多发伤急诊一体化救治流程共识 (2026 版)

多发伤急诊一体化救治流程共识(2026版)1.前言与共识背景随着现代社会工业化、城市化及交通网络的快速发展，高能量损伤导致的严重多发伤发生率持续居高不下。多发伤以其伤情复杂、生理紊乱严重、死亡率高、并发症多等特点，始终是急诊医学及创伤外科面临的严峻挑战。传统的分科会诊救治模式常因救治流程碎片化、决策延迟、多学科协作松散等问题，错失创伤救治的“黄金时间”。为了进一步规范多发伤的临床救治行为，优化急诊救治流程，提升严重创伤患者的生存率及预后生活质量，本共识在既往创伤救治指南及最新循证医学证据的基础上，结合2026年前后即将普及的智慧急救、快速检测及损伤控制复苏等新技术应用，制定了多发伤急诊一体化救治流程的核心内容。本共识旨在强调“时间依赖性”与“流程一体化”，推动建立以急诊外科为主导，多学科协作（MDT）深度融合的现代化创伤救治体系。2.组织架构与团队运行机制多发伤的高效救治依赖于高度组织化的团队协作。急诊一体化救治模式要求打破传统学科壁垒，建立实体化或常态化的创伤中心组织架构。2.1创伤救治团队的组成与配置一体化救治团队应实行全天候（24/7）待命制度。核心团队必须包括急诊外科医师（担任创伤团队组长）、麻醉科医师、骨科医师、神经外科医师、影像诊断医师、检验科医师及高年资护理人员。对于涉及胸腹部脏器损伤的病例，胸外科及普通外科医师应作为核心成员常驻或二线紧急呼叫。团队组长必须具备独立评估严重伤情、果断决策及协调各专科的能力，通常由经过高级创伤生命支持（ATLS）培训的急诊外科高年资主治医师及以上人员担任。2.2角色职责与定位为确保复苏过程中的无缝衔接，团队应在患者到达前明确角色分工，采用明确的岗位责任制，避免现场混乱。角色名称核心职责资质要求团队组长统筹指挥，主导ABCDE评估，确定手术优先级，决定转运与去向急诊外科高年资医师，具备ATLS证书气道管理组负责气道开放、插管、呼吸机支持及氧合监测麻醉科或急诊科医师循环/通路组建立大口径静脉通道（骨髓腔内通路），执行液体复苏，输血，血压监测急诊科护士或医师暴露/检查组完成患者全身衣物去除，查体，放置导尿管/胃管，体温保护急诊科护士或低年资医师记录/联络组实时记录救治时间节点，给药情况，联系血库、手术室及家属专门记录护士超声/影像组床旁快速评估（eFAST），协助解读影像学资料影像科医师或具备超声资质的急诊医师3.院前急救与院内衔接流程3.1院前预警机制院前急救系统（EMS）应与创伤中心建立信息共享机制。对于符合以下预警标准之一的创伤患者，院前人员应立即启动“严重创伤预警”，通过传输设备将患者生命体征、受伤机制、现场处理措施等信息实时发送至急诊科，使院内团队提前启动响应。预警标准包括：收缩压（SBP）<90mmHg；格拉斯哥昏迷评分（GCS）<9分；严重呼吸窘迫；现场存在明显的躯干大出血或肢体离断；高危受伤机制（如高空坠落>3米、高速车祸、爆炸伤等）。3.2院内接诊准备急诊科接到预警后，团队组长应立即激活“创伤团队响应”。准备内容包括：开通抢救室绿色通道；预热输血加温仪；准备呼吸机及困难气道车；通知血库备血（O型红细胞及AB型血浆）；通知影像科预留CT机位；通知手术室预留急诊手术间。患者到达时，所有成员应在5分钟内集结完毕并就位。4.急诊初始评估与复苏（黄金1小时）患者到达后，立即进入标准化的“初级评估”与“复苏”阶段。此阶段的核心目标是识别并立即处理危及生命的损伤（CABCDE原则）。4.1C-控制出血与循环在传统ABC顺序中，对于严重创伤，2026版共识更加强调“C”的优先性，即优先控制致命性大出血。