2025年医保岗位招聘考试《医保专业知识》真题及答案

2025年医保岗位招聘考试《医保专业知识》练习题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.下列不属于我国城镇职工基本医疗保险参保范围的是（）A.机关事业单位在职职工B.国有企业退休人员C.灵活就业人员D.在校大中专学生2.2025年我国城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准不低于（）元A.620B.640C.660D.6803.下列关于基本医疗保险药品目录甲乙类管理的表述，正确的是（）A.甲类药品个人需先行自付10%比例后纳入统筹报销B.乙类药品费用全额纳入基本医疗保险统筹基金支付基数C.甲类药品由国家统一制定，各地不得调整D.乙类药品的个人自付比例由国家统一规定，各地不得调整4.医保支付方式改革中，DRG的全称是（）A.按病种分值付费B.疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费5.医疗保障基金飞行检查的组织实施主体是（）A.县级及以上医保行政部门B.市级及以上医保行政部门C.省级及以上医保行政部门D.定点医药机构的上级主管部门6.我国城镇职工基本医疗保险的缴费规则是（）A.单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，个人缴费率为本人工资的2%B.单位缴费率一般为职工工资总额的2%左右，个人缴费率为本人工资的6%C.单位和个人缴费全部计入个人账户D.单位缴费全部计入统筹基金，个人缴费全部计入个人账户7.职工医保门诊共济保障改革要求，统筹基金支付普通门诊费用的比例，在职职工原则上不低于（）A.40%B.50%C.60%D.70%8.跨省异地长期居住人员办理异地就医备案后，备案有效期原则上不少于（）A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月9.下列人员中，属于医疗救助第一类救助对象的是（）A.低保边缘家庭成员B.特困人员C.返贫致贫人口D.纳入监测范围的农村易返贫致贫人口10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下11.DIP付费的核心付费依据是（）A.疾病诊断分组B.病种分值C.住院床日D.服务人次12.医保经办机构与定点医药机构签订的医疗保障服务协议的有效期一般不少于（）A.6个月B.1年C.2年D.3年13.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）A.需继续按在职标准缴纳职工医保费，享受在职待遇B.需缴纳最低标准的职工医保费，享受退休待遇C.不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇D.可自愿选择是否缴纳职工医保费，缴费即可享受待遇，不缴费则不享受14.职工生育保险与职工医保合并实施后，生育津贴的计发基数是（）A.职工本人上年度月平均工资B.职工所在单位上年度职工月平均工资C.参保地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资D.参保地最低工资标准15.医保电子凭证的唯一签发主体是（）A.国家医疗保障局B.省级医疗保障局C.参保地医保经办机构D.第三方互联网平台16.国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付标准（）A.高于中选价格B.与中选价格保持一致C.低于中选价格D.由各地根据基金承受能力自行制定17.门诊慢特病待遇的保障范围是（）A.所有门诊疾病B.诊断明确、治疗周期长、费用负担高，需要长期在门诊治疗的疾病C.住院后需要门诊复查的疾病D.所有需要长期服药的疾病18.医疗保障基金预决算的具体编制主体是（）A.医保行政部门B.医保经办机构C.财政部门D.税务部门19.欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励的最高金额为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元20.下列费用中，属于基本医疗保险基金准予支付的是（）A.美容整形手术费用B.因工伤产生的诊疗费用C.医保目录内高血压慢性病的药品费用D.应由第三人负担的交通事故诊疗费用二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.我国基本医疗保险制度的组成部分包括（）A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.医疗救助2.《基本医疗保险目录》的覆盖范围包括（）A.药品B.医用耗材C.医疗服务项目D.保健养生服务3.医疗保障基金监管的常规方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控4.跨省异地就医直接结算执行的基本原则是（）A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.参保地管理5.下列属于定点医疗机构欺诈骗保行为的有（）A.诱导无住院指征的参保人员住院B.串换药品、诊疗项目骗取医保基金C.虚构医药服务、伪造医疗文书结算医保费用D.允许参保人员冒用他人医保凭证就诊结算6.职工医保门诊共济保障改革的核心内容包括（）A.调整个人账户计入规则B.建立普通门诊统筹制度C.扩大个人账户使用范围D.取消职工医保个人账户7.DRG付费的核心分组要素包括（）A.