医学26年：透析患者营养不良管理 查房课件

1透析患者营养不良的流行病学与临床危害演讲人透析患者营养不良的流行病学与临床危害01透析患者营养不良的规范筛查与评估02透析患者营养不良的发病机制与临床分型03透析患者营养不良的分层干预与全程管理04目录医学26年：透析患者营养不良管理查房课件各位同仁、年轻医生，今天我们针对维持性透析患者营养不良开展教学查房。我1997年进入透析专科工作，到今年正好26年，这二十多年里我见证了透析技术从设备到理念的翻天覆地变化，尿毒症患者中位生存期从不足5年延长到现在的10年以上，不少患者透析20余年依然能正常工作生活，但即便如此，营养不良始终是威胁透析患者生存质量与远期预后的高发并发症。根据我中心近5年的统计，维持性血液透析患者营养不良发生率仍高达32.7%，腹膜透析患者为28.3%，70岁以上老年透析患者更是超过50%。今天我们就从临床实际出发，从认识危害到规范管理，系统梳理透析患者营养不良的全流程管理方案。01透析患者营养不良的流行病学与临床危害1流行病学现状全球透析登记数据显示，维持性透析患者蛋白质能量营养不良的发生率波动在20%~70%之间，患病率与透析龄、患者年龄、基础并发症密切相关：透析龄超过10年的患者营养不良发生率是透析龄不足1年患者的2.4倍，70岁以上老年患者发生率是40岁以下患者的3倍。我中心26年的随访数据也印证了这一趋势：刚开展透析工作的前10年，中心透析患者营养不良发生率高达48%，近10年随着营养管理重视程度提升，发生率下降到30%左右，但老年、长透析龄患者的发生率仍没有明显下降。我刚工作时遇到的一个病例至今印象深刻：一位42岁慢性肾炎尿毒症患者，透析后肌酐、尿素都控制达标，但是因为家庭条件差，舍不得吃，每天只吃咸菜稀粥，透析不到3年就因为重度营养不良合并重症肺部感染去世，那个时候我们没有系统的营养管理理念，只能看着病情不断恶化，这件事也让我始终把患者营养状态放在和透析充分性同等重要的位置。2营养不良对透析患者的临床危害营养不良不是“只是瘦一点”的小问题，它对患者的影响是全身性的，核心危害分为三个层面：2营养不良对透析患者的临床危害2.1对免疫功能的明确损伤蛋白质能量摄入不足会直接导致免疫球蛋白合成减少、淋巴细胞活性下降，患者感染风险显著升高。我中心近3年的感染数据统计显示，合并中重度营养不良的透析患者，肺部感染、导管相关感染的发生率是营养正常患者的3.6倍，感染控制后的复发率也升高2.8倍。上个月我们科收治的一位透析12年的老年患者，白蛋白只有27g/L，合并肺炎后光抗感染就用了四周，胸腔积液吸收了近两个月才完全消退；而同病房另一个营养状态正常的患者，同样程度的肺炎，两周就康复出院，这个差异就是营养不良带来的直接影响。2营养不良对透析患者的临床危害2.2对心血管系统的不良影响低蛋白血症会导致血浆胶体渗透压下降，容量负荷增加，诱发或加重水肿、心包积液、心力衰竭；同时营养不良常合并微炎症状态，会加速动脉粥样硬化、血管钙化进展，进一步升高心脑血管事件的发生风险。我们的随访数据显示，持续低白蛋白血症的透析患者，5年内心力衰竭发生率超过60%，远高于营养正常患者的15%。2营养不良对透析患者的临床危害2.3对远期生存率和生存质量的显著影响大量循证医学研究已经证实，血清白蛋白每下降1g/dl，透析患者全因死亡率升高约40%；我中心26年的生存分析也显示，白蛋白持续低于30g/L的患者，5年生存率不到30%，而白蛋白持续高于35g/L的患者，5年生存率超过80%，差异十分显著。同时，营养不良会导致患者肌肉量进行性减少，乏力、活动能力下降，很多患者本来能自行出门活动，最后连下床都困难，生存质量极差。我们已经明确了营养不良的流行现状与临床危害，充分认识到这个问题的重要性，接下来我们进一步梳理：透析患者为什么会发生营养不良，不同类型的营养不良有什么特点，这是我们精准干预的基础。02透析患者营养不良的发病机制与临床分型1核心发病机制透析患者营养不良不是单一因素导致的，是多因素共同作用的结果，可分为四类核心病因：1核心发病机制1.1营养摄入不足这是最常见的诱因，占我中心营养不良病例的近50%。常见原因包括：首先尿毒症毒素蓄积会导致患者食欲下降、恶心腹胀，透析不充分时症状更为明显；其次很多患者存在认知误区，认为“吃蛋白会加重肾脏负担”，哪怕已经开始透析仍然严格忌嘴，甚至坚持全素饮食，我上个月门诊就遇到一位透析两年的患者，体重掉了18斤，白蛋白28g/L，问诊才知道他听身边人说不能吃肉，两年没碰过荤菜，每天只吃米饭蔬菜，这就是非常典型的人为摄入不足；另外合并糖尿病胃轻瘫、尿毒症周围神经病变、脑梗死后吞咽困难的患者，也会存在生理性的摄入不足。