征集意见稿-老年糖尿病周围神经病变患者康复护理

团体标准

T/SRMAX-2022

老年糖尿病周围神经病变患者康复护理

Rehabilitationnursingforelderlypatientswithdiabetic

peripheralneuropathy

（征求意见稿）

2022-XX-XX发布2022-XX-XX实施

上海市康复医学会发布

老年糖尿病周围神经病变患者康复护理

1范围

本文件规定了老年糖尿病患者周围神经病变的康复护理，包括筛查、预防、运动

训练、皮肤保护及神经性溃疡的处理。

本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。

2规范性引用

本文件无规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语的定义适用于本文件。

3.1

老年人theold

六十周岁以上的公民。

3.2

糖尿病周围神经病变diabeticperipheralneuropathy，DPN

在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍的症状和（或）体

征。

注：包含脊神经、颅神经及植物神经病变，其中以远端对称性多发性神经病变（DSPN）最

具代表性。

3.3

有氧运动aerobicexercise，AE

机体在氧气充分供给的条件下进行的运动，以重复性、节律性和涉及大肌群为特

征。

3.4

抗阻运动resistanceexercise，RE

又称阻力训练、力量训练，属于无氧运动的一种，通过克服阻力而增加肌肉和增

长力量，阻力来自他人、自身、或器械。

注：包括对抗运动、负重抗阻、克服弹性物体运动和力量器械的运用。

3.5

平衡训练balancetraining

改善人体平衡功能的训练，通过锻炼本体感受器、刺激姿势反射，改善感觉输入

和中枢调节功能。

3.6

糖尿病足溃疡diabeticfootulcer，DFU

糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的

足部溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染。

4总体要求

4.1应与专科医生沟通协作，明确糖尿病周围神经病变的诊断并制订和实施相应的治

疗护理措施。

4.2应在评估的基础上，根据老年患者的运动风险及运动能力，遵循个体化原则制订

运动训练方案，保障安全。

4.3应对患者和/或照顾者进行皮肤护理的健康教育，鼓励主动参与措施的实施。

4.4应对老年糖尿病患者进行神经性溃疡风险因素的动态评估，并采取针对性的预防

措施。

5老年糖尿病患者周围神经病变的筛查

5.1筛查频率

5.1.1所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断5年后，应进行糖尿病神经

病变筛查。随后至少每年筛查一次。

5.1.2对于糖尿病程较长，或伴随眼底病变、肾病等微血管并发症的高危患者，应每

隔3～6个月进行复查。

5.2筛查内容

5.2.1筛查内容包括临床症状体征及踝反射、小纤维功能（温度觉、针刺痛觉）、压

力觉和大纤维功能（震动觉），共6个项目。具体的筛查方法及判断标准参见附录A。

5.2.2糖尿病周围神经病变的筛查流程图参见附录B。

6老年糖尿病患者周围神经病变的预防

6.1一级预防

通过健康教育加强糖尿病患者对疾病及其并发症的认识，了解控制血糖对于预防

糖尿病周围神经病变的重要性。控制血糖的方法主要包括饮食控制、药物控制和运动

疗法。

6.2二级预防

应加强糖尿病患者对糖尿病周围神经病变早期症状的重视程度，定期接受神经病

变的筛查与评估，告知其一旦出现下肢远端疼痛、麻木、蚁走感等异常表现，应尽早

就诊明确诊断，早期治疗。

7老年糖尿病周围神经病变患者的运动训练

7.1运动前评估

运动治疗前应根据病史（包括合并症或并发症史、既往史、吸烟情况等）、症状、

体征（尤其是足部的皮肤、血管及感觉情况）、营养状况（有无肥胖、超重，尤其是腹

型肥胖）、目前的进食情况、血糖控制情况（包括空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白

