中国高血压基层管理指南（2025版）

中国高血压基层管理指南（2025版）一、前言与流行病学现状随着我国人口老龄化进程加速以及生活方式的深刻变迁，高血压已成为威胁国民健康的首要慢性疾病。作为心脑血管疾病最主要的危险因素，其导致的脑卒中、冠心病、心力衰竭及肾脏疾病等并发症，不仅给患者家庭带来沉重的经济与精神负担，也对社会医疗保障体系构成巨大挑战。基层医疗卫生机构作为高血压管理的“主战场”和“第一道防线”，承担着绝大多数高血压患者的筛查、诊断、治疗及长期随访任务。当前，我国高血压患病率呈持续上升趋势，且呈现出“三高”（高患病率、高增长趋势、高危害性）与“三低”（低知晓率、低治疗率、低控制率）的特征。为了进一步提升基层医生的高血压规范化诊疗水平，缩小城乡、地区之间的管理差距，实现高血压全周期、同质化的健康管理，本指南在既往版本的基础上，结合最新的国内外临床研究证据及我国基层实际情况进行了更新与修订。本指南的核心宗旨在于简明扼要、实用性强，重点解决基层医生在日常工作中遇到的实际问题，强调可操作性与规范化，旨在通过科学的管理手段，最大限度地降低高血压患者的心脑血管总体风险。二、血压测量与诊断标准化准确的血压测量是高血压诊断、风险评估及疗效判定的基石。基层医生必须掌握规范化的测量技术，摒弃不规范的测量习惯，以减少“白大衣高血压”或“隐匿性高血压”的误诊与漏诊。1.测量方法与规范诊室血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法。测量前，患者需在安静环境中休息至少5分钟，保持情绪稳定。测量时，受测者取坐位，最好靠背，双脚平放于地面，裸露上臂，将气囊束带缚于上臂，气囊中部对准肱动脉，束带下缘距肘窝2-3厘米。无论患者体型如何，均应选择尺寸合适的袖带，气囊宽度应占上臂周长的40%，长度至少覆盖上臂周长的80%。对于肥胖者或上臂围过大者，应使用大号袖带，以免造成假性低读数。测量时，听诊器探头置于肱动脉搏动处，避免将听诊器塞入袖带下。柯氏音第1时相（第1音）和第5时相（消失音）分别确定为收缩压和舒张压。若柯氏音不消失，则以变音（第4时相）定为舒张压。每次测量至少应获取2次读数，间隔1-2分钟，若2次读数差异>5mmHg，需再次测量，取后2次读数的平均值记录。首诊时应测量双上臂血压，以发现潜在的上肢动脉狭窄，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。2.诊室外血压的应用为了更客观地评估血压水平，基层应积极推广家庭血压监测（HBPM）和动态血压监测（ABPM）。家庭血压监测具有提高患者依从性、识别白大衣高血压、评估降压疗效等优势。建议患者使用经过验证的上臂式电子血压计，避免使用手腕式或手指式血压计。测量频率为每日早晚各测量一次，每次测量2-3遍，取平均值。连续测量7天，去掉第一天血压值，计算后6天平均值作为参考值。动态血压监测则能有效鉴别白大衣高血压和隐匿性高血压，评估夜间血压特征（如杓型、非杓型、反杓型），对心血管风险预测具有更高价值。3.高血压诊断标准与分级在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压水平，将高血压分为以下级别：分类收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。三、心血管风险分层与评估高血压患者的治疗决策不仅依据血压水平，更取决于总体心血管风险水平。基层医生应具备对患者进行系统风险评估的能力，识别靶器官损害及并存临床疾病，从而制定个体化的治疗方案。1.影响预后的因素心血管风险因素包括：高龄（男性>55岁，女性>65岁）、吸烟、血脂异常（TC≥5.7mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）、肥胖（BMI≥28kg/m²）或腹型肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm）、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸血症。2.靶器官损害提示靶器官损害的临床表现包括：左心室肥厚（心电图或超声心动图证实）、颈动脉超声证实内中膜增厚或斑块、踝臂脉搏波传导速度（PWV）>12m/s或踝臂指数（ABI）<0.9、估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m²）或微量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比≥30mg/g）。3.