2025年医保基金稽核中心招聘考试笔试试题（含答案）

2025年医保基金稽核中心招聘考试笔试试题（含答案）考试时间：120分钟满分：100分一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式施行日期是（）A.2020年12月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年5月1日2.医保基金稽核的核心目标是（）A.减少医保基金支出B.保障医保基金安全C.提升经办服务效率D.打击违法犯罪行为3.个人欺诈骗取医保待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下4.下列不属于定点医疗机构欺诈骗保行为的是（）A.分解住院B.串换诊疗项目C.按规定收治参保患者D.虚构医疗服务5.医保基金稽核工作的首要流程是（）A.现场核查B.受理稽核线索C.作出稽核结论D.送达整改通知6.职工基本医疗保险统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的（）左右A.5%B.10%C.15%D.20%7.我国异地就医直接结算执行的基本原则是（）A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理8.稽核人员与被稽核对象存在近亲属关系时应当主动回避，该制度属于（）A.稽核保密制度B.稽核回避制度C.稽核公示制度D.稽核责任制度9.医保行政部门每年对定点医药机构开展现场稽核的覆盖比例不低于（）A.5%B.10%C.20%D.30%10.医保基金欺诈骗保行为的举报奖励金额最高为（）A.10万元B.20万元C.50万元D.100万元11.下列不属于职工医保个人账户合法使用范围的是（）A.支付参保人本人的门诊费用B.支付参保人配偶的住院自付费用C.支付参保人子女的非免疫规划疫苗费用D.支付参保人购买保健品的费用12.下列稽核证据中法律效力最高的是（）A.原始医疗收费票据B.证人证言C.当事人陈述D.电子聊天记录13.DRG付费模式下，定点医疗机构最常见的违规稽核风险点是（）A.低标准住院B.高套病组编码C.过度检查D.串换药品14.下列不属于我国医疗保障基金构成范围的是（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.职工福利费D.医疗救助基金15.被稽核对象对稽核结论存在异议的，可在收到稽核结论之日起（）内向作出结论的医保部门申请复核A.7日B.10日C.15日D.30日16.门诊共济保障机制改革后，在职职工在一级定点医疗机构发生的普通门诊费用，统筹基金支付比例原则上不低于（）A.40%B.50%C.60%D.70%17.下列属于定点零售药店合法经营行为的是（）A.盗刷参保人社保卡购买生活用品B.凭医师处方为参保人配售医保目录内药品C.串换药品名称为参保人刷卡报销D.为非定点药店代刷社保卡结算18.医保基金稽核工作档案的最低保存期限为（）A.10年B.20年C.30年D.永久19.定点医药机构存在违规使用医保基金行为且拒不改正的，医保经办机构可暂停其医保服务协议（）A.1个月以上3个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上12个月以下D.12个月以上24个月以下20.下列属于医保基金内部稽核范畴的是（）A.定点医疗机构住院费用稽核B.定点零售药店售药行为稽核C.医保经办机构待遇审核流程合规性稽核D.参保人员异地就医费用稽核二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有两个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医保基金稽核的适用对象包括（）A.医疗保障经办机构B.定点医疗机构C.定点零售药店D.参保人员2.下列属于定点医疗机构欺诈骗保行为的有（）A.以免费体检、减免自付费用为诱饵诱导参保人住院B.伪造、变造医疗文书虚构医疗服务C.串换诊疗项目、药品目录套取基金D.对参保人开展不必要的过度检查、过度治疗3.医保基金稽核人员的法定禁止行为包括（）A.泄露被稽核对象的商业秘密、个人隐私B.收受被稽核对象的财物或者其他利益C.隐瞒、篡改稽核发现的违规问题D.擅自更改已经生效的稽核结论4.我国医疗保障基金使用的基本原则有（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.按需支出5.下列医保费用中属于重点稽核范围的有（）A.单次住院费用超出当地同病种平均费用3倍以上的B.同一参保人月度内住院3次以上的C.参保人异地就医单次费用超过10万元的D.肿瘤、透析等重特大疾病长期治疗费用6.下列属于合法稽核证据种类的有（）A.医疗收费票据、病历等书证B.违规结算的药品、耗材等物证C.违规操作的监控录像等视听资料D.医保结算系统的交易记录等电子数据7.我国职工医保门诊共济保障机制改革的核心内容包括（）A.建立普通门诊统筹制度B.