水平）以及用药情况等进行运动风险评价。通过心肺耐力、身体成分、肌肉力量、肌

肉耐力以及平衡能力对运动能力进行评估。

7.2运动强度

7.2.1老年糖尿病患者首选中低等强度的有氧运动。

7.2.2运动强度可通过主观疲劳感来评价，包括在中等运动中常感到心跳加快、微微

出汗、轻微疲劳感。

7.3运动频率及运动时间

每周宜运动5～7天，一周内不宜出现连续2天未运动的情况。运动的最佳时段

是餐后1h，每餐餐后运动约20min。

7.4运动方式

7.4.1有氧运动

7.4.1.1有氧运动方式包括走路、慢跑、踩功率车、空中踏车运动等。

7.4.1.2可由心率（HR）表示运动强度，即靶心率(次/分钟)=170－年龄(岁)。低强

度的有氧运动控制心率在90～110次/分钟，中等强度的运动则控制心率在110～130

次/分钟。

7.4.1.3嘱患者以30rpm的速度踏2min后休息1min，循环往复，20min／次(上

下午各训练10min)，3-5次/周。

7.4.1.4每段运动过程分为热身期、运动期和放松期。

7.4.2抗阻训练

7.4.2.1针对不存在抗阻训练禁忌症的患者，如重要脏器功能不全、严重骨骼肌肉疾

病、结缔组织疾病、肿瘤、严重感染、接受过心脏手术或治疗等情况，每周宜进行

2～3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48h）。

7.4.2.2训练部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度为中等强度，训

练方式可通过弹力带、哑铃等器械进行，也可采用自身重量练习（如俯卧撑或立卧撑）。

7.4.2.3宜联合进行抗阻运动和有氧运动。

7.4.3平衡训练

7.4.3.1步行阶梯训练包括热身(5min)、起坐训练(2min)、弓步压腿训练(2min)、

上下台阶行走(4min)、上下斜坡行走训练(4min)；休息1～2min后重复上述4个

动作，再进行放松运动5min，每次训练45min。

7.4.3.2下肢肌力训练静态训练包括提踵、提脚尖、双脚串联站立和单腿站立；动

态训练包括前向行走、背向行走、横向行走、足尖行走和足跟行走，训练中尽量保持

身体重心平稳，尽量保持直线行走。

注：背向行走宜在空旷的场地，有人监护下进行。

7.4.3.3瑜伽、太极拳、五禽戏和八段锦等功法训练。

7.5注意事项

7.5.1运动时不宜空腹，若在餐前运动，应根据血糖水平适当摄入碳水化合物后再进

行运动。运动时备好糖果、点心。

7.5.2应指导患者合理安排服药时间和运动时间的间隔，避免运动相关低血糖、低血

压等事件发生。

7.5.3运动过程中、运动后或增加运动量时注意观察患者有无头晕、心悸、乏力、手

抖、出冷汗等低血糖症状，一旦发生，立即停止运动，进食备好的糖果或点心。运动

过程中应防止老年患者发生跌倒。

7.5.4若患者合并心脏疾病，应在医生提供的心脏疾病运动指导下进行运动。

7.5.5根据对患者运动能力的评估结果，结合患者的选择倾向，制定个体化的运动训

练方案，记录运动日记，定期评估并调整运动计划。

7.5.6空腹血糖＞16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有急性代谢并发症、

合并急性感染、增生型视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病等情况下禁忌运动，

病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

8老年糖尿病周围神经病变患者的皮肤保护

8.1皮肤日常护理

8.1.1每天检查双足，包括趾缝间，视力模糊或弯腰困难的患者可由家属或护理人员

帮助检查足部。

8.1.2应“一字型”修剪趾甲，棱角可用趾甲锉修平。

8.1.3不应使用化学药剂或膏药去除鸡眼和胼胝。

8.1.4穿着合适的鞋具，如运动鞋，糖尿病护足鞋具、减压鞋垫等，且符合以下几点

要求：

a)应符合足外形，有一指宽松;

b)避免穿过紧、露出足趾的鞋及高跟鞋;

c)穿鞋前要检查鞋内有无异物，避免赤足行走;

d)袜子不宜过紧，应选择吸湿性好对皮肤无刺激的棉质袜;

