中国痛风诊疗指南(2025版)

中国痛风诊疗指南(2025版)1.前言与流行病学特征随着我国经济水平的提升及居民饮食结构的改变，高尿酸血症与痛风的患病率呈逐年上升趋势，且呈现明显的年轻化特征。痛风作为一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害外，痛风患者常伴发肥胖、2型糖尿病、高血压、脂代谢异常及心血管疾病等，严重威胁国民健康。本指南在既往版本基础上，结合近年来国内外在痛风诊疗领域循证医学证据的更新，特别是针对难治性痛风、合并症管理及新型降尿酸药物的应用进行了优化。旨在进一步规范我国临床医师对痛风的诊断、治疗与管理，提高患者生活质量，改善远期预后。2.病因与发病机制痛风的发病机制包括“高尿酸血症的形成”、“尿酸盐晶体的析出与沉积”以及“机体的免疫反应”三个关键环节。2.1高尿酸血症的形成原发性痛风多属遗传易感性，约10%-60%的患者有家族遗传史。关键的酶缺陷包括磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增加、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏等，导致尿酸生成过多。此外，肾脏尿酸排泄减少是高尿酸血症更为常见的原因，约占90%以上，涉及URAT1、GLUT9等转运蛋白的功能异常。继发性因素则包括肾脏疾病、血液系统疾病、药物（如噻嗪类利尿剂、阿司匹林、环孢素等）及某些肿瘤放化疗导致的核酸大量分解。2.2晶体沉积与炎症反应当血液中尿酸浓度超过饱和度（在生理pH值下约为420μmol/L）时，尿酸盐晶体便容易析出。温度较低、pH值较低、局部创伤、血流减慢等因素有利于晶体在关节及周围组织沉积。析出的MSU晶体可被巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞识别，激活NLRP3炎症小体，诱导白细胞介素-1β（IL-1β）等炎症因子的释放，引发急性炎症反应。3.临床表现与分类标准3.1临床分期与特征痛风在临床上可分为四个阶段：无症状高尿酸血症期：仅有血尿酸升高，无关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等症状。急性痛风性关节炎期：起病急骤，多在午夜或清晨突然发作，疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，以第一跖趾关节最为常见（约占50%以上），其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。受累关节出现红、肿、热、痛和功能受限。发作前多有诱因，如饮酒、高蛋白饮食、受寒、劳累、感染或局部损伤等。间歇期：指两次急性痛风性关节炎发作之间的静止期。此期患者无明显症状，仅表现为血尿酸水平波动。随着病情进展，间歇期逐渐缩短，发作频率增加，受累关节增多。慢性痛风性关节炎期与痛风石：尿酸盐晶体在关节内及周围组织沉积过多，形成痛风石（Tophi）。痛风石常见于耳廓、鹰嘴、第一跖趾、指间等处。痛风石可造成关节骨质破坏，导致持续性关节肿痛、畸形及功能障碍。3.2诊断标准目前国际上多采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准。该标准适用于至少有过一次关节肿胀、疼痛或压痛的疑似痛风患者。该标准通过“临床特征”（如受累关节部位、发作时间特点、炎症反应特征等）、“实验室检查”（如滑囊液MSU晶体阳性、血尿酸水平、特定影像学特征）进行积分，当累计积分≥8分时可诊断为痛风。对于典型病例，若具备以下特征之一者可临床诊断：1.关节液镜检发现特异性尿酸盐晶体。2.化学检查或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐晶体。3.典型的临床表现（如第一跖趾关节急性单关节炎、高尿酸血症、对秋水仙碱治疗反应迅速等）。4.辅助检查与评估4.1实验室检查血尿酸测定：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平，男性>420μmol/L(7mg/dL)，女性>360μmol/L(6mg/dL)即为高尿酸血症。需要注意的是，在急性发作期，血尿酸水平可能因应激反应而波动，甚至暂时正常。尿尿酸测定：鉴别尿酸生成过多或排泄减少。低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排出量>3.54mmol(600mg)提示尿酸生成过多；<3.54mmol提示排泄减少。炎症指标：急性期可见白细胞计数升高、红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）升高。