溃疡性结肠炎诊疗中国指南（2026 版）

溃疡性结肠炎诊疗中国指南（2026版）溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性、弥漫性分布。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。病程多漫长，常反复发作。随着生物制剂与小分子药物的广泛应用，本病的治疗目标已从单纯的症状控制转向深度缓解与黏膜愈合。本指南旨在反映当前诊疗领域的最新循证医学证据，特别是在精准医疗、达标治疗策略以及新型药物应用方面的进展，为临床医生提供规范化的诊疗依据。一、流行病学与自然病程我国溃疡性结肠炎的发病率呈逐年上升趋势，且发病人群以中青年为主，但近年来老年患者比例有所增加。本病病程差异极大，部分患者表现为长期缓解，而部分患者则表现为反复发作或慢性持续活动。病程的长短与病变范围、严重程度及治疗是否及时密切相关。全结肠炎患者病程超过10年者，发生结肠癌的风险显著增加。因此，早期诊断、规范治疗及长期随访对于改善预后至关重要。二、诊断标准与分型（一）临床诊断诊断需结合临床表现、内镜检查、病理组织学及影像学检查进行综合判断。具有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴有不同程度的腹痛、全身症状，且排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核等感染性肠病及克罗恩病等肠道疾病后，应考虑本病。（二）内镜检查结肠镜是诊断本病的关键手段，也是评估病变范围和严重程度的基础。内镜下表现应具备以下特征：1.黏膜充血、水肿，血管纹理模糊、紊乱或消失。2.黏膜呈颗粒状，脆性增加，易出血。3.病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡。4.慢性期可见炎性息肉，肠腔狭窄，肠壁增厚等。（三）病理组织学病理学检查对于确诊及鉴别诊断具有重要价值。基本病理改变包括：1.固有膜内弥漫性、混合性炎性细胞浸润（中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等）。2.隐窝结构异常，如隐窝扭曲、分支、减少，隐窝萎缩。3.隐窝脓肿形成。4.杯状细胞减少。5.黏膜表面糜烂、溃疡形成。（四）疾病分型为了指导治疗与判断预后，需对疾病进行临床分型与分度。1.临床类型初发型：指无既往病史的首次发作。慢性复发型：临床多见，发作期与缓解期交替。慢性持续型：症状持续，间期以症状为主。急性暴发型：病情严重，全身中毒症状明显，易伴有中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。2.病变范围采用蒙特利尔分型，对治疗选择及癌变监测有指导意义。E1：溃疡性直肠炎，病变局限于直肠。E2：左半结肠炎，病变累及左半结肠（脾曲以远）。E3：广泛结肠炎，病变累及脾曲以近乃至全结肠。3.疾病严重程度根据Truelove和Witts评分标准，结合临床表现、实验室检查及内镜下表现进行综合评估。三、疾病活动性与严重程度评估准确评估疾病活动性是制定治疗方案的基础。临床上常用的评分系统包括改良Mayo评分、Truelove和Witts评分以及UC内镜下严重程度指数（UCEIS）。此外，无创的生物标志物如C反应蛋白（CRP）、粪便钙卫蛋白（FC）在评估疾病活动性及预测复发方面具有重要价值。改良Mayo评分系统广泛应用于临床试验及临床实践，具体评分细则如下表所示：评分项目0分（临床缓解）1分（轻度）2分（中度）3分（重度）排便次数正常比正常增加1-2次比正常增加3-4次比正常增加5次或以上便血无少许明显以血为主黏膜表现正常轻度易脆、充血中度易脆、充血、颗粒感重度易脆、自发出血、溃疡医师总体评价正常轻度中度重度注：总分范围0-12分，其中2-3分为轻度活动，4-6分为中度活动，7-12分为重度活动。四、治疗目标与策略（一）治疗目标随着治疗理念的更新，治疗目标已从单纯的症状控制升级为“深度缓解”。1.诱导并维持临床缓解：改善腹泻、便血等症状，提高生活质量。2.促进黏膜愈合：这是维持长期无激素缓解及降低癌变风险的关键因素。