e)保持鞋袜干燥，当鞋袜出现破损时，及时更换。

8.1.5避免皮肤损伤，如碰撞或烫灼伤。

8.1.6如果发现足部皮肤起泡、割伤、刮伤或疮痛，应立即就诊。

8.2皮肤问题处理

8.2.1皮肤干燥皲裂

8.2.1.1足部皮肤干燥可使用油膏类护肤品，但不应在趾缝间使用。

8.2.1.2如出现足部皮肤皲裂，用0.9%氯化钠溶液清洁，纱布拭干后，使用尿素软膏

均匀涂抹在皲裂皮损处，范围超过皮损2cm，清洁纱布覆盖，每天重复2次。

8.2.2皮肤瘙痒

8.2.2.1皮肤清洁洗澡频率不宜频繁，秋冬季可根据自身皮肤干燥程度的不同减少

洗澡频率，一周1～3次为宜；水温控制在37℃-40℃为宜，不宜烫洗；不要用毛巾搓

洗皮肤；宜用中性或偏弱酸性沐浴液或浴皂，皮肤瘙痒时使用频率宜减少。

8.2.2.2保湿润肤可外用保湿润肤霜，如含甘油、凡士林等成分的传统润肤剂以及

含多元醇类、酰胺类、乳酸和乳酸钠、吡哆烷酮羟酸钠等新型润肤剂。

8.2.2.3减少刺激穿柔软纯棉的贴身衣物，避免化纤、皮毛衣物的刺激。饮食清淡，

避免饮酒、辛辣食物等。

8.2.2.4瘙痒护理身体瘙痒时,不应搔抓，可涂擦止痒药物,冷水湿敷或轻拍打痒处

止痒。

8.2.3胼胝

8.2.3.1胼胝是糖尿病足溃疡，特别是神经性足溃疡的重要诱因。对胼胝进行规范有

效的干预及时发现胼胝并进行正确处理是DFU预防的重要措施。

8.2.3.2视诊足部出现局限性增厚变硬的过度角化表皮即可诊断胼胝。胼胝的明确诱

因是反复接触压力及摩擦作用。

8.2.3.3针对胼胝诱因对患者进行鞋袜选择、足部检查、足部清洁甚至步态矫正等健

康教育。

8.2.3.4宜定期进行胼胝去除及局部减压，每2～3周处理1次为宜。胼胝去除应由

接受过糖尿病足溃疡专业培训的足病治疗师进行，在无菌条件下使用手术刀片自表层

向内逐层削切胼胝或剜除鸡眼，逐步减小胼胝的厚度及范围。局部减压治疗包括以下

几种方式：

a)助行及足部减压装置;

b)硅胶垫/套及局部垫;

c)减压鞋具等。

8.2.3.5对于胼胝严重及反复发作的足溃疡患者，应及时转诊专科医院，在评估患者

获益的前提下，可采取手术纠正足畸形。

9老年糖尿病患者神经性溃疡的处理

9.1评估

9.1.1症状体征询问患者是否出现糖尿病周围神经病变的临床症状和体征。

9.1.2溃疡伤口评估患者神经性溃疡的部位、大小、深度、颜色、渗出物性质、气

味及分级（具体分级参照附录C）等内容。神经性溃疡常见于反复受压部位即足的跖

面(足底)，如足趾、跖骨头和足跟部，特别是跖骨头处，胼胝中央等部位。

9.1.3家庭支持了解患者及照顾者的足部护理习惯、对神经性溃疡的认识及对患者

的关怀及支持程度。

9.2处理

9.2.1全身处理遵医嘱应用降糖、降压及调脂类药物以控制血糖水平、调节代谢指

标；应用营养神经及血管类药物，改善神经微循环及下肢血供；若溃疡发生感染，根

据细菌培养结果，遵医嘱予以针对性的抗感染治疗，给予高热量、高蛋白饮食，做好

患者的营养支持，促进伤口愈合。

9.2.2局部处理

9.2.2.1局部清创用碘伏消毒纱布擦拭足部皮肤，配合双氧水进行溃疡面清洁，再

用生理盐水冲洗干净。对于伴有红肿、出现脓性分泌物的感染性伤口，应取溃疡底部

组织进行细菌培养。

9.2.2.2敷料选择清创结束后更换适宜的敷料。传统敷料如纱布、油纱条，新型敷

料包括透明薄膜、水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、泡沫类敷料、银离子敷料

和含药敷料等。

9.2.2.3患足减压若伤口周边存在角化增生组织，由足病治疗师2-4周修剪一次，

借助减压辅具缓解溃疡处的足底压力，包括拐杖、轮椅、减压贴、减压鞋垫、糖尿病

足鞋具等。

附录A

(资料性附录)