肝肾功能：评估肝脏代谢能力及肾脏滤过功能，指导药物选择。4.2影像学检查关节超声：对痛风性关节炎的诊断具有较高的敏感度和特异度。典型征象包括“双轨征”（软骨表面强回声线）和“痛风石”（团块状强回声伴后方声影）。双能CT（DECT）：能够特异性识别尿酸盐晶体，显示尿酸盐沉积的部位和范围，对于不典型病例或临床诊断困难者具有重要价值。X线检查：在早期通常无异常。慢性期可见软组织肿胀、痛风石钙化影、关节面边缘骨质破坏、穿凿样或虫蚀样骨质缺损，严重者可见关节间隙变窄、脱位或强直。5.急性痛风性关节炎的治疗急性期治疗的目的是迅速控制关节炎症，缓解疼痛。治疗应遵循“越早越好”的原则，建议在发作24小时内启动治疗。5.1一般治疗卧床休息，抬高患肢，避免负重。急性期暂不进行降尿酸治疗，以免因血尿酸波动导致关节炎症状加重或迁延不愈。5.2药物治疗一线药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。药物类别推荐药物使用方法与剂量注意事项非甾体抗炎药(NSAIDs)选择性COX-2抑制剂(依托考昔、塞来昔布)或非选择性NSAIDs(吲哚美辛、双氯芬酸钠等)足量、短程。通常在症状缓解后减量，疗程5-7天。禁用于活动性消化道溃疡、严重心肾功能不全者。建议与护胃药同用。秋水仙碱秋水仙碱小剂量方案：首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后0.5mg，每日1-2次，直至症状缓解。大剂量方案副作用大，现已不推荐。主要副作用为胃肠道反应（腹泻、呕吐）。严重肝肾不全者禁用。糖皮质激素泼尼松、甲泼尼龙用于NSAIDs和秋水仙碱无效、耐受性差或重度肾功能不全者。泼尼松0.5mg/kg/d，晨起顿服，用药5-10天，逐渐减量停药。也可关节腔内注射（适用于单关节受累者）。注意监测血糖、血压，避免长期使用。注：若患者正在服用降尿酸药物，急性期无需停药，但需加用抗炎镇痛药物。注：若患者正在服用降尿酸药物，急性期无需停药，但需加用抗炎镇痛药物。6.降尿酸治疗（ULT）降尿酸治疗的目的是将血尿酸控制在目标水平，促进痛风石溶解，防止关节破坏，并减少复发。6.1启动ULT的时机与指征符合下列任何一项之一即应启动降尿酸治疗：1.痛风性关节炎急性发作频率≥2次/年。2.已出现痛风石。3.伴发尿酸性肾结石。4.存在慢性肾脏病（CKD≥2期）。5.伴有高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心衰等合并症中至少一项。对于仅有高尿酸血症而无任何症状及合并症者，一般建议生活方式干预，暂不立即启动药物治疗。对于仅有高尿酸血症而无任何症状及合并症者，一般建议生活方式干预，暂不立即启动药物治疗。6.2血尿酸控制目标一般患者：血尿酸应控制在<360μmol/L(6mg/dL)。严重痛风患者：如有痛风石、慢性痛风性关节炎或频繁发作，血尿酸应控制在<300μmol/L(5mg/dL)，以加速痛风石溶解。注意事项：不建议长期将血尿酸控制在<180μmol/L(3mg/dL)，以免可能影响神经系统功能。6.3降尿酸药物的选择药物选择需根据患者的高尿酸血症分型（生成过多型或排泄减少型）、肾功能状况及合并症综合决定。药物类别代表药物作用机制适用人群禁忌/慎用情况抑制尿酸生成药别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸。尿酸生成过多或排泄减少型者均可使用。价格低廉，首选药物（非肾损患者）。HLA-B*5801阳性者禁用（中国汉族人中携带率较高，易致致死性药疹）。重度肾功能不全需调整剂量。非布司他非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，抑制作用强。适用于别嘌醇疗效不佳或不耐受者，轻中度肾功能不全无需调整剂量。心血管疾病高风险者需密切关注（虽有争议，但需评估）。严重肝功能损害禁用。促进尿酸排泄药苯溴马隆抑制肾小管URAT1转运蛋白，增加尿酸排泄。肾功能正常或轻度受损（eGFR≥30ml/min/1.73m²）且尿酸排泄减少型患者。尿酸性肾结石或重度肾功能不全（eGFR<30）禁用。服用期间需大量饮水，碱化尿液。新型复方制剂别嘌醇/苯溴马隆复方片协同作用，抑制生成并促进排泄。单药治疗未达标的患者。成分禁忌同上。尿酸酶普瑞凯希降解尿酸为尿囊素。难治性痛风，传统治疗无效者。过敏反应风险高，价格昂贵，国内应用较少。6.4别嘌醇用药安全特别说明鉴于别嘌醇在中国人群中发生严重皮肤不良反应（SCAR）的风险，强烈推荐在使用别嘌醇前进行HLA-B5801基因检测。若检测结果为阳性，绝对禁止使用别嘌醇，应换用非布司他或其他药物。若为阴性，可从小剂量（如100mg/d）开始，逐渐递增，并密切监测皮肤反应。