制输液速度，必要时使用止血带轮流结扎肢体。1.严密监测生命体征，特别是血氧饱和度和呼吸频率。2.使用硝普钠时需避光，现配现用，严密监测血压，防止低血压休克。3.观察患者咳痰情况，记录痰液颜色、量及性质。严重心律失常1.立即给予心电监护，备好除颤仪、抢救车。2.对于室颤/无脉搏室速患者，立即行非同步电除颤（双向波200J，单向波360J）。3.对于室上性心动过速，可协助医生行刺激迷走神经操作或同步电复律。4.遵医嘱给予抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因等），使用微量泵泵入。1.识别恶性心律失常图形（R-on-T现象、多形性室速），随时准备除颤。2.静脉推注抗心律失常药物时需缓慢，严密监测心率及血压变化。3.临时起搏器植入术后，需妥善固定电极，防止脱位，观察起搏及感知功能。主动脉夹层1.绝对卧床，严格制动，谢绝探视。2.立即建立静脉通路，遵医嘱使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）及血管扩张剂（如硝普钠），控制心率和血压。3.给予持续低流量吸氧，缓解缺氧。4.疼痛剧烈者给予强效镇痛剂（如吗啡、哌替啶）。1.治疗目标：收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60-70次/分。2.重点观察疼痛部位、性质及扩展范围，疼痛突然减轻可能是夹层破裂征兆。3.观察四肢动脉搏动情况，评估神经系统缺血症状。三、脑血管系统急诊护理常规护理项目/阶段详细操作规范与流程观察要点与注意事项急性脑卒中（脑梗死/脑出血）1.快速评估GCS评分及NIHSS评分，开启卒中绿色通道。2.绝对卧床，头部抬高15°-30°，避免头部剧烈转动。3.保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时行气管插管或切开。4.建立静脉通路，脑梗死患者遵医嘱进行溶栓（r-tPA）或取栓前准备；脑出血患者控制血压。1.严密观察意识、瞳孔大小及对光反射变化，警惕脑疝发生（如血压升高、心率减慢、呼吸深慢）。2.溶栓治疗需严格把握时间窗（发病4.5小时内），溶栓后24小时内严密监测有无出血。3.监测血压，脑出血急性期收缩压一般控制在140-160mmHg以下。癫痫持续状态1.立即解开衣领、裤带，取下假牙，将缠有纱布的压舌板置于上下臼齿之间，防止舌咬伤。2.给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻分泌物。3.迅速建立静脉通路，遵医嘱给予地西泮、丙戊酸钠等止痉药物。4.加床档保护，专人护理，防止坠床及自伤。1.用药过程中严密监测呼吸、血压及神志变化，地西泮可致呼吸抑制。2.记录抽搐发作的起始时间、持续时间、抽搐部位及方式。3.发作停止后，保持患者卧床休息，避免声光刺激。短暂性脑缺血发作（TIA）1.卧床休息，头部制动，避免突然起立。2.给予低流量吸氧，改善脑缺氧。3.遵医嘱给予抗血小板聚集（阿司匹林）、抗凝（低分子肝素）及改善微循环药物治疗。4.协助完善头颅CT/MRI、颈动脉彩超等检查。1.仔细询问发作特点（单瘫、偏瘫、失语等），协助鉴别诊断。2.观察有无卒中进展迹象，TIA频繁发作是脑梗死的前兆。3.监测凝血功能及有无出血倾向。四、创伤与休克急诊护理常规护理项目/阶段详细操作规范与流程观察要点与注意事项多发伤/复合伤1.执行ABCDE评估程序（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能障碍、Exposure暴露检查）。2.处理致命性损伤：控制活动性外出血（加压包扎、止血带），解除气道梗阻，封闭开放性气胸。3.建立两条以上大孔径静脉通路（16G或18G），快速补液。4.留置导尿管，观察尿量，评估休克纠正情况。1.使用止血带时需记录上带时间，每隔1小时放松5-10分钟，防止肢体坏死。2.脊柱损伤患者搬运时使用脊柱板，保持头颈躯干成一直线，严禁扭曲。3.腹部闭合性损伤患者，注意观察腹膜刺激征，动态监测血红蛋白变化。失血性休克1.取中凹卧位（头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），增加回心血量。2.