2025年医院医保管理岗试题及答案解析

2025年医院医保管理岗试题及答案解析第一部分单项选择题（共15题，每题1分，共15分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2024年配套实施细则，定点医疗机构医保基金使用管理的第一责任人是（）A.医保科主任B.分管医保工作的副院长C.医疗机构法定代表人或主要负责人D.临床科室主任2.医保基金监管飞行检查的追溯期限一般不超过（）年，涉嫌重大医保欺诈骗保违法违规行为的，不受前述期限限制。A.3B.5C.7D.103.DIP（按病种分值付费）分组的核心依据是（）A.患者年龄B.疾病诊断与手术操作编码C.患者住院天数D.患者医保类型4.按照2024年印发的《职工基本医疗保险门诊共济保障机制运行管理规范》，下列不属于职工医保个人账户允许使用范围的是（）A.参保人本人在定点零售药店购买医用耗材的自付费用B.参保人配偶在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用C.参保人岳父岳母参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人子女在定点零售药店购买乙类药品的自付费用5.全国统一异地就医直接结算执行的核心规则是（）A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、参保地管理6.DRG（按疾病诊断相关分组）付费体系中，低风险组病例死亡率主要用于（）A.测算医保付费标准B.评价医疗机构医疗服务质量C.判定是否存在高套分组行为D.核算结余留用金额7.根据2023年修订的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，对符合条件的举报人最高奖励金额不超过（）万元A.10B.20C.30D.508.医疗保障信息业务编码标准体系中，用于统一疾病诊断分类的编码是（）A.ICD-10医保版B.ICD-9-CM-3医保版C.医保药品编码D.医用耗材编码9.下列属于典型过度医疗行为、纳入医保稽核重点管控范畴的是（）A.对高度疑似肺部感染患者行胸部CT检查B.对急性心肌梗死患者急诊行冠脉造影检查C.对无基础疾病的普通上呼吸道感染患者常规行肿瘤标志物筛查D.对术后切口感染患者行血常规+C反应蛋白复查10.按照2024年国家医保局印发的《定点医疗机构医保费用结算管理办法》，医保经办机构向定点医疗机构拨付月度结算费用时，预留的质量保证金比例不得超过（）A.3%B.5%C.8%D.10%11.DRG付费中，临床医师未按实际病情填写主要诊断，故意选择高权重诊断编码获得更高医保付费的行为属于（）A.低编分组B.高套分组C.分解住院D.挂床住院12.下列不属于医保基金不予支付的医疗费用情形是（）A.应当由公共卫生负担的费用B.美容整形发生的费用C.急诊抢救期间使用的非医保目录内药品费用D.因交通事故受伤应由第三方负担的费用13.定点医疗机构应当至少（）开展一次医保基金使用内部自查，形成自查报告报送属地医保经办机构。A.每月B.每季度C.每半年D.每年14.DIP付费中，对于住院费用远超同病种平均费用的异常病例，医保经办机构通常采用的付费方式是（）A.按原DIP分组付费B.按项目付费C.特例单议D.按床日付费15.按照医保数据安全管理相关规定，定点医疗机构产生的医保结算数据的所有权属于（）A.定点医疗机构B.参保人员C.医疗保障行政部门D.医保经办机构第二部分多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列属于《医疗保障基金使用监督管理条例》中明确的欺诈骗取医保基金行为的有（）A.虚构、伪造医疗服务文书骗取医保基金B.串换药品、医用耗材、诊疗项目骗取医保基金C.诱导参保人员过度诊疗、过度检查D.将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算2.DRG付费模式下，定点医疗机构医保管理的核心管控重点包括（）A.