发热待查诊治专家共识（2026 版）

发热待查诊治专家共识（2026版）随着医学技术的飞速进步与临床数据的不断积累，发热待查作为临床实践中极具挑战性的难题，其诊疗理念与方法手段在过去数年间经历了显著的迭代更新。为了进一步规范发热待查的临床诊治流程，提高确诊率，改善患者预后，特制定本专家共识。本共识基于循证医学证据，结合2025年之前的最新研究成果与临床实践经验，旨在为各级医疗机构临床医师提供具有前瞻性、可操作性及系统性的指导建议。发热待查并非独立的疾病，而是一组涉及多学科、多病种的症候群。其病因复杂，涵盖感染性疾病、肿瘤性疾病、自身免疫性疾病、内分泌代谢疾病等多种类别。在临床实践中，由于抗生素的广泛使用、免疫抑制人群的增加以及新发传染病的出现，使得部分病例的临床表现不典型，诊断难度显著增加。因此，建立科学、严谨、系统的诊疗思维至关重要。一、定义与分类更新在临床流行病学与临床研究中，对发热待查的定义需精确化，以便于数据的统计与学术交流，同时兼顾临床实际操作的便捷性。本共识在沿用经典标准的基础上，结合现代医疗环境特点，对定义进行了更为细致的划分。发热待查（FUO）指体温升高超过一定阈值，且持续时间较长，经过常规病史询问、体格检查以及常规实验室检查后，仍未能明确病因的一组临床综合征。鉴于临床场景的多样性，本共识建议将发热待查分为以下四种类型：（一）经典型发热待查经典型发热待查是目前临床最常见的类型，也是本共识讨论的重点。其诊断标准需同时满足以下三个条件：1.发热时间持续超过3周（21天）；2.体温多次超过38.3℃（101℉）；3.经过至少1周的住院检查或门诊深入检查，仍未明确诊断。此处强调“深入检查”，是指不仅完成了血常规、尿常规、血沉、C反应蛋白等基础筛查，还应包括胸部影像学检查、血培养、基本的自身免疫抗体筛查等。若患者入院后仅进行了基础检查便出院观察，不应计入此列。（二）院内获得性发热待查指住院期间发生的发热，入院时不存在且不处于潜伏期。其特点是：1.住院时间超过72小时发生的发热；2.经常规检查持续3天以上仍未明确病因。此类患者通常存在复杂的基础疾病、侵袭性操作或多重耐药菌感染风险，诊断难度较大，需重点考虑医源性感染、药物热或基础疾病急性加重。（三）中性粒细胞减少性发热待查指肿瘤化疗或造血干细胞移植后出现中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L）的患者出现发热，其标准为：1.体温超过38.3℃；2.或体温持续超过38.0℃超过2小时。此类患者免疫功能严重受损，感染进展迅速，且炎症反应体征常不典型，病情凶险，需作为急症处理。（四）HIV相关发热待查针对HIV感染患者的发热待查，标准为：1.门诊患者体温超过38.3℃持续3周以上；2.或住院患者发热超过3天以上仍未确诊。此类患者病因除常见机会性感染外，还需高度警惕HIV相关恶性肿瘤（如淋巴瘤）及免疫重建炎症综合征（IRIS）。二、病因构成与流行病学特征发热待查的病因构成随年代、地区、医疗水平及患者人群的不同而有所变化。根据近五年的大型临床回顾性研究数据，我国发热待查的病因构成比例如下：病因分类占比（约）常见具体疾病感染性疾病45%-55%结核病（尤其是肺外结核）、布氏杆菌病、感染性心内膜炎、病毒感染（EBV、CMV）、脓肿、尿路感染非感染性炎症性疾病20%-30%成人斯蒂尔病（AOSD）、系统性红斑狼疮（SLE）、血管炎（大动脉炎、肉芽肿性多血管炎）、痛风性关节炎肿瘤性疾病10%-20%淋巴瘤、白血病、实体瘤（肾癌、肝癌）、骨髓增生异常综合征其他疾病5%-10%药物热、甲状腺功能亢进、坏死性淋巴结炎、血栓栓塞症、功能性低热原因未明5%-10%即便经过全面检查或尸检，仍有部分病例无法确诊，部分病例可自愈值得注意的是，在感染性疾病中，结核病尤其是肺外结核（如淋巴结结核、脊柱结核、结核性脑膜炎）在发热待查中占据首位，且临床表现隐匿，极易误诊漏诊。此外，随着人口老龄化，肿瘤性疾病的比例呈上升趋势。非感染性炎症性疾病中，成人斯蒂斯病和IgG4相关性疾病近年来报道逐渐增多。三、诊断思维与临床路径发热待查的诊断过程如同“破案”，需要临床医师具备缜密的逻辑思维和全面的医学知识。切忌盲目使用抗生素或糖皮质激素进行“试验性治疗”，这不仅会掩盖病情，还会造成后续诊断的极大困难。推荐采用“反复评估-假设验证-有创检查”的螺旋式上升策略。（一）第一阶段：详细病史采集与体格检查这是诊断的基石，约50%以上的线索来源于此。