保暖（但不宜体表加温，以免皮肤血管扩张加重休克），给予高流量吸氧。3.遵医嘱快速输注平衡盐液、羟乙基淀粉等晶体液及胶体液，紧急配血输血。4.留置中心静脉导管（CVP），监测血流动力学。1.补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢。2.严密监测休克指数（脉率/收缩压），指数>1.0提示休克，>2.0为严重休克。3.观察神志、面色、肢温、甲床充盈时间，评估组织灌注情况。颅脑损伤1.取头高位（15°-30°），利于静脉回流，减轻脑水肿。2.保持呼吸道通畅，深昏迷者尽早行气管插管或切开。3.控制脑水肿：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇或静脉推注呋塞米。4.观察有无脑脊液漏（耳漏、鼻漏），禁忌填塞或冲洗，取患侧卧位。1.严密观察GCS评分变化，警惕中间清醒期（硬膜外血肿特征）。2.使用甘露醇时需确认针头在血管内，严禁外渗，观察尿量。3.躁动患者禁忌强制约束，以免加重颅内出血，应先查找原因（尿潴留、缺氧等）。胸部损伤（血气胸）1.给予半卧位，利于呼吸及引流。2.张力性气胸立即行胸腔穿刺减压或闭式胸腔引流。3.保持胸腔闭式引流管通畅，定时挤压，观察水柱波动及引流液颜色、性质、量。4.给予高流量吸氧，监测血气分析。1.若引流管内持续引出大量鲜红色血液（>200ml/h且持续3小时），提示进行性血胸，需紧急手术。2.观察有无皮下气肿扩散及纵隔移位征象。3.拔管指征：引流液减少、无气体逸出、肺复张良好、X线胸片证实。五、呼吸系统急诊护理常规护理项目/阶段详细操作规范与流程观察要点与注意事项急性呼吸衰竭1.保持气道通畅，清理呼吸道分泌物，解除舌后坠。2.给予高浓度吸氧（I型呼衰），II型呼衰给予低流量持续吸氧。3.准备好气管插管及呼吸机，协助医生行机械通气治疗。4.建立静脉通路，遵医嘱给予呼吸兴奋剂、抗生素及支气管扩张剂。1.严密监测SpO2、血气分析结果，防止COPD患者发生CO2潴留（肺性脑病）。2.机械通气患者需监测气道峰压、潮气量，防止气压伤。3.观察患者神志变化，出现嗜睡、谵妄常提示缺氧或二氧化碳潴留加重。支气管哮喘急性发作1.协助患者取半卧位或坐位，上身前倾。2.给予高流量吸氧（4-6L/min），使用雾化器吸入速效β2受体激动剂（沙丁胺醇）及抗胆碱药（异丙托溴铵）。3.遵医嘱静脉给予糖皮质激素（甲泼尼龙）、茶碱类药物。4.烦躁不安者可给予镇静剂，但需警惕呼吸抑制。1.观察哮鸣音强度变化，若“沉默肺”提示病情危重，可能发生呼吸肌疲劳。2.监测心率，哮喘发作常伴有心动过速，注意与药物副作用（如β受体激动剂）鉴别。3.鼓励患者多饮水，稀释痰液，必要时协助排痰。气道异物梗阻1.立即识别征象（海姆立克征：双手掐颈、无法说话、面色紫绀）。2.意识清醒者：实施腹部冲击法（海姆立克急救法）。3.意识不清者：立即置于仰卧位，行心肺复苏，每次人工呼吸前检查口咽部有无可见异物并取出。4.配合医生使用喉镜、支气管镜取出异物。1.操作时定位要准确（肚脐上两横指），冲击要有力向上。2.婴幼儿异物梗阻采用拍背压胸法，避免盲目手指取物。3.异物取出后需检查气道有无损伤，观察有无喉头水肿及吸入性肺炎。六、消化系统急诊护理常规护理项目/阶段详细操作规范与流程观察要点与注意事项急性上消化道大出血1.绝对卧床，平卧位头偏向一侧，防止误吸窒息。2.禁食水，立即建立两条以上大孔径静脉通路，快速补液抗休克。3.遵医嘱给予质子泵抑制剂（奥美拉唑）、生长抑素（奥曲肽）或血管加压素。4.准备好三腔二囊管，必要时行压迫止血。1.严密监测呕血与黑便的颜色、性质及量，评估出血量（大便潜血阳性提示5-10ml，黑便提示50-100ml）。2.观察生命体征，特别是心率、血压及尿量，警惕再出血征兆（如止水后再次网织红细胞升高）。3.使用三腔二囊管时需定期放气减压，防止食管黏膜坏死。急性重症胰腺炎1.禁食水，持续胃肠减压，减轻腹胀。2.给予解痉镇痛（阿托品、654-2），剧烈者可用哌替啶。3.迅速建立静脉通路，补充晶体液及胶体液，纠正水电解质紊乱。4.遵医嘱给予抑制胰腺分泌药物（生长抑素）、蛋白酶抑制剂及抗生素。1.观察腹痛性质、部位、程度及腹胀情况。2.监测血尿淀粉酶动态变化，观察有无胰腺假性囊肿、脓肿等并发症。3.注意观察有无低钙血症（手足搐搦）及血糖变化。