伴发临床疾病包括：脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、TIA）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、心力衰竭）、肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）、外周动脉疾病、视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。4.风险分层表格根据血压水平以及上述危险因素、靶器官损害和伴发临床疾病，将患者分为低危、中危、高危和很高危四层。其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个中危中危很高危≥3个或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危四、治疗策略与目标高血压的治疗应采取综合干预策略，包括生活方式干预和药物治疗。治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生和死亡的总体危险。1.治疗目标一般高血压患者，降压目标为<140/90mmHg；在可耐受的情况下，部分较高危患者（如合并冠心病、慢性肾病等）可进一步降至<130/80mmHg，但需注意个体化，避免因过度降压导致灌注不足或不良反应。65岁及以上老年人的收缩压应控制在<150mmHg，如能耐受可降至<140mmHg。80岁及以上高龄老人的收缩压目标应<150mmHg。2.生活方式干预生活方式干预是高血压治疗的基础，应贯穿于治疗全过程。所有高血压患者均应立即启动生活方式干预。减盐限钠：减少烹调用盐及含钠高的调味品（如酱油、味精），避免或减少食用加工食品（如腊肉、火腿、方便面）。每日食盐摄入量不超过5克。增加钾摄入：通过新鲜蔬菜水果增加钾摄入，有助于对抗钠的升压作用。合理膳食：推荐DASH饮食模式，增加富含钾、钙、镁的食物，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入。控制体重：将BMI控制在<24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。减重是降低血压最有效的措施之一。戒烟限酒：完全戒烟，避免二手烟暴露。每日酒精摄入量男性不超过25克，女性不超过15克。规律运动：建议每周进行4-7天，每次30-60分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），辅以抗阻训练。心理平衡：减轻精神压力，保持心态平和，必要时进行心理咨询或干预。3.药物治疗原则起始剂量：一般从小剂量开始，根据需要逐步增加剂量。长效制剂：优先使用长效降压药物（如长效钙通道阻滞剂CCB、长效血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素II受体拮抗剂ARB），以有效控制24小时血压，更平稳预防心脑血管事件，提高依从性。联合治疗：单药治疗未达标时，应采用两种或多种药物联合治疗。对血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg的高危患者，可直接启动联合治疗。个体化：根据患者具体情况（如年龄、合并症、并发症）选择适合的药物。药物经济学：在保证疗效的前提下，考虑药物价格，提高长期治疗的依从性。五、常用降压药物的种类与选择基层常用的五大类降压药物均可作为初始治疗的选择，包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂。1.钙通道阻滞剂（CCB）主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，扩张血管降低血压。尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛患者。常见不良反应包括踝部水肿、头痛、面部潮红、心悸等。二氢吡啶类CCB无绝对禁忌症，相对安全性高。2.ACEI/ARB通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），扩张血管，改善心室重构。适用于伴有糖尿病、慢性肾病（非晚期）、蛋白尿、心力衰竭或心肌梗死后心功能不全的患者。ACEI常见不良反应为干咳，不能耐受者可换用ARB。两者均可能引起高血钾，双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女禁用。3.利尿剂通过排钠利尿，降低血容量而降压。适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、心力衰竭患者。噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）是基层最常用的。痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，严重肾功能不全者禁用保钾利尿剂。使用过程中需监测血钾、血糖及尿酸。4.β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，减慢心率、降低心肌收缩力。适用于心率快的中青年患者、合并冠心病、慢性心力衰竭或快律失常（如房颤）的患者。哮喘、二度及以上房室传导阻滞禁用。长期使用者不宜突然停药，以免引起反跳现象。5.单片复方制剂（SPC）这是目前高血压治疗的重要趋势。将两种或多种降压机制不同的药物置于同一片中，具有增效、减毒、服用方便、依从性高等优点。基层应大力推广使用国产或进口的单片复方制剂，如ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂等。药物类别适应证禁忌证强制指征CCB老年高血压、ISH、心绞痛无老年高血压、ISH、心绞痛ACEI/ARB糖尿病、蛋白尿、心衰、心梗后双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾糖尿病、肾病、心衰、心梗后利尿剂老年高血压、ISH、心衰痛风心衰、老年高血压β受体阻滞剂冠心病、心衰、心率快哮喘、房室传导阻滞冠心病、心衰、心动过速六、特殊人群高血压的管理1.老年高血压特点为收缩压升高，脉压增大，血压波动大，易发生体位性低血压。治疗应循序渐进，从小剂量开始，逐步平稳降压。优先选择长效CCB、ARB或利尿剂。在降压过程中，应密切监测立位血压，避免因血压过低导致跌倒和缺血性事件。2.高血压合并糖尿病属于很高危组。降压目标通常<130/80mmHg，若耐受可进一步降低。首选ACEI或ARB，因其能改善糖代谢、减少尿蛋白。若血压不达标，可联合CCB或小剂量噻嗪类利尿剂。使用ACEI/ARB时需监测肾功能和血钾。3.高血压合并慢性肾脏病（CKD）严格控制血压是延缓肾病进展的关键。目标值通常<130/80mmHg，若蛋白尿>1g/天，目标可更低。首选ACEI或ARB，可联合CCB。需注意eGFR<30ml/min时噻嗪类利尿剂效果较差，可用袢利尿剂。同时应严格控制蛋白摄入。4.高血压合并冠心病稳定性心绞痛患者首选β受体阻滞剂或长效CCB；急性冠脉综合征或心梗后患者首选β受体阻滞剂和ACEI/ARB。降压目标通常<130/80mmHg。避免血压过快过低，以免影响冠脉灌注。5.妊娠高血压对于妊娠期高血压疾病，治疗目的是预防子痫、重度高血压及其并发症。常用药物包括拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平（控释片或缓释片）。禁用ACEI和ARB，因其致畸。硫酸镁是预防和治疗子痫的首选药物，但需在有经验的医生指导下使用。七、随访与管理流程高血压是一种终身性疾病，需要长期、连续的管理。基层医疗机构应建立规范的健康档案，实施分级随访管理。1.随访频率根据患者风险分层确定随访频率。低危、中危患者：每1-3个月随访一次。高危、很高危患者：每月至少随访一次，若病情不稳定应随时就诊。2.随访内容每次随访应测量血压、心率，询问症状及生活方式改变情况，评估药物不良反应及依从性。对于调整治疗方案的患者，应在2周内随访。每年应至少进行一次全面评估，包括血脂、血糖、肾功能、心电图、超声心动图及眼底检查等，以评估靶器官损害情况。3.转诊机制基层医生应明确双向转诊指征，确保患者得到及时有效的救治。上转指征：1.血压显著升高（≥180/110mmHg）且经初步处理无效，或伴有急性靶器官损害（如高血压脑病、急性左心衰、不稳定型心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层）。2.怀疑继发性高血压（如低血钾、阵发性高血压、腹部血管杂音等）。3.妊娠期高血压，尤其是重度子痫前期。4.难治性高血压（使用3种以上足量降压药包括利尿剂仍不达标）。5.严重药物不良反应或无法耐受。6.需要调整复杂治疗方案或基层无法处理的其他并发症。下转指征：1.急性期病情稳定，进入恢复期。2.诊断明确，治疗方案确定，适合在基层实施长期管理。3.高血压危象、急性并发症经抢救病情稳定后。八、社区健康教育与信息化管理1.健康教育健康教育是提高患者知晓率和依从性的关键。基层医生应利用诊室、讲座、宣传册、微信群等多种形式，向患者及家属普及高血压防治知识。教育内容应包括：高血压的危害、坚持服药的重要性、生活方式干预的具体方法、正确测量血压的方法、识别并发症的早期信号等。特别要强调“高血压是可控的，但需终身管理”的理念，消除患者的认识误区（如“无症状不服药”、“血压正常即停药”）。2.信息化与“互联网+医疗”积极利用信息化手段提升管理效率。推动电子健康档案的动态更新，利用智能血压计、移动APP等实现家庭血压数据的自动上传与远程监控。建立区域性的高血压管理平台，实现上