规范诊断与手术操作编码B.控制不合理住院费用C.防范低风险病例死亡率异常升高D.减少住院天数降低运营成本3.按照2024年《异地就医直接结算备案管理服务规范》，异地就医备案的类型包括（）A.异地长期居住人员备案B.异地转诊人员备案C.临时外出就医人员备案D.异地工作人员备案4.职工医保门诊共济保障机制的待遇范围包括（）A.统筹基金支付参保人员门诊常见病、多发病的费用B.个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担费用C.个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用D.个人账户可以用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费5.医疗保障15项信息业务编码标准中，属于定点医疗机构必须贯标的核心编码有（）A.医保药品编码B.医用耗材编码C.诊疗项目编码D.医疗服务设施编码6.医保经办机构对定点医疗机构开展稽核的主要内容包括（）A.医保基金使用内部管理制度建立及落实情况B.医保结算数据的真实性、准确性C.医疗服务行为的规范性、合理性D.医保政策宣传及参保人员服务落实情况7.下列属于医疗救助对象范围的有（）A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.低保边缘家庭成员8.DIP付费模式下，医保经办机构认定为异常病例需重点核查的情形包括（）A.费用远超同病种平均费用的高费用病例B.费用远低于同病种平均费用的低费用病例C.同一患者同病种14天内再次住院的病例D.诊断与治疗明显不符的病例9.定点医疗机构针对医保基金使用的内部管控制度包括（）A.医保费用审核制度B.医保编码管理制度C.欺诈骗保责任追究制度D.医保政策培训制度10.按照DRG/DIP付费结余留用管理相关规定，医疗机构获得的结余留用资金可以用于（）A.提升医疗服务能力的设备采购B.临床医务人员绩效分配C.医院基础设施建设D.医保科工作人员奖励第三部分判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.定点医疗机构可以将医保结算信息系统的运营权限委托给第三方商业公司，并允许其提取、使用参保人员医保结算数据。（）2.参保人员在急诊抢救期间发生的非医保目录内的医疗费用，各地可结合医保基金承受能力，按规定纳入统筹基金支付范围。（）3.DRG付费下，定点医疗机构产生的年度超支费用全部由医疗机构自行承担，医保基金不予分担。（）4.定点医疗机构的医保结算清单可以由医保科工作人员直接填写，无需临床医师确认。（）5.职工医保个人账户资金属于参保人员个人所有，可以结转使用和继承。（）6.医保飞行检查人员开展检查时，只需出示工作证件即可进入医疗机构诊疗区域、数据机房等场所调取资料。（）7.定点医疗机构为参保人员提供医保目录外的药品、诊疗项目时，应当提前征得参保人员或其家属同意并签字确认。（）8.DIP付费的分值标准每年固定不变，不受当年医疗机构总费用、总病例数影响。（）9.参保人员持医保电子凭证和社会保障卡均可在定点医疗机构、定点零售药店进行医保结算。（）10.定点医疗机构可以将未取得医师执业证书的规培人员开具的处方纳入医保结算。（）第四部分简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述定点医疗机构医保管理岗的核心工作职责。2.简述定点医疗机构应对医保基金监管飞行检查的主要工作流程。3.简述DRG付费下医疗机构实现结余留用的核心路径。第五部分案例分析题（共2题，每题20分，共40分）1.案例背景：2025年3月，某属地医保局对辖区三级公立医院开展DRG付费专项稽核，发现该院骨科2024年第四季度有12例髋关节置换指征明确的患者，临床医师故意选择“骨关节病保守治疗”作为主要诊断，未行关节置换手术，仅给予理疗、药物等保守治疗后安排患者出院，30天内该12例患者均因疼痛症状未缓解再次入院行关节置换手术。