心血管疾病一级预防中国指南（2026 版）

心血管疾病一级预防中国指南（2026版）随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的深刻变革，心血管疾病（CVD）已成为威胁国民健康的首要公共卫生问题。为了进一步降低心血管疾病的发病率和死亡率，提高全民健康水平，基于最新的流行病学数据、循证医学证据以及临床实践经验，特制定《心血管疾病一级预防中国指南（2026版）》。本指南旨在为医疗卫生专业人员提供一套科学、规范、可操作的心血管疾病一级预防策略，强调从源头控制危险因素，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。一、总体策略与风险评估更新心血管疾病的一级预防核心在于识别高危人群并进行早期干预。2026版指南在风险评估体系上进行了重要更新，不再单纯依赖传统的危险因素评分，而是推荐采用“多维度整合风险评估模型”。1.风险评估模型的革新传统的风险评估工具往往基于几十年前的白人人群数据，对中国人群的预测准确性存在偏差。新版指南首推“China-PAR2026”风险评估方程，该方程整合了我国最新的队列研究数据，增加了对睡眠呼吸暂停、心理压力、环境暴露及家族遗传史等新型危险因素的考量。此外，指南强调引入“风险增强因子”的概念，对于传统风险评分处于中危的人群，若伴有冠状动脉钙化评分（CAC）>0、踝臂指数（ABI）<0.9或利钠肽水平升高，应直接将其风险等级上调为高危。2.多基因风险评分（PRS）的临床应用随着基因检测技术的普及和成本降低，指南首次建议在特定人群中应用多基因风险评分（PRS）。对于具有早发心血管病家族史（男性<55岁，女性<65岁）或传统风险因素难以界定风险等级的个体，检测PRS可提供额外的预测价值。高PRS个体即便LDL-C水平正常，也被建议进行更严格的生活方式干预，甚至考虑早期启动药物预防。3.终生风险与剩余风险管理除了评估10年风险外，指南强调评估“终生风险”的重要性，特别是对于30-50岁的年轻中危人群。通过量化终生风险，可以更直观地向患者展示当前不良生活习惯对未来健康的累积危害，从而提高患者对干预措施的依从性。同时，提出了“剩余风险管理”的概念，即在控制了血压、血脂、血糖后，仍需关注炎症、血栓形成倾向等残余风险因素。表：心血管疾病综合风险分层标准（2026版）风险分层10年风险预测值建议干预策略随访频率低危<5%强化生活方式指导，无需药物治疗每2-3年一次中危5%-9%强化生活方式指导，考虑风险增强因子检测每年一次高危≥10%强化生活方式指导+药物治疗（如他汀）每3-6个月一次极高危临床诊断CVD或严重危险因素（如糖尿病+靶器官损害）强化生活方式指导+联合药物治疗每1-3个月一次二、生活方式干预的深度强化生活方式干预是心血管疾病一级预防的基石，其效果不亚于药物治疗。新版指南对生活方式的推荐更加具体、量化，并融入了最新的行为心理学理论。1.膳食营养模式的调整指南不再单纯强调营养素的限制，而是推荐健康的膳食模式。首推“中国心脏健康膳食”（CHH-Diet），该模式在传统中国饮食的基础上进行了优化。钠盐管理：严格控制钠盐摄入，推荐每日食盐摄入量<5g。指南特别强调了“隐性钠”的来源，如酱油、腌制食品、加工肉类等，建议使用低钠高钾盐替代普通食盐（但在肾功能不全者中慎用）。脂肪摄入：限制饱和脂肪酸（如红肉、黄油）和反式脂肪酸的摄入。显著增加不饱和脂肪酸的比例，特别是来源于深海鱼类的Omega-3脂肪酸，推荐每周至少食用2次鱼类。蛋白质来源：鼓励增加植物性蛋白（如豆类、坚果）的摄入比例，用植物蛋白替代部分动物蛋白。膳食纤维与全谷物：每日膳食纤维摄入量建议达到25-30g，增加全谷物、杂粮在主食中的比例，减少精制米面的摄入。表：不同膳食模式对心血管危险因素的影响对比膳食模式核心特征适用人群预期获益（收缩压/血脂）中国心脏健康膳食(CHH-Diet)减钠、增钾、增钙、优化脂肪结构广泛中国人群SBP下降5-10mmHgDASH膳食富含水果、蔬菜、低脂乳制品，低脂高血压人群SBP下降7-12mmHg地中海膳食橄榄油、坚果、全谷物、适量红酒高血脂、代谢综合征人群LDL-C下降10-15%间歇性禁食限时进食（如16:8）肥胖、胰岛素抵抗人群减重、改善胰岛素敏感性2.运动处方的精准化指南提出“运动是良医”的理念，建议根据个体的年龄、体能和基础疾病情况制定个性化的运动处方。