急性肾炎临床诊疗及护理操作规范

急性肾炎临床诊疗及护理操作规范前言一、急性肾炎临床诊疗规范（一）概述急性肾炎多见于儿童和青少年，成人亦可发病。其发病机制主要与感染后免疫复合物形成并沉积于肾小球，或原位免疫复合物形成，激活补体系统，导致肾小球炎症反应和损伤有关。多数患者预后良好，但部分病例可出现严重并发症，需及时识别与处理。（二）临床表现1.典型表现：*血尿：几乎所有患者均有肾小球源性血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可表现为肉眼血尿或镜下血尿。肉眼血尿颜色可呈洗肉水样、茶色或烟灰水样。*蛋白尿：患者可出现轻至中度蛋白尿，少数患者可达肾病水平蛋白尿。*水肿：常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。*高血压：约半数患者可出现一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。*少尿或无尿：部分患者起病初期可出现尿量减少。2.严重表现（并发症）：*急性肾损伤：严重者可出现肾功能下降，血肌酐及尿素氮升高，少尿或无尿。*高血压脑病：表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。*严重循环充血：由于水钠潴留、血容量增加而出现，表现为呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、两肺湿啰音等急性左心衰竭或全心衰竭的症状。（三）诊断要点1.病史采集：重点询问发病前1-3周有无上呼吸道感染（如咽炎、扁桃体炎）或皮肤感染（如脓疱疮）史。2.体格检查：注意评估血压、水肿部位及程度、心肺体征等。3.实验室检查：*尿液检查：尿常规可见红细胞、蛋白尿，可有红细胞管型、颗粒管型。尿蛋白定量多为轻度至中度。*血液检查：血常规可见轻度贫血（与水钠潴留血液稀释有关），白细胞计数可正常或轻度升高。血沉常增快。*肾功能检查：血肌酐、尿素氮可正常或轻度升高，严重者出现急性肾损伤时显著升高。内生肌酐清除率下降。*免疫学检查：抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高，提示近期链球菌感染。血清补体C3水平在发病初期下降，8周内逐渐恢复正常，是诊断本病的重要特征。4.影像学检查：B型超声检查可见双肾体积正常或轻度增大，皮质回声可增强。5.鉴别诊断：需与其他表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病相鉴别，如急进性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。（四）治疗原则与方案治疗以休息、对症治疗为主，防治并发症，保护肾功能，促进肾脏病理损伤的修复。1.一般治疗：*休息：急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常。恢复期可逐渐增加活动量，但应避免劳累。*饮食：给予低盐（每日食盐摄入量根据水肿及高血压程度调整，一般<3g/d）、适量蛋白质（优质蛋白，0.8-1.0g/kg/d）、高维生素饮食。水肿明显及尿量减少者，应限制液体入量。2.对症治疗：*利尿消肿：经控制水盐摄入后水肿仍明显者，可应用利尿剂。常用袢利尿剂，如呋塞米。使用时注意监测电解质，防止低钾血症等不良反应。*控制血压：经休息、限盐和利尿后血压仍高者，应给予降压药物。可选用钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），但肾功能不全时使用ACEI/ARB需谨慎，监测血钾及肾功能变化。*控制感染灶：有明确感染灶（如咽部、皮肤）时，应选用无肾毒性的抗生素治疗，如青霉素类或头孢菌素类，疗程7-10天。对于反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白<+，尿沉渣红细胞<10个/HP）可考虑扁桃体摘除术。3.并发症的处理：*急性肾损伤：严格控制液体入量，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。明显少尿或无尿、高钾血症、严重代谢性酸中毒及容量负荷过重对利尿剂无反应者，应及时进行血液透析或腹膜透析治疗，以度过少尿期。*高血压脑病：应迅速降压，首选静脉应用硝普钠，同时辅以利尿剂，降低颅内压，对症处理。*严重循环充血：严格限制水钠摄入，强力利尿，必要时应用血管扩张剂。如出现急性肺水肿，处理同急性左心衰竭。