医学26年：肾移植受者评估要点 查房课件

1肾移植受者评估的核心目的与整体框架演讲人2026-05-05

肾移植受者评估的核心目的与整体框架01术前风险分层与个体化方案制定02肾移植术前分层评估核心要点03肾移植术后长期随访评估要点04目录

医学26年：肾移植受者评估要点查房课件各位同道，今天我们科室月度大查房的主题就是肾移植受者全流程评估要点。我从事肾移植临床工作近10年，经手管理的肾移植受者超过200例，刚入科时我的导师就反复强调“移植七分在评估，三分在手术”，当时我对这句话的理解还停留在理论层面，经过这么多病例的沉淀才真切体会到：绝大多数术后严重并发症，追根溯源都是术前评估环节的遗漏。今天我就结合我们中心的临床实践，和大家梳理从术前等待到术后长期随访全流程的评估核心要点，接下来我将按照评估框架、分层核心要点、风险分层方案、长期随访评估的顺序展开说明。01ONE肾移植受者评估的核心目的与整体框架

1评估的核心目的肾移植评估不是单纯的“排除手术禁忌”，核心目的有三点：第一，筛选适合接受肾移植的受者，明确绝对/相对禁忌证，降低围术期死亡和移植物丢失风险；第二，结合受者的基础情况匹配供肾，制定个体化的预处理、免疫抑制和随访方案；第三，提前干预可控的基础疾病，降低术后远期并发症的发生概率，改善受者和移植物的长期存活率。从我自己的临床经验来看，哪怕是一个很小的评估遗漏，都可能给受者带来灾难性的后果，去年我们就碰到一例受者，术前隐匿性结核没有筛查出来，术后免疫抑制启动后出现播散性结核，虽然全力抢救保住了命，但是移植物还是丢失了，这个教训我至今印象深刻。

2全流程评估的整体框架肾移植评估不是仅针对术前的单次检查，而是贯穿从术前等待、围术期到术后长期随访的全流程管理，整体框架可以分为四个层次：一是术前基础疾病与风险分层评估，二是围术期即时功能状态评估，三是术后近期并发症风险评估，四是远期并发症与移植物功能评估。今天我们重点围绕临床最容易出现遗漏的术前评估，再延伸到长期随访的评估要点。02ONE肾移植术前分层评估核心要点

肾移植术前分层评估核心要点术前评估需要按照系统分层展开，每一个系统都有需要重点关注的核心内容，我逐一给大家梳理：

1原发肾脏疾病评估原发肾病的特点直接影响术后复发风险和长期预后，这是评估的第一步。

1原发肾脏疾病评估1.1明确原发肾病病理类型不同病理类型的原发肾病术后复发率差异极大：IgA肾病术后10年复发率可达40%~60%，原发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）复发率约30%，狼疮性肾炎、糖尿病肾病复发也十分常见。我们必须尽可能拿到受者原发肾病的病理结果，如果透析前没有做过肾穿刺，术前条件允许的情况下也要补充穿刺，只有明确病理类型才能预判复发风险，制定术后随访计划。上个月我们中心收治的一名19岁FSGS尿毒症受者，术前我们就明确了病理类型，术后提前调整了免疫抑制方案，目前半年过去肾功能一直稳定，要是术前不清楚病理类型，很可能等到出现蛋白尿才发现复发，错过干预最佳时机。

1原发肾脏疾病评估1.2评估原发疾病活动度对于自身免疫性肾病，比如狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎肾损害，必须要求疾病完全缓解稳定至少半年以上才能安排移植，活动期的自身免疫病是肾移植的绝对禁忌。我刚工作的时候碰到过一例狼疮性肾炎受者，病情还没稳定就仓促手术，术后一周就出现狼疮爆发，不仅移植物失功，还出现了多器官功能衰竭，这个病例也一直提醒我，活动度评估绝对不能放宽标准。

1原发肾脏疾病评估1.3评估原肾相关并发症比如常染色体显性多囊肾，需要评估囊肿体积、有没有合并感染出血、有没有压迫腹腔胸腔脏器，要是囊肿体积过大影响移植肾植入，术前需要联合泌尿外科做囊肿去顶减压甚至原肾切除，再安排移植。

2心血管系统评估心血管并发症是肾移植受者术后远期死亡的首位原因，因此心血管评估是所有合并症评估的重中之重。

2心血管系统评估2.1基础疾病分层筛查所有受者常规完善心电图、心脏超声、动态血压监测，明确有没有基础冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压。对于年龄小于50岁、没有心血管危险因素的受者，基础筛查足够；对于年龄大于50岁、合并糖尿病、高血压、吸烟史、透析超过1年、有冠心病家族史的高危受者，必须进一步完善冠脉CTA，必要时做冠脉造影，不能仅靠心电图正常就排除冠心病。我前年管过一例48岁糖尿病尿毒症受者，常规心电图没有明显异常，按照高危人群筛查做了冠脉造影，发现前降支狭窄75%，术前放了支架调养三个月再做移植，现在两年过去肾功能一直稳定，要是当时偷懒省略了造影，术中术后出现急性心梗的概率超过50%，后果不堪设想。

2心血管系统评估2.2心功能评估我们一般要求左室射血分数（EF）≥55%才能安排择期移植，EF低于50%是相对禁忌，需要先明确心功能下降的原因，是容量负荷过重还是缺血性心肌病，经过干预心功能恢复后再评估手术指征。