有氧运动：推荐每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑行），或每周75分钟的高强度有氧运动。对于久坐人群，强调“打破久坐”，建议每小时起身活动至少3-5分钟。抗阻训练：首次将抗阻训练提升到与有氧运动同等重要的地位。建议每周至少进行2-3次中等强度的抗阻训练，涉及大肌群，每次8-12个动作，每个动作重复8-15次。抗阻训练有助于增加肌肉量，提高基础代谢率，改善血糖控制。运动安全：对于长期缺乏运动的高危人群，建议在启动高强度运动前进行运动心肺试验（CPET），评估运动风险，避免运动诱发的心血管事件。3.控烟与呼吸健康吸烟是心血管疾病独立的、可控的危险因素。电子烟的管控：指南明确指出，电子烟并非安全的戒烟替代品，其含有的尼古丁和超细颗粒物同样会损伤血管内皮，增加心血管风险。严禁向非吸烟者和青少年推荐电子烟。戒烟干预：推荐使用“5A”法（询问、建议、评估、帮助、安排随访）进行戒烟干预。对于尼古丁依赖严重者，推荐联合使用戒烟药物（如伐尼克兰、尼古丁替代疗法）和行为干预。4.睡眠与心理健康的双重关注新版指南新增了关于睡眠和心理健康的独立章节。睡眠管理：保持规律的作息，建议成年人每晚保持7-8小时的高质量睡眠。关注睡眠呼吸暂停（OSA），OSA是难治性高血压和夜间心绞痛的重要原因。对于打鼾严重、伴有日间嗜睡的患者，建议进行多导睡眠监测（PSG），确诊后给予持续气道正压通气（CPAP）治疗。心理减压：慢性心理压力、抑郁和焦虑与心血管事件风险增加显著相关。建议将心理筛查纳入常规体检，对于存在心理障碍的患者，推荐认知行为疗法（CBT）或正念减压疗法，必要时联合精神科会诊。三、血脂管理目标的再定义血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生的核心机制。2026版指南在血脂管理方面提出了“越低越好”且“早降早获益”的理念。1.LDL-C目标的极致化指南不再满足于LDL-C“达标”，而是强调根据风险分层设定不同的降脂目标。超高危人群：LDL-C目标值<1.4mmol/L，且较基线水平降低幅度≥50%。高危人群：LDL-C目标值<1.8mmol/L，且较基线水平降低幅度≥50%。中低危人群：LDL-C目标值<2.6mmol/L。2.降脂药物的升级与联合应用他汀类药物仍是降脂治疗的基石。但对于他汀类药物不耐受（如出现肝酶升高、肌痛）或单药治疗无法达标的患者，指南推荐了更积极的联合治疗方案。胆固醇吸收抑制剂：依折麦布与他汀联合应用，可进一步降低LDL-C水平15%-20%，且安全性良好。PCSK9抑制剂：对于极高危患者，尤其是家族性高胆固醇血症（FH）患者，建议尽早联合使用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗），可使LDL-C水平降低50%-60%。小干扰RNA（siRNA）药物：指南肯定了Inclisiran在长期血脂管理中的作用，其通过半年两次的皮下注射，能显著提高患者的依从性，适合长期用药管理困难的人群。3.甘油三酯（TG）与残余风险当TG水平≥2.3mmol/L时，心血管风险显著增加。在通过他汀类药物控制LDL-C后，若TG仍≥5.6mmol/L，需立即启动贝特类药物或高纯度Omega-3脂肪酸治疗以预防急性胰腺炎。对于TG在2.3-5.6mmol/L之间的高危患者，可考虑联合二十碳五烯酸乙酯（IPE）以降低残余风险。四、血压管理的精细化全程控制高血压是导致脑卒中、冠心病的主要危险因素。新版指南强调高血压的“全程管理”，从早期识别到靶器官保护。1.诊断标准的界定与家庭血压监测指南维持了高血压诊断标准≥140/90mmHg，但在风险分层中，将130-139/80-89mmHg定义为“正常高值血压”，强调此类人群应立即启动生活方式干预。家庭血压监测（HBPM）的地位得到进一步提升，推荐使用经过认证的上臂式电子血压计，诊断标准为≥135/85mmHg。HBPM有助于识别白大衣高血压和隐蔽性高血压。2.降压目标的个体化一般高血压患者：目标血压<130/80mmHg。≥65岁老年人：目标血压<140/90mmHg，若耐受可降至<130/80mmHg，但需注意舒张压不宜低于60mmHg。合并糖尿病或慢性肾病（CKD）患者：目标血压<130/80mmHg，若尿蛋白>300mg/24h，建议目标血压<120/80mmHg。3.