1核心发病机制1.2营养丢失过多透析本身就会导致营养物质丢失：一次血液透析会丢失10~15g氨基酸和少量蛋白质，腹膜透析每天会丢失5~15g蛋白质，如果合并腹膜炎，蛋白丢失量会增加3~5倍，严重时一天可丢失超过30g，远远超过日常饮食的补充量。我早年遇到一位持续腹膜透析患者，因为反复隧道感染导致反复腹膜炎，每天蛋白丢失超过25g，不到一年就出现重度营养不良，最后转行血液透析才慢慢纠正过来。1核心发病机制1.3分解代谢增强透析患者普遍存在微炎症状态，与透析膜生物不相容性、毒素蓄积、慢性感染等因素相关，微炎症会持续激活分解代谢通路，导致蛋白质分解大于合成。另外患者合并感染、心力衰竭、手术创伤等应激状态时，分解代谢率会升高2~3倍，哪怕摄入足够，也会快速出现营养不良。此外酸中毒、胰岛素抵抗、继发性甲状旁腺功能亢进等并发症，也会促进蛋白质分解、抑制蛋白合成。1核心发病机制1.4内分泌代谢紊乱透析患者常存在多种内分泌异常，比如甲状旁腺激素升高、胰岛素抵抗、高胰高血糖素血症、性激素水平下降等，这些都会影响三大营养物质的代谢，抑制蛋白合成，促进肌肉分解。2临床分型根据发病机制与临床表现，我们将透析患者营养不良分为三型，方便后续分层干预：2临床分型2.1I型：蛋白质能量缺乏型营养不良主要由摄入不足或丢失过多导致，特点是体重下降、体脂肪减少、血清白蛋白明显降低，无明显慢性炎症，常见于透析早期、经济条件差、饮食控制过度的年轻患者，这类营养不良干预难度小，纠正饮食后大部分都能恢复，预后较好。2临床分型2.2II型：肌少症型营养不良也称为炎症性营养不良，主要由慢性微炎症和分解代谢增强导致，特点是肌肉量进行性减少，血清白蛋白可正常或轻度降低，体脂肪量正常甚至升高，也就是临床上常见的“肚子大、胳膊腿细”，这类营养不良常见于长透析龄、老年透析患者，非常隐蔽，极易漏诊，危害也更大。去年我们给中心70岁以上透析患者做肌少症筛查，62%的患者符合肌少症诊断，其中81%合并营养不良，接近一半的患者白蛋白都在正常范围，如果只看化验单就会直接漏诊。2临床分型2.3III型：混合型营养不良同时存在蛋白质能量缺乏和炎症性肌少症，常见于透析晚期、合并多种严重并发症的患者，白蛋白明显降低，肌肉和脂肪都明显减少，干预难度大，预后最差。明确了发病机制和临床分型，接下来我们解决第一个临床实际问题：怎么早期发现透析患者的营养不良，怎么完成规范评估，这是所有干预的前提。03透析患者营养不良的规范筛查与评估透析患者营养不良的规范筛查与评估我们中心目前要求所有维持性透析患者每季度完成1次营养筛查，每年完成1次全面营养评估，具体流程如下：1营养筛查我们推荐常规采用营养不良炎症评分（MIS）作为筛查工具，该评分共包含10项内容，总分0~30分，总分大于3分即可诊断营养不良，大于9分提示中重度营养不良，简单易操作，适合临床常规开展。除了评分，还要关注两个简易预警指标：近3个月体重下降超过5%，无论白蛋白是否正常，都要高度怀疑营养不良；BMI低于18.5kg/m²也提示存在营养不足。这里我要强调：筛查不能只看化验单，一定要问病史、查体征，我之前遇到过年轻医生看到患者白蛋白35g/L，就判断营养正常，结果一问，患者近3个月体重掉了8斤，握力只有正常参考值的一半，其实就是隐性的肌少症型营养不良，所以病史询问和体格检查比化验单更重要。2全面营养评估对于筛查异常的患者，要进一步完成全面评估，包含三个方面：2全面营养评估2.1人体测量与功能评估常规测量BMI、上臂肌围、三头肌皮褶厚度、握力、4米步速，其中握力男性低于27kg、女性低于16kg，步速低于0.8m/s，就提示肌肉功能下降，要考虑肌少症合并营养不良，这些操作不需要特殊设备，患者透析过程中就能完成，实用性很强。2全面营养评估2.2生化指标评估常规检测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血清肌酐、C反应蛋白、血钙磷、甲状旁腺激素。这里要强调两个容易忽略的要点：第一，白蛋白半衰期是21天，反映的是近3周的营养状态，前白蛋白半衰期只有2天，能反映短期营养变化，评估时要结合两个指标判断，不要只看白蛋白；第二，血清肌酐是肌肉代谢产物，长期透析患者肌酐进行性下降，往往提示肌肉量在减少，哪怕白蛋白正常，也要警惕营养不良，这个指标我临床用了很多年，对早期营养不良的敏感性很高。