经核算，该12例患者两次住院共获得医保付费较单次行关节置换手术高出28万元。问题：（1）该院的行为违反了哪些医保管理规定？（8分）（2）医保部门可对该院作出哪些处理？（6分）（3）作为医院医保管理岗，你应采取哪些整改和防范措施？（6分）2.案例背景：2025年1月，国家医保局飞行检查组对某二级综合医院开展检查，发现该院门诊收费系统存在串换项目的内置规则：参保人员在门诊药房购买丙类保健品、食品时，系统自动将商品编码串换为医保目录内的乙类中成药编码，使用个人账户结算，2024年全年涉及违规结算金额126万元。另查实，该院医保科主任明知该串换规则存在，仍未制止，且参与违规所得分红。问题：（1）该院及相关人员的行为违反了哪些法律法规和政策规定？（8分）（2）医保部门可对该院及相关责任人作出哪些处理？（6分）（3）针对该问题，你作为医保管理岗如何完善内部管控体系？（6分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构法定代表人或主要负责人是医保基金使用第一责任人，对本机构医保基金使用行为负总责。2.答案：B解析：依据2024年《医保基金监管飞行检查实施细则》，飞行检查追溯期限一般不超过5年，涉嫌重大违法违规的不受期限限制。3.答案：B解析：DIP分组核心逻辑是基于疾病诊断编码（ICD-10医保版）和手术操作编码（ICD-9-CM-3医保版）的组合，匹配对应病种分值。4.答案：C解析：个人账户允许支付范围仅限参保人本人、配偶、父母、子女的合规费用，岳父岳母不属于法定直系亲属范畴，其参保缴费不得使用参保人个人账户支付。5.答案：B解析：全国异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的三原则。6.答案：B解析：低风险组病例死亡率是DRG付费体系中衡量医疗质量的核心指标，用于评价医疗机构诊疗行为的规范性，与付费标准核算无直接关联。7.答案：B解析：2023年修订的举报奖励办法明确，最高奖励金额不超过20万元。8.答案：A解析：ICD-10医保版是全国统一的疾病诊断分类编码，ICD-9-CM-3医保版是手术操作编码。9.答案：C解析：无指征的肿瘤标志物筛查属于典型过度检查，其余选项均为符合诊疗规范的医疗行为。10.答案：B解析：2024年医保结算管理办法要求质量保证金预留比例不超过5%，减轻医疗机构资金压力。11.答案：B解析：故意选择高权重诊断编码提高付费标准的行为属于高套分组，是DRG付费下重点打击的违规行为。12.答案：C解析：依据2024年急诊费用保障政策，急诊抢救期间的合理费用可按规定纳入医保支付，其余选项均属于医保基金不予支付范畴。13.答案：B解析：定点医疗机构应当每季度开展一次内部自查，每年开展一次全面自查。14.答案：C解析：对于费用偏离同病种平均水平较大的异常病例，采用特例单议方式结合实际病情确定付费标准，避免医疗机构推诿重症患者。15.答案：C解析：医保结算数据属于公共数据，所有权归医疗保障行政部门所有，医疗机构仅可依规使用自身产生的结算数据。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：四个选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为。2.答案：ABC解析：DRG付费下管控重点是规范编码、控制不合理费用、保障医疗质量，不得单纯为了降低成本减少必要的住院天数影响诊疗效果。3.答案：ABC解析：异地就医备案类型分为异地长期居住、异地转诊、临时外出就医三类，异地工作属于异地长期居住备案范畴。4.答案：ABCD解析：四个选项均属于职工医保门诊共济保障机制明确的待遇范围。5.答案：ABCD解析：四个选项均属于定点医疗机构必须完成贯标的核心业务编码。6.答案：ABCD解析：四个选项均为医保稽核的法定内容。7.答案：ABCD解析：四个选项均为当前医疗救助的法定保障对象。8.答案：ABCD解析：四个选项均属于DIP付费下的异常病例，需重点核查是否存在违规行为。9.答案：ABCD解析：四个选项均为医保内部管控的核心制度。10.