治疗策略的优化初始联合治疗：对于2级以上高血压（SBP≥160mmHg）或高于目标值20/10mmHg的患者，推荐直接启动小剂量单片复方制剂（SPC）治疗，而非单药逐渐加量。SPC能提高依从性，更快达标。器械治疗的定位：对于药物难治性高血压，在排除继发性高血压后，可考虑去肾神经术（RDN），但需在经验丰富的中心严格筛选患者进行。五、血糖管理与代谢综合征的早期干预糖尿病是冠心病的等危症。一级预防的重点在于阻断糖尿病前期向糖尿病的转化。1.糖尿病前期的强化干预对于糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）的人群，生活方式干预是首选。若生活方式干预3-6个月后血糖仍不达标，且BMI≥25或伴有其他心血管危险因素，建议启动阿卡波糖或二甲双胍治疗。研究表明，阿卡波糖能显著降低IGT人群进展为糖尿病的风险，并改善心血管预后。2.降糖药物的心血管获益选择对于已经确诊的2型糖尿病（T2DM）患者，在选择降糖药物时，除考虑降糖效果外，必须关注药物的心血管安全性及获益。GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽、司美格鲁肽，不仅能有效降糖、减重，还被证实具有显著的心血管保护作用，可降低主要心血管不良事件（MACE）风险。SGLT-2抑制剂：如达格列净、恩格列净，具有心力衰竭住院风险降低和肾脏保护作用，推荐用于合并T2DM的ASCVD高危或极高危人群。六、抗栓治疗在一级预防中的审慎应用阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位近年来争议颇大。2026版指南对此进行了审慎的重新定位。1.阿司匹林适应症的严格限制基于最新研究证据，阿司匹林在一级预防中的出血风险往往抵消了其获益。因此，指南不推荐常规在40-70岁的中低危人群中使用阿司匹林进行一级预防。推荐人群：仅建议在10年ASCVD风险≥10%且出血风险极低（无消化性溃疡史、无血小板减少症、未使用非甾体抗炎药）的高危人群，经充分评估风险获益比后，考虑使用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）。年龄限制：不推荐>70岁或<40岁的人群常规使用阿司匹林进行一级预防。七、特殊人群的一级预防策略1.老年人群对于≥75岁的超高龄老人，一级预防应注重“以人为本”。在制定降压、降脂目标时，需综合考虑预期寿命、生活质量、认知功能及多重用药风险。避免过度治疗，优先选择副作用小、交互作用少的药物。2.女性人群女性在绝经前受雌激素保护，心血管风险较低，但绝经后风险迅速上升。指南强调关注妊娠期高血压疾病、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）对女性心血管健康的长期影响。对于存在早发冠心病家族史的女性，应加强脂质代谢筛查。3.肥胖与代谢综合征肥胖（尤其是腹型肥胖）是心血管疾病的温床。指南建议将体重管理（BMI<24kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm）作为一级预防的核心目标。除了饮食运动，对于BMI≥32.5且伴有代谢综合征的患者，可考虑代谢手术作为预防心血管事件的辅助手段。八、数字医疗与信息化手段的融合为提高一级预防的落地执行率，指南鼓励利用数字医疗技术。可穿戴设备：利用智能手环、手表监测心率、心律失常（如房颤）、睡眠质量及运动量，数据实时同步至医疗平台。智能管理平台：建立心血管风险云管理平台，通过APP对患者进行个性化的生活方式推送、服药提醒及复诊预约，利用大数据分析预测个体风险变化趋势。九、实施路径与医患共同决策指南的最终落地依赖于医患双方的共同努力。推荐采用“医患共同决策（SDM）”模式，医生应充分告知患者其风险水平、干预措施的获益与副作用、治疗费用等，与患者共同制定最符合其意愿和实际情况的预防方案。表：心血管疾病一级预防核心措施总结危险因素控制目标首选干预措施备选/联合措施吸烟完全戒烟并避免二手烟心理咨询+行为干预尼古丁替代疗法、伐尼克兰血压<130/80mmHg(一般人群)生活方式干预+ACEI/ARB/CCB联合利尿剂/β受体阻滞剂，SPC血脂(LDL-C)<1.8mmol/L(高危)<1.4mmol/L(极高危)中等强度他汀依折麦布、PCSK9抑制剂血糖HbA1c<7.0%(非孕成人)生活方式+二甲双胍SGLT-2