在初诊和后续的随访中，必须反复询问病史和查体，因为随着病情的演变，新的体征和症状会逐渐显现。1.病史采集要点热型描述：虽然抗生素和退热药的使用使典型热型（如稽留热、弛张热）变得少见，但详细的体温记录（包括每日早晚体温、服药后体温变化）仍具有重要参考价值。需区分发热是持续性还是间歇性，是否有畏寒、寒战。伴随症状：需系统询问各系统症状。如：伴皮疹（考虑红斑狼疮、斯蒂尔病、药疹）；伴关节痛（考虑风湿免疫病、感染性心内膜炎）；伴盗汗（考虑结核、淋巴瘤）；伴头痛（考虑中枢感染）；伴腹痛（考虑腹膜炎、脏器脓肿）。流行病学史：这对感染性疾病的诊断至关重要。详细询问：居住地变迁（是否有地方性流行病区如牧区、疫区）；动物接触史（猫抓病、布鲁菌病、鹦鹉热）；近期旅游史（登革热、疟疾、疟疾）；特殊饮食史（生食海鲜、未熟肉类）。用药史：详细记录近3-6个月内的用药史，包括抗生素、抗癫痫药、利尿剂、中草药等，警惕药物热。既往史与家族史：有无免疫缺陷基础疾病；有无类似家族病史（如家族性地中海热）。2.体格检查要点一般状态：生命体征（尤其是血压、心率、呼吸频率），神志状态，营养状况。皮肤黏膜：重点检查有无皮疹（形态、分布）、出血点（Osler结节、Janeway损害——提示感染性心内膜炎）、蜘蛛痣、黄疸、杵状指。淋巴结检查：全身浅表淋巴结触诊，注意大小、质地、活动度、压痛。锁骨上淋巴结肿大常提示恶性肿瘤；颈部淋巴结肿大需考虑结核、淋巴瘤、病毒感染。头颈部：眼底检查（Roth斑、棉絮斑）；口腔黏膜（溃疡、Koplik斑）；甲状腺触诊。心肺听诊：重点听诊心脏杂音（尤其是新出现的杂音或原有杂音性质改变，提示感染性心内膜炎）；肺部啰音。腹部检查：肝脾触诊（肝脾肿大常见于感染、血液病、肝病）；腹部包块；压痛与反跳痛。神经系统：脑膜刺激征、病理反射。（二）第二阶段：常规实验室与无创辅助检查在病史查体基础上，进行初筛检查。本共识强调“套餐化”检查与“针对性”检查相结合。1.常规实验室检查血液学检查：血常规（白细胞计数、分类、血红蛋白、血小板）——三系减少可见于血液系统肿瘤、脾亢、严重感染；嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病、过敏或药物热。炎症标志物：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血清铁蛋白。铁蛋白显著升高（>正常值5倍）是成人斯蒂斯病的重要线索，也可见于淋巴瘤和噬血细胞综合征。生化检查：肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）。LDH显著升高常提示肿瘤或淋巴增殖性疾病。感染相关筛查：降钙素原（PCT）有助于鉴别细菌感染与非细菌感染；血培养（需氧+厌氧，至少三套，且应在抗生素使用前留取）；结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）；真菌G试验、GM试验；病毒学检查（EBV-DNA、CMV-DNA、肝炎病毒标志物）。免疫学检查：抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体、抗磷脂抗体、免疫球蛋白及补体水平。2.影像学检查胸部CT：应作为发热待查的常规检查，优于普通X线片。可发现隐蔽的肺结核、肺部肿瘤、纵隔淋巴结肿大等。腹部超声/CT：观察肝脾形态、腹膜后淋巴结、有无脏器脓肿（肝脓肿、肾周脓肿）。心脏超声：对怀疑感染性心内膜炎的患者，经胸超声（TTE）是首选，必要时行经食管超声（TEE）。（三）第三阶段：侵入性检查与专项技术若前两阶段仍未明确诊断，需根据线索进行有创检查或更高级的影像学检查。1.活检检查淋巴结活检：对肿大的浅表淋巴结，应首选切除活检而非细针穿刺，因后者无法提供完整的淋巴结结构，易误诊淋巴瘤。建议选取颈锁骨上区或腋下淋巴结。骨髓穿刺与活检：适用于血常规异常或怀疑血液系统肿瘤、播散性结核、骨髓坏死等患者。骨髓培养阳性率较高。肝活检：若肝功能持续异常且影像学未发现占位，可行肝活检以排查肉芽肿性肝病、淋巴瘤浸润等。其他组织活检：如皮肤肌肉活检（怀疑血管炎）、肺活检等。2.高级影像学检查18F-FDGPET/CT：本共识强烈推荐将PET/CT作为不明原因发热的重要诊断工具。其优势在于能够一次性全身扫描，发现代谢异常的病灶（如早期淋巴瘤、隐匿性感染、血管炎活动期）。研究表明，PET/CT对FUO的病因诊断贡献率可达40%-50%。