番茄花园-伤寒学

伤寒学长春中医药大学伤寒教研室2006年2月（三）寒热错杂痞证1.半夏泻心汤证【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满不痛者，此为痞，柴胡不中与之宜半夏泻心汤。（149）伤寒五六日呕发热柴胡汤证误下柴胡证仍在心下满而硬痛但满不痛与柴胡汤战汗而解结胸热实大陷胸汤痞肠鸣下利寒热错杂中焦脾胃升降失常和中降逆消痞半夏泻心汤呕辛开苦降，寒温并用，攻补兼施半夏干姜黄芩和胃降逆温中散寒黄连苦寒清热和胃人参大枣甘草益气和胃

此煎服法较特殊，意在使药性和不偏不烈而利于和解，因此，只出现在柴胡剂与半夏，生姜、甘草泻心汤等和剂之中。煎药法：煮后去滓再煎，取其寒热补泻之性混合，以除阴阳失调之痞证。

【治法】和胃降逆，散水消痞【方药】生姜泻心汤

半夏泻心汤干姜生姜…减…和胃降逆，宣散水饮【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，兼水饮食滞3.甘草泻心汤证【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。（158）下利日数十行腹中雷鸣心下痞鞕而满干呕心烦不得安【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，脾胃虚弱较甚谷不化脾胃气虚腐熟运化失职浊阴不降，虚气上逆【治法】和胃补中，消痞止利【方药】甘草泻心汤加重甘温补中健脾和胃【证候】

半夏泻心汤炙甘草类型汤证病机主证辨证要点治法备注原文寒热错杂痞半夏泻心汤证寒热错杂脾胃不和升降失常心下痞满，呕而肠鸣，下利痞满呕利辛开苦降和中消痞降逆止呕以半夏为君药149生姜泻心汤证寒热错杂脾胃虚弱水食不化心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利干噫食臭，胁下有水气，水泻阵作和胃降逆散水消痞以生姜为君药157甘草泻心汤证寒热错杂脾胃虚甚客气上逆心下痞硬而满，下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，干呕，心烦不安痞利俱甚，心烦不安，虚象较著和胃补中消痞止利以炙甘草为君药158三泻心汤证证治鉴别表一、小柴胡汤证【病机】邪犯少阳，枢机不利，正邪交争，脾胃失和，胆火上炎。【原文】伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）第二节少阳病本证证候：

口苦，咽干，目眩——邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎。往来寒热——正胜则热，邪胜则寒，邪正交争，互有胜负。主胸胁苦满——邪犯少阳，经气不利。喜呕，不欲食——胆热犯胃，胃气不降。症嘿嘿——火郁不发，上犯心神。脉弦细——胆火上炎，枢机不利

胸中烦而不呕——热郁于胸，未犯于胃。或渴——邪热伤津。腹中痛——胆热犯脾，脾气壅滞。然胁下痞硬——邪犯少阳，经气不利。心下悸——水气上凌。症小便不利——水气内停，膀胱气化不利。不渴，身有微热——里热不甚，表邪未解。咳——水气犯肺，肺气不利。

【治法】和解少阳，调达枢机【方药】小柴胡汤柴胡：味苦微寒，气质轻清，疏解少阳黄芩：苦寒，气味较重，清泄邪热人参大枣甘草半夏生姜外透内泄调胃和气，降逆止呕益气和中，扶正祛邪辛开苦降寒温并用攻补兼施一、小柴胡汤证煎服法：本方采用去滓再煎之法（先以七味，水煎取六升，去滓，再煎取三升），取其气味醇和，且有和解少阳枢机之功。此为《伤寒论》和剂的特有煎药法。转归：服柴胡汤已，渴者属阳明——口渴引饮，此阳明燥热之象，当以治阳明之法治之。二、小柴胡汤的灵活运用（一）【原文】伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）【解析】三阳合病，治从少阳，和解为主。身热恶风太阳表证颈项强三阳合病，胁下满——少阳半表半里证小柴胡汤主之。手足温而渴——阳明里证（二）【原文】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。（100）【解析】少阳兼里虚寒证，应先补后和。阳脉涩—浮取脉涩。为气血不足，中焦本虚。少阳兼太阴里虚寒。阴脉弦——沉取脉弦。为邪犯少阳，肝胆气旺。腹中急痛——中焦脾胃虚寒，气血不足，肝气横犯脾土。

故治疗先用小建中汤调和气血，建中止痛，以治里虚。腹痛止而少阳病未解者，再与小柴胡汤和解少阳。（三）【原文】伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）【解析】提出使用小柴胡汤的关键是抓住病机。

一证是指少阳病主证中一两个或一部分症状往来寒热嘿嘿不欲饮食胸胁苦满心烦喜呕口苦咽干目眩脉弦细一证运用小柴胡汤，关键要善于抓住少阳枢机不利，胆火上炎的病机，而不必苛求症状悉具。

凡柴胡汤病证，皆得和解，不可攻下，误下必伤正，若病证不变，复与柴胡汤，正气得药力相助，奋起抗邪，可出现振振恶寒，蒸蒸发热，继而汗出病解之象，此即后世所称之战汗.

战汗是一个正邪剧烈交争的过程，有时可见汗出肤冷，六脉沉伏，故当与脱证鉴别。

【解析】本条论述阳明病柴胡证未去的治法。

发潮热—热入阳明之征。少阳、大便溏—虽有阳明之征，但腑实未成.阳明同病小便自可——津液未伤。胸胁满不去——热郁少阳，经气不利。（四）【原文】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤.（229）

少阳为主证,腑实未成与小柴胡汤（五）【原文】阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