医疗机构医疗保障基金追偿管理办法

医疗机构医疗保障基金追偿管理办法第一章总则第一条为规范医疗保障基金使用管理，确保基金安全，提高基金使用效率，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家有关法律法规，结合医疗机构实际情况，制定本办法。第二条本办法所称医疗保障基金追偿（以下简称“基金追偿”），是指医疗机构在提供医疗服务过程中，因违规行为、错误结算、第三方责任或其他非基金支付范围的情形，导致医疗保障基金（以下简称“医保基金”）不当支出或应当由第三方承担的费用，依法依规向责任方或受益方收回资金的行为。第三条本办法适用于定点医疗机构内部涉及医保基金使用的所有部门、科室及医务人员。医疗机构应当建立健全基金追偿管理制度，明确责任分工，规范追偿流程，确保应追尽追。第四条基金追偿工作应当遵循合法、客观、公正、及时的原则。既要防止医保基金流失，也要保障参保人的正常就医权益，严禁在追偿过程中采取简单粗暴或违规手段。第五条医疗机构主要负责人对本机构基金追偿工作负总责，医保管理部门负责具体组织实施，财务、医务、质控、信息及临床科室等相关部门按照职责分工协同配合。第二章组织机构与职责分工第六条医疗机构应当成立医保基金管理委员会或领导小组，统筹协调基金追偿工作。委员会下设办公室，通常设在医保管理部门，负责日常事务处理。第七条医保管理部门是基金追偿的牵头部门，主要职责包括：（一）制定和完善院内基金追偿实施细则及操作流程；（二）负责医保智能审核、人工审核及大数据筛查发现的违规数据的分析与核实；（三）发起追偿通知，向责任科室或个人下达追偿任务书；（四）协调处理追偿过程中出现的争议和纠纷；（五）负责与医保经办机构对接，报送追偿报表及相关材料；（六）建立追偿台账，实行动态管理。第八条财务部门负责基金追偿的资金核算与账务处理，主要职责包括：（一）设置专门的会计科目或辅助核算项目，准确核算追偿资金的收入与支出；（二）根据医保管理部门提供的追偿清单，及时从相关科室绩效或个人账户中扣回资金；（三）负责将追回的资金及时退回至医保基金专户或按规定进行账务调整；（四）定期与医保管理部门核对追偿账目，确保账实相符。第九条医务与质控部门负责医疗行为规范性的监管，主要职责包括：（一）将基金追偿相关指标纳入医疗质量考核体系；（二）协助医保管理部门对涉及违规诊疗、过度医疗等行为进行专业判定；（三）督促临床科室整改导致基金流失的医疗行为问题。第十条临床科室及医务人员是基金追偿的直接责任主体，主要职责包括：（一）规范诊疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗，从源头上减少违规行为发生；（二）配合医保管理部门对涉嫌违规的费用进行核实和申诉；（三）对确属违规或应由第三方承担的费用，负责向患者或第三方进行解释并协助追回。第十一条信息部门负责提供技术支持，主要职责包括：（一）完善医院信息系统（HIS）与医保系统的接口功能，确保数据传输准确；（二）开发或优化院内医保费用预警和拦截功能，辅助识别潜在的追偿风险；（三）保存完整的诊疗数据、结算数据及费用清单，确保数据可追溯。第三章追偿范围与情形第十二条医疗机构应当建立明确的追偿负面清单，对以下情形启动追偿程序：（一）违反诊疗规范导致的过度诊疗、过度检查、过度用药等造成基金支出的；（二）分解住院、挂床住院、诱导住院等违反住院管理规定造成基金支出的；（三）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将非医保支付范围串换为医保支付范围造成基金支出的；（四）违反药品、医用耗材、医疗服务项目价格政策，多记费用、超标准收费、重复收费、分解收费等造成基金支出的；（五）伪造医疗文书、票据、处方等有关资料，或者虚构医疗服务项目，骗取基金支出的；（六）为参保人员利用其享受医保待遇的机会，转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；（七）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金支付的；（八）定点医疗机构工作人员利用工作之便，通过虚假记账、私自修改结算数据等方式侵占医保基金的。