4.肾脏替代治疗：急性肾损伤患者符合透析指征时应及时进行。二、急性肾炎临床护理操作规范（一）护理评估1.生理评估：*症状与体征：评估患者有无血尿（观察尿色）、蛋白尿（观察尿泡沫）；评估水肿的部位、范围、程度及特点，每日监测体重、腹围；监测血压变化，注意有无头痛、头晕等高血压症状；评估尿量变化，准确记录24小时出入量；评估有无呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰等循环充血表现。*辅助检查结果：了解尿常规、肾功能、电解质、补体C3、ASO等检查结果，判断病情严重程度。2.心理社会评估：评估患者及家属对疾病的认知程度、心理状态（如焦虑、恐惧）、家庭支持系统及经济状况。（二）常见护理诊断1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.活动无耐力：与水肿、高血压、贫血有关。3.有感染的风险：与机体抵抗力下降、应用激素（如使用时）有关。4.焦虑：与疾病急性发作、担心预后有关。5.知识缺乏：与对疾病认识不足、不知如何自我护理有关。6.潜在并发症：急性肾损伤、高血压脑病、严重循环充血。（三）护理措施1.休息与活动指导：*急性期嘱患者绝对卧床休息，以增加肾血流量，减轻肾脏负担，改善肾功能。*当肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后，可逐渐增加活动量，从床边活动开始，逐步过渡到室内活动、室外散步，但应避免剧烈运动和劳累，1-2年内避免重体力劳动和竞技运动。2.饮食护理：*限制钠盐摄入：根据水肿和高血压程度调整，一般每日食盐摄入量<3g。避免食用腌制食品、酱菜等高钠食物。*限制液体入量：明显水肿、少尿时，应严格控制液体入量，一般为前一日尿量加____ml。*蛋白质摄入：肾功能正常者，给予正常量优质蛋白饮食（0.8-1.0g/kg/d）；出现肾功能不全时，应限制蛋白质入量，并以优质动物蛋白为主。*热量供给：保证充足的热量摄入，以碳水化合物和脂肪为主，防止负氮平衡。*维生素摄入：鼓励患者进食富含维生素的新鲜蔬菜和水果。3.病情观察与监测：*生命体征监测：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，特别注意血压变化，警惕高血压脑病的发生。*尿液观察：密切观察尿色、尿量变化，准确记录24小时出入量，每周送检尿常规1-2次。*水肿监测：每日同一时间、同一体位、同一磅秤测量体重，每周测量腹围1-2次，评估水肿消退情况。*并发症观察：密切观察患者有无剧烈头痛、呕吐、视力模糊、烦躁不安等高血压脑病表现；有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等严重循环充血表现；有无少尿、无尿、恶心、呕吐、乏力等急性肾损伤表现。一旦发现，立即报告医生并配合处理。4.用药护理：*遵医嘱准确给药，观察药物疗效及不良反应。如使用利尿剂时，注意监测电解质，观察有无低钾血症（如乏力、腹胀、心律失常）等表现；使用降压药时，监测血压变化，防止血压骤降。*讲解药物作用、用法、注意事项，指导患者遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。5.感染的预防与护理：*保持病室空气流通，定时开窗通风，限制探视，避免交叉感染。*加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，尤其对于水肿患者，应协助翻身，防止压疮。*注意口腔卫生，指导患者早晚刷牙，饭后漱口。*若有感染灶（如扁桃体炎），遵医嘱使用抗生素治疗。6.心理护理与健康教育：*心理护理：关心、安慰患者，耐心解释病情及治疗方案，帮助患者消除焦虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。*健康教育：*疾病知识指导：向患者及家属讲解急性肾炎的病因、临床表现、治疗过程及预后，强调休息、饮食控制的重要性。*用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及可能的不良反应，指导其正确服药。*生活指导：指导患者注意休息，避免劳累；注意个人卫生，预防呼吸道和皮肤感染；病情稳定后，可适当进行体育锻炼，增强体质，但避免剧烈运动。*复诊指导：告知患者定期复查尿常规、肾功能、血压的重要性，一般出院后1个月、3个月、6个月、1年各复查一次。如出现尿量减少、水肿加重、血压升高、血尿或腰痛等不适，应及时就诊。*饮食指导：强调长期低盐饮食