疾病诊断B.手术及操作C.患者年龄、性别D.并发症与合并症8.医疗救助资金的主要来源包括（）A.财政预算安排B.社会捐赠资金C.彩票公益金D.参保人员个人缴费9.职工医保个人账户可以用于支付的费用包括（）A.参保人员本人在定点药店购买医保目录内药品的费用B.参保人员配偶在定点医疗机构就医产生的个人自付费用C.参保人员父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.参保人员子女购买商业健康保险的全部费用10.国家组织药品和医用耗材集中带量采购的基本原则包括（）A.招采合一、量价挂钩B.以量换价、竞争降价C.质量优先、保障供应D.公开公平、公正透明三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.城乡居民基本医疗保险按自然年度缴费，参保人员缴费后享受当年的医保待遇。（）2.甲类药品的费用需先由参保人员自付一定比例后，剩余部分纳入统筹基金支付范围。（）3.定点零售药店可以凭医师处方为参保人员结算医保目录内的处方药费用。（）4.医保基金可用于支付医保行政部门的办公经费和人员经费。（）5.参保人员办理跨省临时外出就医备案后，医保报销比例原则上比参保地同级别医疗机构低10个百分点左右。（）6.所有医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，都给予全额补贴。（）7.DIP付费的全称是疾病诊断相关分组付费，核心是按疾病分组确定付费标准。（）8.职工医保参保人员死亡后，其个人账户余额可以依法继承。（）9.定点医药机构违反医保服务协议的，医保经办机构有权暂停拨付、追回违规费用，直至解除服务协议。（）10.欺诈骗保举报奖励的最低金额为500元，最高不超过10万元。（）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述基本医疗保险待遇支付的基本原则。2.简述医疗保障基金飞行检查的主要工作流程。3.简述申请医保定点的医药机构应当具备的基本条件。4.简述DRG/DIP付费改革的主要工作目标。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例一某县级医保局2025年第一季度日常稽核发现，辖区内某民营医院2024年全年存在以下违规行为：（1）通过减免个人自付费用、发放生活补贴的方式，诱导147名无住院指征的参保人员办理“挂床住院”，涉及医保统筹基金支出212万元；（2）将医保不予支付的美容类皮肤护理项目串换为医保目录内的“红光治疗”项目结算，涉及基金支出36万元；（3）安排3名未取得医师执业资格的人员独立开展诊疗活动，相关费用全部纳入医保结算，涉及基金支出19万元。问题：（1）该医院的三类行为分别属于什么性质？（2）医保部门应当依法作出哪些处理？（3）结合工作实际，提出防范此类违规行为的具体措施。案例二参保人王某，男，63岁，2025年2月达到法定退休年龄，职工医保累计缴费22年，参保地规定职工医保最低累计缴费年限为男满25年、女满20年。2025年4月王某确诊为胃癌，需要到上海市某三甲医院接受手术治疗，其职工医保个人账户现有余额13000元。王某的配偶刘某是城乡居民医保参保人，无个人账户，长期需要购买高血压、糖尿病门诊慢特病药品。问题：（1）王某达到退休年龄后是否可以直接享受职工医保退休待遇？如不能，需满足什么条件才能享受？（2）王某到上海就医要实现跨省直接结算，需要办理什么手续？报销规则是什么？（3）王某的个人账户余额是否可以用于支付刘某的慢特病购药费用？说明政策依据。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：D解析：依据《社会保险法》第二十三条，在校大中专学生属于城乡居民基本医疗保险参保范围，其余三类均属于职工医保参保范围，灵活就业人员可自愿以个人身份参加职工医保。2.答案：B解析：2024年国家明确城乡居民医保人均财政补助标准不低于640元，个人缴费不低于380元，2025年延续该最低标准要求。3.答案：C解析：甲类药品由国家统一制定，各地不得调整，费用全额纳入统筹支付基数；乙类药品可由省级医保部门按规定调整，个人先自付一定比例后纳入统筹支付基数，自付比例由各地自行确定。4.答案：B解析：DRG是DiagnosisRelatedGroups的缩写，即疾病诊断相关分组付费。5.答案：C解析：依据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查由国家医保局和省级医保行政部门组织实施。6.答案：A解析：职工医保单位缴费率一般为工资总额的6%左右，个人缴费率为本人工资的2%；单位缴费的30%左右划入个人账户，其余计入统筹基金，个人缴费全部计入个人账户。7.答案：B解析：职工门诊共济改革要求，普通门诊统筹支付比例在职职工不低于50%，退休人员适当高于在职职工。8.答案：B解析：跨省异地长期居住人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可在就医地直接结算。9.答案：B解析：医疗救助对象分为三类，第一类为特困人员，第二类为低保对象、返贫致贫人口，第三类为低保边缘家庭成员、纳入监测的易返贫致贫人口等。10.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人骗取医保待遇的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。11.答案：B解析：DIP即按病种分值付费，核心是根据疾病类型、治疗方式等确定病种分值，按分值付费。