磁共振成像（MRI）：对脊柱病变（脊柱结核、骨髓炎）、脑部病变、软组织病变的检出率优于CT。3.病原学分子诊断技术宏基因组二代测序（mNGS）：对于疑难感染，尤其是常规培养阴性的病例，mNGS可快速鉴定细菌、真菌、病毒、寄生虫等病原体。但需注意其存在背景菌干扰和检出非致病菌的风险，结果需结合临床综合判读。四、常见误诊原因与防范策略在发热待查的诊疗过程中，误诊率较高，主要原因及防范策略如下：1.过度依赖抗生素，忽视病原学检查：原因：临床医师在发热初期经验性使用广谱抗生素，导致血培养阳性率下降，掩盖感染性心内膜炎等疾病的临床表现。防范：严格掌握抗生素使用指征。在留取完所有培养标本（血、尿、痰、体液）后，方可使用抗生素。对于高度怀疑感染的患者，抗生素使用后72小时无效应重新评估诊断。2.忽视药物热：原因：药物热临床表现无特异性，可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多，但也可仅表现为发热。常被误认为原发病未控制而加量用药，形成恶性循环。防范：对用药过程中出现的发热，且一般情况与发热程度不匹配（即体温高但患者精神状态尚可），应怀疑药物热。停药观察是确诊的金标准。3.肺外结核的漏诊：原因：肺外结核缺乏典型呼吸道症状，且PPD试验或T-SPOT.TB可能因免疫抑制而呈假阴性。防范：提高对肺外结核（如结核性脑膜炎、肠结核、淋巴结结核、骨结核）的警惕性。对于T-SPOT.TB阳性的长期发热患者，若无其他明确病灶，可考虑诊断性抗结核治疗。4.恶性肿瘤的早期识别困难：原因：淋巴瘤、实体瘤早期可能仅表现为B组症状（发热、盗汗、体重减轻），缺乏局部定位体征。防范：动态观察血象变化，及时进行PET/CT筛查，必要时反复进行多部位活检。五、治疗原则发热待查的治疗应遵循“病因治疗为主，对症治疗为辅”的原则。在病因未明之前，切忌滥用药物。（一）对症治疗退热治疗：体温过高（>39℃）或伴有明显不适时，可给予物理降温或药物退热（如对乙酰氨基酚、NSAIDs）。避免使用糖皮质激素作为常规退热药，因其可能诱发感染扩散或干扰病情判断。一般支持：维持水电解质平衡，补充维生素，加强营养支持，卧床休息。（二）病因治疗一旦明确病因，应立即采取针对性治疗：感染性疾病：根据病原体选择敏感抗生素，并给予足量足疗程治疗。肿瘤性疾病：转诊肿瘤科，进行化疗、放疗或手术治疗。非感染性炎症性疾病：使用非甾体抗炎药、糖皮质激素或免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、环磷酰胺等）。（三）诊断性治疗在经过全面检查仍无法确诊，且病情危重或高度怀疑某种特定疾病时，可谨慎进行诊断性治疗。但必须遵循以下原则：1.治疗目标明确：仅针对可能性最大的疾病。2.疗效特异性强：所选药物应对目标疾病有特效，且起效快。3.安全性高：副作用小，不掩盖病情。4.密切观察：设定明确的观察时限（通常为诊断性治疗1-2周）。若有效，支持诊断；若无效，立即停药，重新评估。常见的诊断性治疗包括：诊断性抗结核治疗：适用于高度怀疑结核但无法获得病原学依据的患者。通常使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联方案，观察2-4周。若体温下降，临床好转，支持结核诊断。小剂量激素试验：仅在高度怀疑成人斯蒂斯病或风湿性疾病，且排除感染后进行。通常使用泼尼松20-30mg/d，观察3-5天。若体温迅速恢复正常，支持炎症性疾病诊断。六、特殊人群的发热待查（一）老年人发热待查老年人FUO的病因中，感染（尤其是肺炎、尿路感染、结核）和恶性肿瘤占比更高。由于老年人反应迟钝，临床表现常不典型，可能仅有精神萎靡、食欲不振而无明显发热。查体需更加细致，注意隐匿性感染灶。实验室检查中，需注意老年人基础疾病对指标的影响。（二）免疫功能低下者发热待查包括HIV感染者、长期使用激素或免疫抑制剂者、肿瘤化疗患者。此类患者FUO的病因复杂，机会性感染（如曲霉菌、奴卡菌、肺孢子菌）常见。诊断思路应更宽泛，侵袭性检查的指征可适当放宽。治疗上，在病原学未明确前，常需根据流行病学资料早期经验性使用广谱强效抗生素（如碳青霉烯类）覆盖耐药菌及机会性病原体。七、多学科诊疗模式（MDT）的建立与应用鉴于发热待查病因的跨学科特性，单一科室往往难以确诊。本共识建议在二级及以上医院建立“发热待查多学科诊疗团队（MDT）”。MDT团队应包含感染科、风湿免疫科、血液科、影像科、病理