下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南 (2026 版)

下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南(2026版)一、前言与流行病学背景下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是周围动脉疾病（PAD）的常见表现形式，主要由于动脉粥样硬化斑块导致的下肢动脉管腔狭窄或闭塞，从而引起肢体缺血症状。随着全球人口老龄化进程加速以及糖尿病、高血压等代谢性疾病患病率的显著上升，ASO的发病率呈逐年攀升趋势，已成为严重影响患者生活质量并导致高致残率、高死亡率的主要疾病之一。本指南基于最新的临床研究证据及专家共识，旨在为2026年及以后的临床实践提供规范化、个体化的诊疗策略。相较于既往版本，本指南更加强调“全程化管理”、“多学科协作（MDT）”以及“以患者为中心的终点指标”（如保肢率、生活质量改善，而非单纯的血管通畅率）。在流行病学层面，数据显示在70岁以上人群中，PAD的患病率可高达15%-20%，其中约20%-30%的患者会发展为重症下肢缺血（CLI），面临极高的截肢风险。二、病理生理机制与危险因素ASO的本质是动脉内膜下的脂质沉积、平滑肌细胞增生及纤维基质沉积形成粥样硬化斑块。随着斑块体积增大，管腔逐渐狭窄，导致血流动力学改变。当狭窄程度超过管径的50%时，静息状态下血流尚可维持，但运动时会出现供血不足；当管腔完全闭塞或侧支循环无法满足组织代谢需求时，便出现静息痛甚至组织坏死。斑块的不稳定性（如破裂、出血）可诱发急性血栓形成，导致病情急剧恶化。此外，ASO患者常合并全身其他部位的动脉粥样硬化病变，如冠心病和脑血管病，因此必须将下肢局部病变视为全身系统性血管疾病的一部分进行管理。主要的危险因素包括：1.吸烟：独立且极强的危险因素，戒烟可显著改善预后。2.糖尿病：加速动脉硬化进程，增加微循环障碍和感染风险，是CLI的主要诱因。3.高血压：促进动脉内膜损伤。4.脂代谢异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是核心致病因素。5.高同型半胱氨酸血症与慢性肾功能不全：亦是重要的促发因素。三、临床表现与分期诊断ASO的临床症状差异巨大，从无症状到肢体坏疽不等。早期通常表现为间歇性跛行，即行走一定距离后出现患肢肌肉酸痛、痉挛或乏力，休息后缓解，再次行走相同距离症状复发。随着病情进展，出现静息痛，即肢体在静息状态下也出现持续性疼痛，尤以夜间为重，患者常被迫抱足而坐。晚期则出现肢体远端缺血性溃疡或坏疽。为了标准化评估病情严重程度，临床常用Fontaine分期和Rutherford分期。以下是两种分期系统的详细对比：分期标准分级/分期临床表现描述Fontaine分期I期无明显症状，或仅有轻微感觉异常，但血流动力学检测已异常。IIa期轻度间歇性跛行，通常行走距离>200米。IIb期中重度间歇性跛行，行走距离<200米。III期静息痛，夜间更为剧烈。IV期组织坏死、溃疡或坏疽。Rutherford分期0级无症状。1级轻度间歇性跛行。2级中度间歇性跛行。3级重度间歇性跛行。4级静息痛。5级轻微组织缺失（局限性溃疡或坏疽）。6级严重组织缺失（超过足部的溃疡或坏疽）。对于重症下肢缺血（CLI）患者，即Rutherford4-6级或FontaineIII-IV期，需紧急进行血运重建评估以挽救肢体。四、体格检查与辅助检查（一）体格检查重点包括视诊（皮肤颜色、温度、有无营养障碍改变、毛发脱落、趾甲增厚）、触诊（皮温降低、动脉搏动减弱或消失）以及听诊（狭窄部位可闻及收缩期吹风样杂音）。常规触诊股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉。（二）无创检查1.踝肱指数（ABI）：是筛查PAD最简便、无创的方法。