1.显性出血控制：对四肢活动性出血立即使用止血带，并记录上带时间。对于躯干非压迫性出血，应尽早考虑使用抗休克裤（如适用）或手术止血。2.隐匿性出血识别：通过床旁超声（eFAST）快速识别胸腹腔积血。3.循环复苏：立即建立至少两条大口径（16G或14G）外周静脉通道。如静脉穿刺困难，应在2分钟内尝试骨髓腔内（IO）输液。限制性液体复苏策略是关键，对于未控制出血的创伤患者，初始液体输注应以维持脑灌注（SBP80-90mmHg或可触及桡动脉搏动）为目标，避免过度补液导致血液稀释、凝血功能障碍及体温下降。4.2A-气道管理与呼吸1.气道评估：清除口腔异物，保护颈椎。对于GCS<8分、面部严重损伤、呼吸衰竭或误吸风险高的患者，应立即进行气管插管。2.呼吸支持：处理张力性气胸（立即穿刺减压或胸腔闭式引流）、连枷胸、血胸等。确保SpO2维持在94%以上。4.3D-神经功能障碍与E-暴露与环境控制快速评估GCS评分及瞳孔反应。同时，需完全去除患者衣物以进行全面查体，但必须注意体温保护。低体温是创伤死亡三角之一，应使用加温输液仪、强制充气保温毯等手段，将核心体温维持在35℃以上。5.损伤控制复苏策略严重多发伤患者常伴有创伤性凝血病（TIC）。2026版共识强调在急诊室阶段即启动积极的损伤控制复苏，而非等待实验室检查结果。5.1大量输血协议（MTP）的启动一旦患者存在活动性出血且休克表现，或红细胞输注量超过4U，应立即启动MTP。推荐采用1:1:1的血浆、血小板、红细胞输注比例。对于无法等待血型交叉配型的患者，应立即输注O型Rh阴性红细胞及AB型血浆。5.2凝血功能的调节与监测1.氨甲环酸（TXA）的应用：对于受伤后3小时内的出血风险高的创伤患者，建议尽早（<3h）静脉输注TXA，负荷剂量1g输注10分钟，随后1g维持输注8小时。2.目标导向复苏：利用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）指导成分输血，纠正纤维蛋白原缺乏及血小板功能障碍。3.钙剂补充：大量输血过程中应常规监测并补充离子钙，维持心肌收缩功能。复苏目标参数目标值范围备注收缩压(SBP)80-90mmHg(未控制出血)100-110mmHg(TBI合并出血)颅脑损伤需维持较高血压以保证脑灌注乳酸清除率>10%/h或2小时内乳酸值下降>50%反映组织灌注改善情况碱缺失(BD)<-2mmol/L评估休克严重程度及复苏效果凝血指标(TEG)MA值正常，R时间正常避免纤溶及低凝状态体温>35℃防止凝血酶活性降低6.辅助检查与损伤评估在生命体征相对平稳或复苏的同时进行，遵循“病史-查体-影像学”三位一体原则。6.1影像学检查策略1.eFAST(扩展创伤重点超声评估)：作为首选筛查工具，应在入院后数分钟内完成，用于快速排除气胸、血胸、心包填塞及腹腔积血。2.全身CT扫描(Pan-scan)：对于血流动力学不稳定经复苏后改善、或神志不清、高能量机制损伤的严重多发伤患者，强烈推荐进行全身CT平扫加增强扫描。2026版共识提倡使用低剂量迭代重建技术以减少辐射损伤。3.X线检查：包括颈椎正侧位、胸片、骨盆正位片。虽然CT已普及，但床旁骨盆片对于快速判断骨盆骨折形态及指导外固定架应用仍具价值。6.2次级评估在完成初级评估和危及生命的处理后，进行从头到脚的详细查体（SecondarySurvey）。包括检查背部（需轴线翻身）、测量导尿管引流量、直肠指检（评估尿道出血、直肠穿孔、括约肌张力）等。在此阶段，应详细记录所有损伤的AIS-ISS评分，确定损伤严重程度。