第十三条涉及第三方责任的情形，医疗机构应当协助医保经办机构或直接向第三方追偿：（一）参保人员因交通事故、医疗事故、打架斗殴等存在第三方责任的人身伤害，且有第三方责任人，其医疗费用应当由第三人承担的；（二）参保人员因工伤产生的医疗费用，按规定应当由工伤保险基金支付的；（三）其他明确由第三方承担责任的医疗费用。第十四条参保人员违反规定使用基金的情形：（一）参保人员使用他人医疗保障凭证就医、购药，或将本人的医疗保障凭证交由他人使用；（二）参保人员通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金；（三）参保人员利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。第十五条因系统故障、数据传输错误、政策理解偏差等非主观故意因素，导致医保经办机构多拨付或医疗机构多记账的，应当予以纠正和追回。第四章追偿程序第十六条医疗机构基金追偿程序主要包括：线索发现、核查认定、通知告知、资金追回、争议处理、记录归档六个环节。第十七条线索发现。追偿线索来源包括：（一）医保经办机构通过智能审核、人工审核、专项检查、举报调查等反馈的违规扣款数据；（二）医疗机构内部医保管理部门通过日常审核、病历抽查、大数据监测发现的疑点数据；（三）临床科室自查上报的违规数据；（四）财务部门在结算过程中发现的账务异常数据；（五）患者投诉、举报或司法机关通报的案件线索。第十八条核查认定。医保管理部门在收到线索后，应在5个工作日内完成初步核查。（一）对医保经办机构下明的违规扣款，直接确认追偿金额和责任科室；（二）对内部发现的疑点数据，应调取病历、费用清单、影像资料等进行核实。必要时组织临床专家进行论证；（三）涉及第三方责任的，应核实参保人员是否已获得第三方赔偿，或是否签署了相关承诺书；（四）经核查确认存在违规或不当支出的，填写《医保基金追偿确认单》，明确追偿金额、责任主体及追偿方式。第十九条通知告知。认定完成后，医保管理部门应向责任科室、责任人或参保人员发出《医保基金追偿通知书》。（一）通知内容应包括：违规事实、涉及金额、追偿依据、追偿期限、异议途径等；（二）送达方式可采取院内OA系统、书面签收、邮寄或电子送达等方式，确保送达留痕；（三）责任科室或个人对追偿金额有异议的，应在收到通知后3个工作日内提出申诉，并提供相关证据材料。医保管理部门应在5个工作日内完成复核并书面答复。第二十条资金追回。根据追偿对象和性质的不同，采取不同的追回方式：追偿类型追偿对象追偿方式时限要求医保经办机构扣款医疗机构从责任科室当月或次月绩效工资中扣除，或由医院承担后进行内部问责收到扣款通知后30日内完成院内多记账/错误结算参保人员通知患者办理退费手续，冲减原医疗收入，退回医保基金账户核实确认后15个工作日内第三方责任费用第三方责任人/参保人协助医保经办机构向第三方追偿；若参保人违规报销，责令参保人退回配合经办机构时限；责令退回的30日内医务人员串通骗保医务人员/参保人立即暂停医保结算权限，追回资金，移交司法机关处理立即执行第二十一条对于应当由责任科室或个人承担的违规扣款，按以下顺序进行追偿：（一）属于科室管理不善或普遍性违规的，从科室绩效工资中全额扣除；（二）属于个人违规操作（如违反诊疗规范、私自记账等）的，由个人承担主要责任，科室承担连带管理责任；（三）涉及多名医务人员的，按责任大小分摊追偿金额；（四）因政策调整、系统故障等非人为因素导致的，经医疗机构审批后，可由医疗机构列支，不追究个人责任。第二十二条争议处理。在追偿过程中发生争议的，按以下原则处理：（一）与医保经办机构有争议的，由医疗机构医保管理部门收集证据，向医保经办机构提起申诉或行政复议；（二）内部科室或个人对追偿决定不服的，由医疗机构医保基金管理委员会进行复议裁决；（三）与参保人员发生争议的，应做好解释沟通工作，必要时请医保经办机构介入调解。