七、急性中毒护理常规护理项目/阶段详细操作规范与流程观察要点与注意事项急性有机磷农药中毒1.立即脱离中毒环境，脱去污染衣物，用肥皂水清洗皮肤（敌百虫禁用）。2.口服中毒者立即洗胃，直至洗出液清亮无大蒜味为止。3.遵医嘱早期、足量、联合、重复使用抗胆碱药（阿托品）及胆碱酯酶复能剂（解磷定）。4.保持呼吸道通畅，吸氧，必要时机械通气。1.严密观察“阿托品化”指征（瞳孔扩大、面色潮红、皮肤干燥、肺部啰音消失），防止阿托品中毒。2.警惕“中间综合征”（急性胆碱能危象后，迟发性神经病变前出现的肌无力），重点观察呼吸肌麻痹。3.洗胃过程中防止误吸，必要时保留胃管反复洗胃。急性一氧化碳中毒1.立即打开门窗通风，将患者移至空气新鲜处，松开衣领。2.给予高流量吸氧（8-10L/min），有条件者行高压氧舱治疗。3.防治脑水肿：遵医嘱使用脱水剂、糖皮质激素及脑细胞营养药。4.昏迷患者注意口腔护理，预防压疮及肺部感染。1.观察口唇黏膜颜色，碳氧血红蛋白（HbCO）测定是确诊依据。2.警惕迟发性脑病（急性中毒症状缓解后，经过2-60天假愈期再次出现神经精神症状）。3.高压氧治疗期间需观察有无耳气压伤及氧中毒。镇静催眠药中毒1.立即洗胃、导泻，清除未吸收毒物。2.保持气道通畅，深昏迷者行气管插管。3.建立静脉通路，遵医嘱给予纳洛酮拮抗，利尿促进排泄。4.监测生命体征，维持呼吸循环功能。1.巴比妥类药物中毒主要表现为呼吸抑制及低血压。2.苯二氮卓类药物中毒主要表现为嗜睡、共济失调。3.观察有无吸入性肺炎及休克表现。八、内分泌与代谢急诊护理常规护理项目/阶段详细操作规范与流程观察要点与注意事项糖尿病酮症酸中毒（DKA）1.立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，一条用于泵入胰岛素。2.遵医嘱给予小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）持续静脉泵入，控制血糖下降速度。3.补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。4.严密监测生命体征及神志变化。1.监测血糖每小时一次，当血糖降至13.9mmol/L时，改为葡萄糖+胰岛素输注。2.监测血气分析、尿酮体及电解质，特别是血钾水平，防止低钾致死。3.寻找并去除诱因（如感染、中断胰岛素治疗）。低血糖危象1.意识清醒者：立即口服糖果、糖水或碳水化合物。2.意识不清者：立即静脉推注50%葡萄糖注射液40-60ml，继以10%葡萄糖静滴。3.胰岛素或磺脲类药物过量者，需持续输注葡萄糖，监测血糖至少24-48小时。4.抽搐者给予保护，防止外伤。1.静脉推注高渗糖后需观察神志恢复情况，通常在15-30分钟内缓解。2.观察有无反跳性低血糖。3.鉴别心因性、癫痫性及脑血管意外引起的意识障碍。九、环境因素急诊护理常规护理项目/阶段详细操作规范与流程观察要点与注意事项中暑（热射病）1.立即将患者移至阴凉通风处，解开衣扣。2.物理降温：头部置冰帽，大血管处放置冰袋，用32-38℃温水擦拭全身。3.遵医嘱给予氯丙嗪调节体温中枢，静脉补液纠正水电解质紊乱。4.昏迷者保持气道通畅，防止误吸。1.降温过程中每15-30分钟测量体温一次，肛温降至38℃左右暂停降温。2.观察有无DIC、横纹肌溶解、急性肾衰竭及肝功能损害等并发症。3.物理降温时避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。电击伤1.立即切断电源，或用绝缘物将患者脱离电源。2.心跳呼吸停止者，立即行心肺复苏（CPR），坚持抢救直至复苏成功或宣布死亡。3.检查有无烧伤、骨折、内脏损伤，特别是“入口”和“出口”伤情。4.建立静脉通路，遵医嘱输液、抗感染、预防破伤风。1.高压电击伤易引起深部组织坏死，表面损伤可能较轻，需密切观察肌红蛋白尿（红褐色尿）。2.警惕电击后迟发性心脏效应（心律失常、心肌坏死），需心电监护24小时以上。3.观察有无肢体坏死征兆，必要时行筋膜切开减压术。十、急诊患者转运与交接护理常规护理项目/阶段详细操作规范与流程观察要点与注意事项院内转运（如去CT/手术室）1.转运前评估：生命体征是否平稳，气道是否通畅，静脉通路是否通畅。2.告知家属转运风险，签署《转运同意书》。3.准备急救物品（便携式氧气瓶、简易呼吸器、监