7.损伤控制外科与确定性手术多发伤救治的核心决策在于“损伤控制”与“一期确定性手术”的选择。7.1损伤控制手术(DCS)的指征当患者出现以下生理指标恶化时，必须果断放弃复杂的一期修复，转而采用DCS：体温<35℃；pH<7.2；凝血功能障碍（PT>19s，APTT>60s）；复苏过程中仍存在血流动力学不稳定；手术时间预计超过90分钟且患者难以耐受。7.2DCS的实施步骤1.控制出血：使用填塞、结扎、血管介入栓塞或临时性分流（如血管损伤）。2.控制污染：快速关闭破裂的空腔脏器切口，不做复杂吻合或修补，仅做单层连续缝合或造瘘。3.临时关腹：使用负压封闭引流技术（VSD）或巴德补片进行临时关腹，避免腹腔高压综合征（ACS），为后续复苏及再次手术留出空间。7.3确定性手术时机患者进入ICU后，继续进行复温、纠正凝血病及液体复苏。待生理指标恢复正常（体温恢复、乳酸清除、凝血功能改善）后的24-48小时内，计划实施确定性手术（如骨折内固定、肠管吻合、血管重建等）。切忌在生理耗竭状态下强行延长手术时间。8.多学科协作与特殊损伤处理8.1颅脑损伤合并多发伤对于合并重型颅脑损伤（GCS<8分）的多发伤患者，复苏目标需调整。为维持脑灌注压（CPP>60mmHg），允许将SBP维持在100-110mmHg以上。在处理颅内血肿的同时，必须警惕胸腹腔隐蔽出血导致的继发性脑缺血。需权衡颅脑手术与胸腹部手术的先后顺序，通常遵循“先处理致命性大出血，后处理脑疝”的原则，但若脑疝已形成，应优先开颅减压或同时进行手术。8.2骨盆骨折合并大出血骨盆骨折是严重出血的常见原因。除液体复苏和输血外，早期应用骨盆外固定架（如C型钳）可显著减少骨折端容积，起到机械性止血作用。对于外固定后仍血流动力学不稳者，应立即行血管造影栓塞术（AE）或术前髂内动脉结扎/腹膜外填塞。8.3复杂骨折与脊柱损伤对于长骨骨折，应在生命体征稳定后尽早（<24小时）进行外固定或内固定，以降低脂肪栓塞综合征（FES）及ARDS的风险。脊柱脊髓损伤患者在搬运及检查过程中必须严格遵守脊柱制动原则，待全身情况稳定后由脊柱外科评估手术时机。9.重症监护与后续管理9.1ICU综合治疗所有实施过DCS或ISS评分>25分的患者术后必须转入ICU。1.呼吸支持：采用肺保护性通气策略，预防ARDS。2.血流动力学监测：放置PiCCO或Swan-Ganz导管，指导精细化液体管理，避免组织水肿。3.镇痛镇静：实施适度镇痛镇静策略，降低代谢消耗，但需每日唤醒评估神经功能。4.营养支持：在复苏完成后（24-48小时内），尽早启动肠内营养（EN），保护肠道屏障功能。9.2创伤后并发症防治重点防治多器官功能障碍综合征（MODS）、深静脉血栓（DVT/PE）、应激性溃疡及严重感染。对于开放性骨折，应遵循最新抗生素使用指南，并在术后密切监测骨筋膜室综合征。10.质量控制与持续改进建立完善的创伤数据库及质量改进体系是提升救治水平的关键。10.1关键绩效指标医院创伤中心应定期监测以下核心指标，并与国际及国内标杆水平进行比对：严重创伤患者从入院到输血的时间（<15分钟）；从入院到急诊室开颅或开胸手术的时间（<60分钟）；从入院到进入ICU的时间；严重创伤的死亡率及并发症发生率；非计划重返手术室率；误诊及漏诊率。10.2死亡病例讨论与漏诊分析对于所有死亡病例及发生严重并发症的病例，必须进行多学科联合讨论（M&M会议）。分析流程中的时间节点延误、决策失误及技术缺陷，制定整改措施，形成PDCA循环。利用信息化手段，对创伤救治全流程进行实时监控与溯源，确保“一体化救