ABI≤0.90通常诊断为PAD；0.91-0.99为临界值；1.00-1.40为正常；>1.40提示动脉不可压缩（多见于糖尿病患者）。2.趾肱指数（TBI）：适用于ABI>1.40或疑似糖尿病足患者。TBI<0.25提示严重肢体缺血。3.节段性动脉压测定：可初步判断狭窄或闭塞的解剖平面。4.运动平板试验：用于评估跛行的距离及功能改善情况。5.经皮氧分压（TcPO2）：反映微循环灌注状态，<30mmHg提示伤口愈合不良风险高。（三）影像学检查影像学检查是明确解剖病变、制定血运重建方案的关键。检查方式优势劣势临床应用场景彩色多普勒超声(DUS)无创、廉价、实时血流信息依赖操作者经验，对髂动脉等深部血管显像不佳首选筛查工具，术后随访。CT血管造影(CTA)空间分辨率高，覆盖范围广，三维重建需使用碘对比剂（肾损伤风险），钙化伪影影响评估术前解剖评估的首选方法。MR血管造影(MRA)无碘对比剂，软组织分辨率好可能高估狭窄程度，昂贵，植入金属禁忌肾功能不全或碘过敏者的替代方案。数字减影血管造影(DSA)金标准，可同步进行介入治疗有创，仅显示管腔，对比剂及辐射风险介入治疗前或术中确诊。五、治疗策略总体原则ASO的治疗目标是缓解症状、提高生活质量、保肢以及预防心血管事件。治疗策略应依据分期制定，包括保守治疗（基础治疗）、药物治疗、血运重建治疗（腔内治疗或外科手术）。1.保守治疗：适用于无症状或轻度间歇性跛行（FontaineI-IIa期）患者，以及无法耐受血运重建的高危患者。核心为戒烟、运动康复和危险因素控制。2.药物治疗：所有ASO患者均应接受药物治疗，以抗血小板、调脂、控制血压血糖为主。3.血运重建：适用于中重度间歇性跛行（严重影响生活和工作）及所有重症下肢缺血（CLI）患者。首选腔内治疗（EVT），仅在腔内治疗失败或不适用时考虑开放手术。六、药物治疗详案药物治疗是ASO管理的基石，需长期坚持。（一）抗血小板治疗所有ASO患者若无禁忌证，均应长期服用抗血小板药物以减少心血管事件和血管闭塞风险。阿司匹林：推荐剂量75-100mg/d，作为一线用药。氯吡格雷：推荐剂量75mg/d，用于阿司匹林不耐受或过敏者，或作为支架植入术后短期联合用药。双联抗血小板（DAPT）：对于近期接受血运重建（特别是支架植入）的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷治疗1-3个月，此后长期单抗治疗。（二）调脂治疗他汀类药物不仅可降脂，还具有稳定斑块、改善血管内皮功能及抗炎作用。目标值：极高危人群（合并冠心病、CLI等）LDL-C目标应<1.8mmol/L，甚至<1.4mmol/L。药物选择：推荐高强度他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）。若不达标，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。（三）扩血管与改善微循环药物西洛他唑：可增加步行距离，推荐剂量100mg，每日两次。禁用于心力衰竭患者。前列地尔（PGE1）：具有扩张血管、抑制血小板聚集和保护血管内皮作用，常用于CLI患者改善微循环。贝前列素钠：针对慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感。（四）风险因素控制药物降压药：首选ACEI或ARB，目标血压<140/90mmHg。降糖药：糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%左右，避免低血糖。七、血运重建治疗：腔内治疗腔内治疗因其微创、并发症少、可重复性强，已成为ASO血运重建的首选策略。随着器械的进步，其适应症不断扩大。（一）技术方法1.经皮球囊成形术（PTA）：基础技术。对于股腘动脉短段病变，普通球囊成形术有一定效果，但再狭窄率较高。2.支架植入术：球囊扩张支架（BMS）：用于受压部位（如跨关节）以外的局限性病变。自膨式镍钛支架：常用，具有良好的柔顺性。覆膜支架：用于动脉瘤形成或血管穿孔的封闭。3.