3.预防并发症：避免中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血等严重并发症。4.改善长期预后：降低住院率、手术率及结肠癌发生率。（二）治疗策略治疗应遵循分级、分期、分段的原则。根据疾病严重程度、病变范围及并发症情况制定个体化方案。1.活动期治疗：目标为尽快控制炎症，诱导临床缓解。2.缓解期治疗：目标为维持缓解，预防复发，减少激素依赖。3.降阶梯治疗：对于预后不良的高危患者（如发病年龄早、广泛结肠病变、深大溃疡、既往激素依赖），建议早期使用生物制剂或小分子药物。五、药物治疗方案药物治疗是UC治疗的核心，主要包括氨基水杨酸制剂、皮质类固醇、免疫抑制剂、生物制剂及小分子药物。（一）氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂是治疗轻中度UC及维持缓解的一线药物。1.药物种类：包括5-氨基水杨酸（5-ASA）及其前体药物（如柳氮磺吡啶、巴柳氮钠等）。2.使用方法：直肠炎：首选局部给药（栓剂或灌肠剂），局部给药疗效优于口服，且副作用少。左半结肠炎及广泛结肠炎：建议口服与局部联合用药，以提高疗效。3.剂量：5-ASA诱导缓解剂量通常为2-4g/d，维持缓解剂量为1.5-2g/d。4.注意事项：柳氮磺吡啶需注意磺胺过敏反应及骨髓抑制，用药期间需监测血常规。（二）皮质类固醇激素适用于中重度活动期UC的诱导缓解，但不适用于维持治疗。1.适应证：氨基水杨酸制剂治疗无效的中重度患者；急性暴发型患者。2.给药途径：轻中度病变：可口服泼尼松、泼尼松龙等。重度及暴发型：需静脉给予甲泼尼龙或氢化可的松。3.减量与停药：症状控制后应尽快减量，避免长期使用。对于激素依赖或无效的患者，应尽早转换为免疫抑制剂或生物制剂。（三）免疫抑制剂免疫抑制剂主要用于激素依赖或无效患者的维持缓解。1.药物种类：硫唑嘌呤（AZA）、6-巯基嘌呤（6-MP）、环孢素（CsA）、他克莫司等。2.起效时间：起效较慢，通常需3-6个月，因此常与激素合用，待起效后逐渐停用激素。3.监测：使用前需检测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性或基因型，以评估骨髓抑制风险。用药期间需定期监测血常规、肝肾功能。（四）生物制剂生物制剂是中重度UC，特别是激素依赖或抵抗患者的有效治疗手段。1.抗肿瘤坏死因子（TNF-α）单抗：如英夫利西单抗（IFX）、阿达木单抗（ADA）。适用于传统治疗（激素+免疫抑制剂）失败的患者。建议联合使用免疫抑制剂以降低抗药抗体产生。2.抗整合素单抗：如维得利珠单抗（VDZ）。具有肠道选择性，全身不良反应相对较少。3.抗白细胞介素-12/23单抗：如乌司奴单抗（UST）。对于抗TNF治疗失败的患者仍有效。4.药物监测：治疗期间应进行治疗药物监测（TDM），根据血药浓度和抗体水平调整剂量，以优化疗效。（五）小分子药物小分子药物因其口服方便、起效快的特点，在UC治疗中的地位日益提升。1.JAK抑制剂：如托法替布。适用于中重度活动期UC，对生物制剂应答不佳的患者。2.S1P受体调节剂：如奥扎莫德。通过阻止淋巴细胞从淋巴结流出，减少外周血淋巴细胞数量，从而减轻肠道炎症。不同药物的作用机制与特点对比如下：药物类别代表药物起效时间主要适应证维持治疗监测重点氨基水杨酸类美沙拉嗪、柳氮磺吡啶1-2周轻中度诱导及维持缓解是肾功能、血常规皮质类固醇泼尼松、甲泼尼龙数天中重度诱导缓解否感染、血糖、血压、骨密度免疫抑制剂硫唑嘌呤3-6个月激素依赖/无效者维持缓解是TPMT、血常规、肝功能生物制剂英夫利西单抗、维得利珠单抗2-4周中重度、传统治疗失败是结核、乙肝、感染指标、TDM小分子药物托法替布、奥扎莫德1-2周中重度、生物制剂失败或禁忌是血脂、带状疱疹病毒、感染六、急性重度溃疡性结肠炎的处理急性重度溃疡性结肠炎病情凶险，需住院治疗，由消化内科、外科及ICU多学科协作管理。（一）一般治疗1.禁食，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。2.营养支持：肠外营养或短肽类肠内营养。3.