第二十三条记录归档。每一笔追偿业务处理完毕后，医保管理部门应将相关资料整理归档。归档资料包括：线索来源、核查记录、追偿确认单、通知书、申诉材料、资金回单、整改报告等。档案保存期限不少于10年。第五章协同机制与信息共享第二十四条医疗机构应当建立跨部门协同机制，打破信息壁垒，提升追偿效率。第二十五条医保与医务协同。医务部门在审批新技术、新项目时，应征求医保部门意见，明确医保支付属性，防止因项目属性不清导致违规收费。对于因医疗行为违规导致的追偿，医务部门应纳入医师定期考核和医德医风考评。第二十六条医保与财务协同。建立“月对账、季分析”制度。财务部门每月向医保部门提供医保结算回款明细和扣款明细；医保部门每季度对追偿情况进行财务分析，评估基金运行风险。第二十七条医保与临床协同。建立医保联络员制度，每个临床科室指定一名兼职医保联络员，负责传达医保政策、协助科室进行费用自查、处理本科室追偿申诉等事宜。第二十八条信息共享机制。医院信息系统应当具备以下功能：（一）违规事前提醒：在医生开立医嘱、收费项目时，系统自动根据医保规则进行校验，对超限用药、违规收费等进行弹窗预警；（二）违规事后查询：提供按科室、按医师、按病种的违规费用统计查询功能；（三）追偿管理模块：专门记录追偿任务的下发、执行、反馈情况，实现全流程信息化管理。第二十九条医疗机构应当加强与医保经办机构、公安机关、司法机关的沟通协作。（一）对于涉及欺诈骗保的重大案件，应及时向医保行政部门和公安机关报案，并配合调查取证；（二）对于涉及第三方责任的案件，应配合医保经办机构通过法律途径行使代位求偿权。第六章资金管理与账务处理第三十条医疗机构财务部门应当严格按照国家会计制度和医保财务管理规定，对追偿资金进行账务处理，确保资金流向清晰、账目准确。第三十一条医保经办机构追回资金的账务处理。（一）收到医保经办机构下发的扣款通知时，借记“应收账款——医保经办机构”或“应付账款——医保结算款”，贷记“医疗收入”或相关科目；（二）从责任科室或个人扣回资金时，借记“银行存款”或“其他应收款——个人/科室”，贷记“应收账款——医保经办机构”；（三）若确定无法从个人或科室收回，由医院机构承担损失时，经审批后借记“业务活动费用——其他费用”或“坏账准备”，贷记“应收账款——医保经办机构”。第三十二条院内直接向参保人员追回资金的账务处理。（一）发现多记账或错误结算需退费给患者时，使用红字冲销原收入凭证；（二）若资金已由医保基金拨付，需将资金退回至医保基金专户的，借记“医疗收入”，贷记“银行存款”或“应付账款——医保基金专户”。第三十三条严禁将追回的医保基金资金截留、挪用、私分或转入单位“小金库”。所有退回至医保基金专户的资金，必须取得银行回单作为记账依据。第三十四条财务部门应设立“医保基金追偿备查簿”，详细登记追偿原因、金额、责任对象、处理结果、入账日期等信息，以备审计查验。第七章监督考核与责任追究第三十五条医疗机构应当将医保基金追偿工作纳入年度绩效考核体系，设定量化考核指标。（一）追偿率：实际追回金额/应追回金额×100%；（二）违规整改率：整改完成数量/追偿线索数量×100%；（三）重复违规发生率：同一科室或个人在同一违规事项上再次发生的频率。第三十六条对于积极追回资金、有效避免基金损失的科室和个人，医疗机构应给予表彰或适当的奖励。第三十七条对于拒不执行追偿决定、拖延推诿、隐瞒不报的科室或个人，医疗机构应采取以下措施：（一）通报批评；（二）扣减当月或当季度绩效工资；（三）取消年度评优评先资格；（四）暂停医保处方权或医保结算权限。第三十八条医务人员故意违规骗取医保基金，或者协助他人骗取医保基金的，除追回资金外，医疗机构应当依据《事业单位工作人员处分规定》或单位内部规章制度给予警告、记过、降低岗位等级直至开除处分；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。第三十九条医疗机构相关部门工作人员在追偿工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；给