鉴于别嘌醇在中国人群中发生严重皮肤不良反应（SCAR）的风险，强烈推荐在使用别嘌醇前进行HLA-B5801基因检测。若检测结果为阳性，绝对禁止使用别嘌醇，应换用非布司他或其他药物。若为阴性，可从小剂量（如100mg/d）开始，逐渐递增，并密切监测皮肤反应。6.5碱化尿液在服用促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）或尿酸性肾结石患者中，推荐应用碳酸氢钠或枸橼酸制剂（如枸橼酸氢钾钠）碱化尿液，维持尿pH值在6.2-6.9之间，有利于尿酸溶解排泄，防止结石形成。但需避免过度碱化（pH>7.0），以免导致钙盐沉积。7.难治性痛风的处理难治性痛风通常指经足量、规范的一线药物治疗（包括最大剂量的非布司他或苯溴马隆联合用药）仍无法将血尿酸降至目标值（<360μmol/L），或痛风持续活动、痛风石无法消退的患者。7.1治疗策略优化降尿酸方案：检查用药依从性，尝试联合用药（如抑制生成药+促排泄药），但需密切监测肝肾功能及不良反应。新型生物制剂：针对难治性急性发作，可考虑使用IL-1受体拮抗剂（如阿那白滞素、卡那单抗）或IL-1单抗（如利纳西普），可快速控制炎症。聚乙二醇重组尿酸酶（Pegloticase）：对于其他治疗无效的难治性痛风，该药可显著降低血尿酸水平，溶解痛风石，但需注意输注反应和产生抗体的风险。痛风石的处理：巨大痛风石压迫神经、肌腱或导致皮肤破溃、感染时，可考虑手术切除。术前需将血尿酸控制在较低水平（<300μmol/L）并维持一段时间，以促进术后伤口愈合。8.中医中药治疗中医学将痛风归属于“痹证”、“白虎历节风”等范畴。多因湿热痰瘀痹阻经络，复因外感风寒湿邪，气血运行不畅所致。急性期多为湿热蕴结，慢性期多为痰瘀阻络，久病可致肝肾亏虚。8.1辨证论治湿热蕴结证：症见关节红肿热痛，痛不可触，口渴烦闷。治以清热利湿，通络止痛。方选四妙散加味（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等）。寒湿痹阻证：症见关节剧痛，肿胀不红，遇寒加重，得热痛减。治以温经散寒，祛湿通络。方选桂枝芍药知母汤加减。痰瘀阻络证：症见关节肿痛反复发作，僵硬变形，皮下结节。治以化痰祛瘀，通络止痛。方选桃红饮合二陈汤加减。肝肾亏虚证：症见关节隐痛，腰膝酸软，神疲乏力。治以补益肝肾，通络止痛。方选独活寄生汤加减。8.2中成药与外治法根据辨证结果，可选用痛风定胶囊、四妙丸、当归拈痛丸等中成药。此外，可配合中药外敷（如金黄散）、针灸、刺络放血等疗法，有助于缓解局部症状。9.痛风合并症的管理痛风患者常伴有多种代谢综合征组分，需进行综合管理。9.1肾脏疾病痛风是慢性肾脏病（CKD）的独立危险因素。对于合并CKD的痛风患者，药物选择需谨慎：非布司他：轻中度CKD无需调整剂量，重度CKD需减量慎用。别嘌醇：需根据eGFR调整剂量，并密切监测。苯溴马隆：eGFR<30ml/min/1.73m²禁用。秋水仙碱：eGFR<30ml/min/1.73m²禁用；10-50ml/min/1.73m²需减量。9.2心血管疾病高尿酸血症与高血压、冠心病、心力衰竭密切相关。高血压：优先选择兼具降压或促进尿酸排泄作用的药物，如氯沙坦（ARB类，促进尿酸排泄）或氨氯地平（CCB类）。避免使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和β受体阻滞剂（如普萘洛尔），以免升高血尿酸。高脂血症：选用阿托伐他汀、非诺贝特等调脂药，这些药物在降脂的同时具有一定的辅助降尿酸作用。高血糖：多数降糖药对尿酸影响中性，但二甲双胍可能通过改善胰岛素抵抗间接降低血尿酸。10.慢性病管理与随访痛风是一种需要长期管理的慢性疾病，单纯依靠急性期治疗无法解决根本问题。10.1患者教育饮食控制：低嘌呤饮食。限制高嘌呤食物（动物内脏、贝壳类海鲜、浓肉汤等）摄入。鼓励食用低脂牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜（除部分高嘌呤蔬菜外，大多数蔬菜可食用）。限制饮酒：尤其是啤酒和白酒，酒精可促进尿酸合成并抑制排泄。戒饮含糖饮料：果糖是诱发高尿酸血症的重要因素，应避免饮用可乐、橙汁等含果糖丰富的饮料。多饮水：每日饮水量应在2000ml以上，促进尿酸排泄。减重与运动：肥胖患者应减重，将BMI控制在理想范围。规律运动，但应避免剧烈运动或突然受凉，以免诱发痛风。10.2随访监测血尿酸监测：启动降尿酸治疗后，建议每2-4周监测一次血尿酸，直至达标。达标后可每3-6个月监测一次。安全性监测：用药期间需定期监测血常规、肝肾功能、肌酸激酶等指标，及时发现药物不良反应。合并症监测：定期监测血压、血糖、血脂及心血管风险指标。10.3预后经过规范治疗，绝大多数痛风患者可达到临床缓解，血尿酸达标并长期维持，痛风石可