老年糖尿病患者周围神经病变的筛查内容

A1老年糖尿病患者周围神经病变筛查内容见表A.1

表A.1老年糖尿病患者周围神经病变筛查表

项目筛查方法判断标准

➢任意一侧出现异常症状

➢下肢出现疼痛、麻木、感觉异常等异常症状

临床症状或体征，判断为阳性

➢下肢出现皮肤干燥、皲裂、胼胝、足部畸形（如夏柯足、

体征➢双侧均未出现异常症状

爪形趾、锤状趾）等异常体征

或体征，判断为阴性

➢当双侧踝反射同时出现

➢患者取平卧位，操作者将患者下肢抬高离开床面约30减弱或消失时，判断为阳

踝反射cm，持叩诊锤敲击跟腱处性

检查➢轻触即有足向跖面屈曲，为踝反射亢进；重扣不能向跖➢只有单侧出现踝反射减

面屈曲，为踝反射消失；屈曲不明显，为踝反射减弱弱、消失、亢进或正常，判

断为阴性

➢任意一侧温度觉异常，

➢先用检查器的非金属端（温感），再用金属端（凉感），

温度觉判断为阳性

接触患者足背皮肤任一部位，停留1-2秒

检查➢双侧温度觉正常，判断

➢若患者不能区分温凉感觉，则该侧温度觉异常

为阴性

➢任意一侧针刺痛觉消

➢用尖锐物体（如大头针尖或40g压力针）轻触患者足背

针刺痛觉失，判断为阳性

皮肤任一部位

检查➢双侧针刺痛觉存在，判

➢若患者感觉不到疼痛，则该侧针刺痛觉消失

断为阴性

➢每侧足选择拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面3处为检查

部位(避开胼胝或溃疡)，将Semmes-Weinstein单丝(10g➢任意一侧压力觉缺失，

单丝)置于检查部位压弯，使皮肤表面承受10g压力，持判断为阳性

压力觉

续1-2秒，患者在闭眼状况下，回答是否感觉到单丝刺激➢双侧压力觉存在，判断

检查

➢每个部位各测试3次（2次触及皮肤，1次不触及），3为阴性

次中2次以上回答错误，则该侧压力觉缺失，3次中2次

以上回答正确，则该侧压力觉存在

➢将振动的128Hz音叉末端置于双侧拇趾背面的骨隆突

➢任意一侧振动觉缺失，

处，停留1-2秒

判断为阳性

振动觉➢每侧测试3次（2次振动，1次不振动），患者在闭眼状

➢双侧振动觉存在，判断

检查况下，回答是否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答

为阴性

错误，则该侧振动觉缺失，3次中2次以上回答正确，则

该侧振动觉存在

注：128Hz音叉评估振动觉及10g尼龙丝评估压力觉，更适用于基层医疗单位或大

规模人群筛查，以早期识别足溃疡和截肢的风险。

附录B

(资料性附录)

老年糖尿病周围神经病变的筛查流程

B1老年糖尿病周围神经病变筛查流程见图B.1

图B.1老年糖尿病周围神经病变筛查流程图

老年糖尿病患者

既往病史

有有

鉴别有无其他类似神经症状

临床症状和体征

无

无

踝反射

转神经内科踝反射温度觉

或骨科等相温度觉针刺痛觉

关科室针刺痛觉压力觉

压力觉振动觉

振动觉

是否具有无

一项或一项以上是否具有阳性体征

阳性体征

必要时神经

无

临床诊断一项及一项以上电生理检查

疑似DPN

DPN

附录C

(资料性附录)

糖尿病足溃疡的Wagner分级

C1糖尿病足溃疡的Wagner分级方法见表C.1

表C.1糖尿病足溃疡的Wagner分级

分级临床表现

0级有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡

1级足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡

2级较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿

3级深部溃疡，有脓肿或骨髓炎

4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经

病变

5级全足坏疽

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》。

本文件由上海市康复医学会提出并归口。

本文件主要起草单位：

本文件主要起草人：

老年糖尿病周围神经病变患者康复护理

1范围

本文件规定了老年糖尿病患者周围神经病变的康复护理，包括筛查、预防、运动

训练、皮肤保护及神经性溃疡的处理