2全面营养评估2.3体成分影像学评估对于怀疑隐性营养不良的患者，推荐做双能X线吸收法（DXA）体成分检测，或者B超测量股四头肌肌肉厚度，能精准检测肌肉量的变化，早期发现肌少症型营养不良，我们中心现在常规给60岁以上透析患者每年做1次体成分分析，每年能发现近20例之前漏诊的早期营养不良患者，干预效果十分理想。完成了筛查评估，明确了营养不良的分型和程度，接下来就是核心内容：开展个体化的分层干预，这也是我们营养不良管理的最终目标。04透析患者营养不良的分层干预与全程管理透析患者营养不良的分层干预与全程管理我们根据营养不良的程度和分型，从基础到进阶，采用分层干预方案：1基础干预：营养教育与饮食调整这是所有营养不良患者都要落实的基础治疗，也是成本最低、效果最确切的干预方式：1基础干预：营养教育与饮食调整1.1能量摄入个体化设定维持性透析患者推荐每日能量摄入为30~35kcal/kg标准体重，60岁以上老年患者因为活动量小，调整为30~33kcal/kg，年轻活动量大的患者可以加到35kcal/kg，只有保证足够的能量，才能让摄入的蛋白质用来合成肌肉，不会被当做能量消耗掉，很多患者就是只补蛋白、不补够主食，蛋白都被浪费了，营养还是补不上来。1基础干预：营养教育与饮食调整1.2蛋白质摄入的合理配比指南推荐维持性血液透析患者每日蛋白质摄入为1.0~1.2g/kg标准体重，腹膜透析患者为1.2~1.3g/kg，其中优质蛋白质要占总蛋白的50%以上，也就是鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉这些，利用率高，产生的毒素少。刚才提到的那个全素饮食的患者，我们给他调整了饮食方案，每天1个鸡蛋、300ml牛奶、100g瘦猪肉，三个月后白蛋白就从28g/L升到了34g/L，体重涨了4kg，效果非常明显。对于合并高磷血症的患者，推荐选择低磷优质蛋白，比如蛋清、淡水鱼，避免加工肉类、动物内脏；合并高钾血症的患者，指导患者蔬菜切后浸泡半小时、开水焯过后再烹饪，减少钾的摄入，解决患者“想吃不敢吃”的问题。1基础干预：营养教育与饮食调整1.3一对一个体化营养教育我们中心要求所有新入透析的患者都要做1次一对一的饮食指导，合并营养不良的患者每个月做1次个体化调整，纠正患者的认知误区，很多患者的营养不良就是认知错误导致的，纠正之后营养状态自然就能慢慢恢复。2透析方案优化很多营养不良的根源是透析不充分，所以调整透析方案是重要的干预环节：2透析方案优化2.1提高透析充分性对于Kt/V不达标的患者，通过延长透析时间、增加透析频率、更换高通量透析器等方式提高透析充分性，毒素清除干净了，患者胃口自然就会改善。我有一个透析10年的老患者，去年开始胃口越来越差，白蛋白从36g/L降到29g/L，查Kt/V只有1.08，达不到标准，我们把他的透析时间从每次3.5小时改成4小时，一个月后他的食欲就恢复了，半年后白蛋白回到了34g/L，现在一直稳定。2透析方案优化2.2减少透析相关营养丢失选用生物相容性好的合成透析膜，减少炎症反应和蛋白丢失；腹膜透析患者积极控制腹膜炎，发生腹膜炎后及时规范治疗，减少蛋白丢失，对于长期大量蛋白丢失的患者，可以评估后转行血液透析。2透析方案优化2.3透析中营养补充对于高分解代谢的患者，我们在透析过程中口服补充碳水化合物或者静脉补充氨基酸葡萄糖，抑制透析后的分解代谢，长期坚持能有效改善营养状态。3肠内与肠外营养干预对于饮食调整后仍然达不到营养目标的患者，启动人工营养干预：3肠内与肠外营养干预3.1口服营养补充（ONS）这是首选的人工营养方式，当患者日常饮食摄入的能量蛋白达不到目标的80%，就开始补充医用营养制剂，每天补充200~400kcal，也就是1~2袋，我中心的经验是坚持使用3个月，能让70%左右的轻度营养不良患者的营养状态恢复正常，安全方便，费用也远低于静脉营养。3肠内与肠外营养干预3.2肠内营养对于吞咽障碍、胃轻瘫、完全不能经口进食的患者，放置鼻胃管或者鼻肠管，给予整蛋白型肠内营养制剂，适合长期不能经口进食的患者，我们去年给一位脑梗死后吞咽困难的72岁透析患者做鼻饲肠内营养，半年后白蛋白从26g/L升到了33g/L，体重稳定，现在还能坐轮椅出门，生存质量明显提高。3肠内与肠外营养干预3.3肠外营养对于严重营养不良、合并消化道梗阻不能进行肠内营养的患者，短期使用肠外营养，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素和微量元素，不推荐长期使用，长期肠外营养会增加容量负荷和炎症风险，仅作为短期过渡使用。4综合干预措施4.1纠正基础代谢紊乱积极控制继发性甲旁亢、酸中毒、微炎症、高血