3感染性疾病评估免疫抑制治疗会显著增加感染的重症化风险，术前感染筛查是降低围术期感染死亡的核心环节。

3感染性疾病评估3.1常规病原体筛查所有受者必须筛查乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、梅毒，常规做结核干扰素释放试验筛查结核，尿毒症患者结核感染率是普通人群的10~30倍，而且很多是隐匿性感染，胸片没有异常，仅靠问诊很容易漏诊，我们中心现在已经把结核筛查列为所有受者的常规项目，近几年没有再出现过术后播散性结核的病例。

3感染性疾病评估3.2活动性感染的处理任何部位的活动性感染都是手术禁忌，必须控制转阴后至少4周才能安排移植，比如尿毒症患者常见的反复尿路感染，必须等尿培养连续三次阴性、影像学排除肾周脓肿才能纳入移植等待名单。

3感染性疾病评估3.3感染风险匹配评估要结合供者的感染情况预判受者术后风险，比如供者CMV阳性、受者CMV阴性，术后CMV病的发生概率超过30%，术前就要明确记录，术后提前启动预防用药。

4泌尿系统与血管条件评估这是保证移植肾顺利植入和术后功能恢复的基础，很容易被忽略。

4泌尿系统与血管条件评估4.1原肾与尿路评估明确原肾有没有反复感染、结石、梗阻、膀胱输尿管返流，神经源性膀胱的受者需要术前评估膀胱容量和功能，要是膀胱容量过小，术前需要做膀胱扩大成形，不然术后移植肾会因为慢性梗阻积水失功。

4泌尿系统与血管条件评估4.2髂血管条件评估移植肾需要吻合受者的髂外血管，术前必须常规做髂血管超声，高危的老年受者还要做髂血管CTA，明确有没有动脉粥样硬化钙化、狭窄、血管畸形。我碰到过一例68岁受者，术前超声发现髂外动脉严重钙化，术前提前请血管外科做了髂动脉搭桥，手术顺利完成，要是术前没有评估，开腹后才发现血管无法吻合，只能关腹，让受者白白承受手术创伤。

5免疫相关评估免疫评估是预防排斥反应的核心，直接决定移植物的存活。

5免疫相关评估5.1配型与预存抗体检测常规做HLA配型、淋巴细胞毒交叉配型、群体反应性抗体（PRA）检测，对于有过移植史、输血史、妊娠史的受者，必须进一步检测供者特异性抗体（DSA），高滴度预存DSA是超急性排斥的主要原因，我们碰到过一例二次移植受者，术前查出高滴度预存DSA，经过脱敏治疗抗体滴度下降三倍后再手术，术后两年移植物功能一直正常，要是没做检测仓促手术，几乎肯定会发生超急性排斥，只能切除移植物。

5免疫相关评估5.2基础免疫状态评估术前常规检测淋巴细胞亚群计数，作为术后免疫抑制调整的基线参考。

6恶性肿瘤评估免疫抑制会显著增加肿瘤的生长速度，因此术前肿瘤筛查必不可少。

6恶性肿瘤评估6.1既往肿瘤病史的评估一般要求实体瘤根治术后无复发至少2年、血液系统肿瘤无复发至少5年才能安排移植，对于低度恶性的肿瘤比如皮肤基底细胞癌，完整切除后就可以评估，不需要等待过长时间。

6恶性肿瘤评估6.2新发肿瘤筛查年龄超过40岁的受者，常规做胸片、腹部CT、胃肠镜、男性前列腺PSA、女性乳腺钼靶和宫颈TCT筛查，我们前年就碰到一例受者术前筛查发现早期宫颈癌，及时手术后两年，现在已经符合移植条件进入等待名单，术前筛查不仅保证了移植安全，还能早期发现肿瘤，让受者得到及时治疗。

7心理与社会评估这是很多中心容易忽略的环节，但实际上对预后影响极大。我们需要评估受者的心理状态，有没有抑郁症、焦虑症，能不能配合长期服药和复查，还要评估受者的社会支持和经济能力，有没有固定的照顾者，能不能承担长期抗排斥药物的费用。我之前碰到过一例22岁的年轻受者，术前隐匿性焦虑没有发现，术后总怀疑自己发生排斥，自行停减免疫抑制剂，不到一年就发生慢性排斥，移植物失功，非常可惜，所以现在我们把心理评估列为术前常规项目，有问题提前干预，不满足条件的不安排移植。03ONE术前风险分层与个体化方案制定

术前风险分层与个体化方案制定完成所有系统评估后，我们需要根据评估结果对受者进行风险分层，制定对应的方案：

1低危受者年龄小于50岁，无严重合并症，PRA阴性，原发肾病稳定无高复发风险，这类受者采用常规免疫抑制方案即可，按照常规间隔随访。

2中危受者年龄50~65岁，合并1~2种可控的基础疾病，PRA低滴度阳性，原发肾病有中度复发风险，这类受者需要适当调整免疫抑制剂剂量，术后缩短随访间隔，加强DSA和肾功能监测。

3高危受者年龄大于65岁，合并3种及以上控制不佳的基础疾病，PRA高滴度阳性，有既往排斥史，这类受者需要术前进行预处理、脱敏治疗，确认符合手术指征后采用个体化免疫抑制方案，术后密切监测药物浓度、DSA和并发症，早期干预异常情况。04ONE肾移植术后长期随访评估要点

肾移植术后长期随访评估要点术前评估只是整个评估流程的起点，术后长期评估同样重要：术后1年内以肾功能监测、药物浓度调整、排斥和感染筛查为主，每1~3个月做一次全面评估；术后1年以上，重点筛查心血管并发症、新发肿瘤、慢性排斥反应、免疫抑制剂副作用，每年做一次全面系统评估，早期发现移植肾慢性失功的征兆，及时干预。总结今天我们