12.答案：B解析：医保服务协议有效期一般不少于1年，到期后双方无异议可自动续签。13.答案：C解析：依据《社会保险法》第二十七条，参保人达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医保费，按规定享受退休医保待遇。14.答案：B解析：生育保险和职工医保合并实施后，生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发。15.答案：A解析：医保电子凭证由国家医保局统一签发，是全国统一的医保身份凭证。16.答案：B解析：集中带量采购中选药品的医保支付标准与中选价格保持一致，引导参保人员优先使用中选药品。17.答案：B解析：门诊慢特病保障范围为诊断明确、治疗周期长、费用负担高、需要长期门诊治疗的疾病，具体病种由各地结合实际确定。18.答案：B解析：医保经办机构负责基金预决算的具体编制工作，医保行政部门负责审核，财政部门负责审批。19.答案：B解析：《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，举报奖励最高金额为10万元。20.答案：C解析：依据《社会保险法》第三十条，美容整形、工伤、第三人负担的费用均不纳入基本医保支付范围。二、多项选择题1.答案：AB解析：我国基本医疗保险包括职工医保和居民医保，商业健康保险是补充保障，医疗救助是托底保障，不属于基本医保范畴。2.答案：ABC解析：医保目录覆盖药品、医用耗材、医疗服务项目三类，保健养生服务不属于医保支付范围。3.答案：ABCD解析：四类均为医保基金监管的常规方式。4.答案：ABC解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则。5.答案：ABCD解析：四类行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为。6.答案：ABC解析：门诊共济改革并未取消个人账户，而是调整计入规则、扩大使用范围、建立普通门诊统筹。7.答案：ABCD解析：四类均为DRG分组的核心要素。8.答案：ABC解析：医疗救助资金来源于财政投入、社会捐赠、彩票公益金等，不向个人筹资。9.答案：ABC解析：个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女的个人负担医疗费用、居民医保个人缴费，不得用于购买商业健康保险等非医疗支出。10.答案：ABCD解析：四类均为集中带量采购的基本原则。三、判断题1.√解析：城乡居民医保按自然年度参保缴费，待遇享受期为缴费当年1月1日至12月31日。2.×解析：乙类药品需个人先自付一定比例，甲类药品全额纳入统筹支付基数。3.√解析：定点零售药店凭合规处方可结算医保目录内处方药费用。4.×解析：医保基金专款专用，只能用于参保人员医保待遇支付，不得用于行政经费等其他支出。5.√解析：临时外出就医备案后的报销比例略低于参保地同级别医疗机构，原则上低10个百分点左右。6.×解析：特困人员参加居民医保的个人缴费给予全额补贴，低保对象、返贫致贫人口等给予定额补贴。7.×解析：疾病诊断相关分组付费是DRG，DIP是按病种分值付费。8.√解析：依据《社会保险法》，职工医保个人账户余额可以依法继承。9.√解析：医保经办机构有权依据服务协议对违规定点医药机构作出相应处理。10.√解析：欺诈骗保举报奖励最低500元，最高不超过10万元。四、简答题1.参考答案：基本医疗保险待遇支付遵循五项基本原则：①保障基本：立足基金承受能力，保障参保人员基本医疗需求；②权责清晰：坚持权利义务对等，缴费享受待遇，不缴费不享受；③公平适度：待遇水平与经济社会发展水平相适应，缩小不同人群待遇差距；④基金安全：严格规范支付范围和标准，防范基金跑冒滴漏；⑤合理分担：统筹基金和个人共同分担医疗费用，引导合理就医。2.参考答案：飞行检查主要流程包括：①前期准备：确定检查对象、制定检查方案、组建检查组、开展查前培训；②现场检查：检查组持有效证件进驻被检查机构，调取相关资料、问询相关人员、核查费用明细、固定违规证据；③结果反馈：现场检查结束后，向被检查机构反馈初步检查结论，听取陈述申辩；④后续处理：将检查结果移交属地医保部门，依法作出行政处罚、追回违规基金、督促整改，涉嫌犯罪的移交司法机关。3.参考答案：申请医保定点的医药机构应当具备以下条件：①取得合法执业资质，经营时间满3个月以上；②建立完善的医保管理制度，配备专职医保管理人员；③具备与医保服务相匹配的软硬件设施，能够实现医保费用直接结算；④近2年未受到卫健、市场监管等部门的行政处罚，无重大违法违规记录；⑤服务的医药服务项目符合医保目录覆盖范围，能够为参保人员提供优质的医疗服务。4.参考答案：DRG/DIP付费改革的主要目标是：①规范医疗服务行为，引导医疗机构合理诊疗、合理用药，控制不合理医疗费用增长；②提高医保基金使用效率，实现基金中长期收支平衡；③保障参保人员权益，提升医疗服务质量，降低个人费用负担；④推动医疗机构精细化管理，优化内部资源配置，促进医疗卫生事业高质量发展。五、案例分析题案例一参考答案（1）行为性质：①诱导挂床住院属于欺诈骗取医保基金的行为；②串换诊疗项目属于欺诈骗取医保基金的行为；③使用非卫生技术人员开展诊疗活动并纳入医保结算，属于违反医疗服务管理规定和医保服务协议的行为，相关费用不符合医保支付要求，同样属于套取基金的违规行为。（2）处理措施：①医保经办机构追回全部违规基金212+36+19=267万元；②医保行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；③责令该医院暂停涉及医保基金使用的医药服务6个月以上