减容技术：对于严重钙化或富含血栓的病变，减容是重要辅助手段。定向斑块旋切：将斑块切除并收集，减少弹性回缩。激光斑块消蚀：汽化斑块，适用于无法通过导丝的闭塞病变。4.药物涂层球囊（DCB）与药物洗脱支架（DES）：通过抑制内膜增生显著降低再狭窄率，已成为股腘动脉病变的主流选择。（二）临床路径建议1.主髂动脉病变：首选腔内治疗。对于累及肾动脉以上水平的长段闭塞，可能需要外科手术。2.股腘动脉病变：TASCIIA/B/C级病变：首选腔内治疗（DCB或DES）。TASCIID级病变：可尝试腔内治疗，若失败则考虑手术。3.膝下动脉病变：主要针对CLI患者。首选DCB，强调“血管直线化”，即开通至少一根直达足部的血管流出道。八、血运重建治疗：外科手术治疗尽管腔内治疗发展迅速，但外科手术在某些复杂病变中仍具有不可替代的地位。（一）适应症1.腔内治疗失败或无法开通的广泛、多节段闭塞病变。2.腹主动脉-双髂动脉广泛闭塞（Leriche综合征）。3.解剖学特征不适合腔内治疗（如严重的血管迂曲、无法通过导丝的长段钙化闭塞）。4.伴有需要外科处理的大动脉瘤或动静脉瘘。（二）手术方式1.解剖位旁路转流术：利用自体大隐静脉（GSV）或人工血管，在闭塞段近端和远端建立旁路。自体静脉是首选材料，其通畅率远优于人工血管。腹主-股动脉旁路：治疗主髂动脉闭塞。股-腘动脉旁路：治疗股腘动脉闭塞。2.非解剖位旁路转流术：当解剖位路径感染或无法利用时使用（如股-股动脉交叉转流、腋-股动脉转流），通畅率相对较低。3.动脉内膜剥脱术：适用于局限性（尤其是腹主动脉分叉处或股总动脉）的斑块病变，无需植入移植物。（三）围术期管理需严格控制液体平衡，预防心肌梗死、脑卒中及肾功能衰竭。术后需监测移植物通畅性，常规抗凝治疗（通常使用肝素桥接华法林或单抗治疗）。九、重症下肢缺血（CLI）的综合管理CLI是ASO的最严重阶段，治疗难度大，截肢率高。必须采取MDT模式，整合血管外科、内分泌科、感染科、创面护理科及介入科力量。（一）创面处理遵循“TIME”原则：T（Tissue）：清除坏死组织（外科清创）。I（Infection）：控制感染（根据培养结果使用抗生素）。M（Moisture）：保持湿性平衡（使用新型敷料）。E（Edge）：促进上皮生长。（二）血运重建的紧迫性CLI患者一旦确诊，若无血运重建禁忌证，应在24-48小时内尽快实施血管再通。对于合并严重感染的足部坏疽，若感染无法控制且危及生命，则需考虑尽早行截肢手术（膝上或膝下截肢）。（三）疼痛管理静息痛剧烈，需遵循三阶梯止痛原则，必要时联合神经阻滞或镇痛泵，保证患者睡眠。十、术后随访与长期预后血运重建后的随访至关重要，旨在监测移植物/支架通畅性、及时发现并处理再狭窄，以及管理心血管风险因素。（一）随访计划术后1个月、3个月、6个月、12个月进行临床评估和ABI测定。若ABI下降>0.15或症状复发，需立即进行CTA或DUS检查。腔内治疗后再狭窄高峰期通常在术后6-12个月，此期间应密切随访。（二）再狭窄的处理腔内治疗后的再狭窄可再次行腔内治疗。外科旁路转流术后若发生狭窄或闭塞，可采用腔内介入（“球囊促成熟”或“旁路开通”）或手术修正。（三）预后评估ASO患者的预后不仅取决于肢体挽救情况，更与心血管事件相关。ASO患者心肌梗死和脑卒中的发生率显著高于普通人群。因此，长期预后的改善核心在于全身动脉粥样硬化的二级预防。十一、特殊人群的诊疗考量（一）糖尿病足患者糖尿病患者的ASO病变常累及膝下动脉（胫前、胫后、腓动脉），且多呈弥漫性、长段闭塞，常伴有严重的微循环障碍。治疗上，在努力开通膝下主血管的同时，必须重视足部减压和抗感染治疗。DCB在膝下病变中的应用显示出良好前景。（二）慢性肾功能不全患者此类患者对比剂肾病风险高。术前充分水化，术中尽量减少对比剂用量（使用等渗对比剂、双筒高压注射器生理盐水冲洗），术后密切监测肾功能。对于严重肾衰患者，可优先选择非对比剂增强的MRA或单纯DUS引导下的腔内治疗。十二、总结与展望下肢动脉硬化闭塞症的诊疗已进入精准医疗时代。2026