答案：ABD解析：结余留用资金优先用于提升医疗服务能力、医务人员绩效分配，不得用于医院基础设施建设等非医疗服务相关支出。三、判断题1.答案：×解析：医保结算数据属于敏感公共数据，不得委托第三方运营并提取数据，需严格落实数据安全管理要求。2.答案：√解析：2024年急诊保障政策明确，急诊抢救期间的合理非目录费用可结合基金承受能力纳入支付范围。3.答案：×解析：DRG付费实行“结余留用、超支分担”机制，超支费用由医保基金和医疗机构按约定比例分担，并非全部由医疗机构承担。4.答案：×解析：医保结算清单的诊断、手术操作等核心内容需由临床医师确认，医保科仅可进行编码规范性审核，不得擅自修改临床诊断。5.答案：√解析：个人账户资金归个人所有，可结转使用和继承。6.答案：×解析：飞行检查人员开展检查需出示行政执法证件和检查通知书，缺一不可。7.答案：√解析：提供目录外服务需提前征得参保人员或家属同意并签字，否则产生的费用由医疗机构承担。8.答案：×解析：DIP分值标准每年根据统筹地区总医疗费用、总病例数动态调整，并非固定不变。9.答案：√解析：医保电子凭证和社会保障卡均为合法的医保结算凭证。10.答案：×解析：未取得医师执业证书的人员开具的处方不属于合法医疗文书，不得纳入医保结算。四、简答题1.参考答案：①制度建设：落实国家及属地医保政策，制定本机构医保管理、费用管控、责任追究等相关制度；②费用审核：开展医保费用事前、事中、事后全流程审核，管控不合理费用，防范欺诈骗保行为；③编码管理：组织医保编码贯标，规范诊断、手术操作、药品、耗材等编码填报，保障结算数据真实准确；④政策宣传：对临床医务人员、参保人员开展医保政策培训和宣传，引导规范诊疗和合理就医；⑤对接协调：对接医保行政部门、经办机构，配合稽核检查，反馈政策执行中的问题；⑥数据分析：开展医保数据统计分析，为医院运营管理、付费政策适配提供支撑。（答出任意5点即可得满分）2.参考答案：①接报配合：收到飞行检查通知后，第一时间汇报医院负责人，协调医务、药学、信息、财务等相关部门到位，准备检查所需的制度文件、结算数据、病历等资料；②现场配合：安排专人全程陪同检查，如实回答检查人员提问，按要求提供相关资料，不得隐瞒、拒绝；③问题核实：对检查发现的问题第一时间核实情况，属于违规行为的主动承认，存在异议的提交真实有效的佐证材料说明情况；④整改落实：接到检查处理意见后，按要求制定整改方案，在规定时限内完成整改并报送医保部门；⑤内部追责：对检查发现的违规问题落实内部责任追究，避免同类问题再次发生。（答出任意5点即可得满分）3.参考答案：①规范编码填报：准确填写诊断和手术操作编码，避免高套、低编等违规行为，保障病例入组准确；②控制不合理费用：规范诊疗行为，减少过度检查、过度用药、高值耗材不合理使用等行为，降低病种成本；③优化临床路径：针对高发DRG组制定标准化临床路径，提高诊疗效率，缩短平均住院日，降低运营成本；④保障医疗质量：避免推诿重症患者、降低诊疗标准等行为，控制低风险组死亡率，避免因医疗质量问题被扣减付费；⑤积极参与协商：主动对接医保部门，参与DRG分组、付费标准、分担比例的协商，争取合理的付费政策。（答出任意5点即可得满分）五、案例分析题第1题参考答案（1）违反的规定：①违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，涉嫌分解住院、降低诊疗标准骗取医保基金；②违反DRG付费管理规定，故意低编诊断、拆分治疗，套取更高医保付费；③违反诊疗规范，对符合手术指征的患者故意采取保守治疗，损害参保人员健康权益；④违反医保内部管控规定，未对30天内同病种再次住院病例进行审核，导致违规行为发生。（每点2分，共8分）（2）医保部门处理措施：①责令退回违规骗取的28万元医保基金，并处骗取金额1倍以上2倍以下罚款；②约谈医院法定代表人、医保分管院长、骨科负责人，责令限期整改；③暂停骨科DRG付费资格3-6个月，整改期间按项目付费；④将相关违规行为纳入医院年度医保考核，扣减年度考核分数。（每点2分，答出任意3点得6分）（3）整改防范措施：①建立30天内同病种再次住院病例审