密切监测生命体征、腹部体征及实验室指标（如CRP、ESR、白蛋白）。（二）药物治疗1.静脉激素：首选甲泼尼龙40-60mg/d或氢化可的松300-400mg/d，治疗3-5天后评估疗效。2.挽救治疗：若静脉激素治疗3-5天无效（无临床改善），应尽早转换治疗方案。环孢素：起效快，适用于短期内诱导缓解，后续需过渡至硫唑嘌呤或生物制剂维持。英夫利西单抗：可作为挽救治疗，且后续维持治疗方便。3.抗生素：仅当合并感染（如艰难梭菌感染）或存在腹膜炎体征时使用。（三）手术评估若药物治疗无效或出现中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血等并发症，应立即行急诊手术。术前应与外科医生充分沟通，把握手术时机，避免延误。七、手术治疗原则虽然大多数UC患者可通过药物控制病情，但仍有部分患者最终需要手术治疗。（一）手术适应证1.并发症：中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血、癌变或高度疑似的癌变。2.顽固性UC：经足量药物治疗无效或激素依赖，严重影响生活质量。3.儿童患者：生长发育严重受阻。（二）术式选择1.全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA）：是目前的标准术式。切除全结肠及直肠，构建回肠储袋并与肛管吻合。该术式保留了肛门功能，避免了永久性造口，提高了患者生活质量。2.全结直肠切除+回肠造口术：适用于急诊手术、身体状况差无法耐受IPAA或肛管括约肌功能受损的患者。八、癌变监测与随访UC患者发生结直肠癌的风险高于普通人群，且病程越长、病变范围越广，风险越高。因此，规范的结肠镜监测至关重要。（一）监测策略1.广泛结肠炎：病程超过8-10年开始监测，此后每1-2年复查一次结肠镜。2.左半结肠炎：病程超过15-20年开始监测。3.监测方法：每次复查时应进行全结肠的多点活检，或采用染色内镜（如亚甲蓝染色）以提高异型增生的检出率。（二）异型增生的处理1.低级别异型增生（LGD）：若为多发性、内镜下不可切除，或合并原发性硬化性胆管炎（PSC），建议行全结直肠切除。若为单发、内镜下可切除，可行内镜下切除并密切随访。2.高级别异型增生（HGD）：无论是否为多发性，均建议行全结直肠切除。九、特殊人群管理（一）妊娠期与哺乳期UC1.备孕期：疾病处于缓解期是妊娠成功的关键。建议停用可能致畸的药物（如甲氨蝶呤）。2.妊娠期：多数药物（如5-ASA、激素、英夫利西单抗、阿达木单抗）在妊娠期使用相对安全。应避免使用环孢素、沙利度胺及新型小分子药物（数据相对缺乏）。3.哺乳期：5-ASA、激素及多数生物制剂可在哺乳期使用。（二）儿童与老年UC1.儿童UC：病情往往较重，易影响生长发育。除常规药物外，需加强营养支持。生物制剂的使用可改善预后。2.老年UC：临床表现可不典型，易误诊。老年人合并症多，使用激素及免疫抑制剂时需严密监测感染风险及血栓风险。十、中医药治疗中医药在UC的治疗中具有独特的优势，可作为西医治疗的补充，尤其在改善症状、减少复发及减轻西药副作用方面发挥作用。（一）辨证论治1.大肠湿热证：治以清热利湿，方选芍药汤加减。2.脾气虚弱证：治以健脾益气，方选参苓白术散加减。3.脾肾阳虚证：治以温补脾肾，方选四神丸加减。4.肝郁脾虚证：治以疏肝健脾，方选痛泻要方加减。（二）中药保留灌肠中药保留灌肠可使药物直达病所，提高局部药物浓度，促进黏膜修复。常用药物包括黄连、黄柏、白及、三七粉等，可根据病情随证加减。十一、患者管理与教育（一）健康教育1.疾病知识普及：向患者讲解UC的慢性病程特点、诱发因素及治疗目标，提高依从性。2.饮食指导：活动期予流质或半流质饮食，病情缓解后逐渐过渡至软食及普食。避免进食粗纤维、辛辣刺激性食物及乳制品（若乳糖不耐受）。3.心理疏导：UC患者常伴有焦虑、抑郁情绪，心理干预有助于改善生活质量及疾病转归。（二）依从性管理长期维持治疗是预防复发的前提。应告知患者擅自停药的风险，定期复查肝肾功能及血常规的重要性。对于使用生物制剂的患者，需指导其识别注射部位反应及感染征象。十二、未来展望随着对UC发病机制研究的深入，精准医疗将成为未来的发展方向。通