改革职工医保个人账户计入办法C.拓宽个人账户使用范围至家庭成员D.优化门诊慢特病保障待遇8.欺诈骗取医保基金的单位和个人可能承担的法律责任包括（）A.退回骗取的医保基金并处相应罚款B.涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任C.纳入医疗保障失信名单实施联合惩戒D.定点医药机构被解除医保服务协议9.DIP付费模式下常见的违规稽核风险点有（）A.高套病种编码B.分解住院C.转嫁患者自费费用D.虚增诊疗项目10.医保基金稽核的常用工作方式包括（）A.日常稽核B.专项稽核C.举报线索稽核D.跨区域交叉飞行检查三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填√，错误填×）1.医疗保障基金可以支付参保人员所有就医产生的医药费用。（）2.定点零售药店可以允许参保人员使用社保卡刷卡购买食品、化妆品等非医药用品。（）3.稽核人员与被稽核对象存在利害关系可能影响稽核公正的，应当主动回避。（）4.参保人员将本人社保卡借给他人住院报销医保待遇属于欺诈骗保行为。（）5.医保稽核人员只能在工作日工作时间对定点医药机构开展现场检查。（）6.职工医保个人账户资金可以用于支付参保人配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担的医药费用。（）7.《医疗保障基金使用监督管理条例》仅适用于职工基本医疗保险基金的监管，不适用于城乡居民医保、医疗救助基金。（）8.被稽核对象收到稽核结论后逾期不申请复核也不执行整改要求的，医保部门可以依法申请人民法院强制执行。（）9.定点医疗机构可以为参保人员开具虚假疾病诊断证明，帮助参保人骗取医保门诊慢特病待遇。（）10.医保部门组织的飞行检查结果，经查证属实后可以直接作为行政处罚的依据。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例一2024年8月，某市医保基金稽核中心接到群众实名举报：辖区内某民营骨科医院以“免费接送、减免住院自付费用、赠送米面油”为诱饵，招揽周边农村老年参保人“住院”，实际仅为住院人员提供常规输液服务，虚构骨折内固定取出、康复理疗等诊疗项目，半年内累计结算医保基金127万元。经现场稽核核实，该医院存在伪造病历、虚构诊疗服务、诱导住院等多项违规行为，涉及骗保金额112万元。要求：根据上述材料回答下列问题：1.请列出该医院存在的具体违法违规行为（5分）2.医保行政部门应当对该医院作出哪些处理决定（5分）3.结合稽核工作实际，谈谈如何防范此类诱导住院类欺诈骗保行为（5分）案例二2024年12月，稽核人员通过大数据监测发现：参保人王某（确诊高血压、糖尿病两类门诊慢特病）2024年累计在全市17家定点零售药店刷卡购买慢性病药品，总费用达21.3万元，是同类慢特病参保人年度平均费用的6.2倍，且存在单日在3家以上药店购药、单次购药剂量超过3个月用量等异常记录。经核查，王某将本人社保卡及慢特病就诊凭证借给其侄子刘某，刘某冒用王某身份开具处方购药后转卖获利，累计骗取医保基金10.8万元，涉及的7家定点零售药店均未落实购药人身份核验要求。要求：根据上述材料回答下列问题：1.本案中存在哪些违规主体，分别对应哪些违规行为（7分）2.医保行政部门应当对各违规主体作出哪些处理决定（8分）五、论述题（共1题，20分）结合当前医保基金监管的新形势，谈谈如何做好医保基金稽核工作，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。要求：观点明确、逻辑清晰、结合实际，字数不少于800字。一、单项选择题1.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医保基金监管领域首部专门行政法规，2021年5月1日正式施行。2.B解析：医保基金稽核的核心目标是保障基金安全，维护参保人员合法权益，促进医保制度可持续运行。3.B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，个人骗保处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。4.C解析：按规定收治参保患者属于定点医疗机构的合法义务，其余三项均为骗保行为。5.B解析：稽核工作流程为：受理线索→制定稽核方案→现场/非现场核查→形成初步结论→告知当事人权利→作出正式稽核结论→送达执行，首要环节为受理线索。6.B解析：职工医保统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额控制在当地职工年平均工资的6倍左右。7.B解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的统一规则。8.B解析：该规定属于稽核回避制度，旨在保障稽核结果的公正性。9.B解析：国家医保局要求每年对定点医药机构的现场稽核覆盖率不低于10%，重点监管的高风险机构每年至少稽核1次。10.B解析：《医保基金欺诈骗取行为举报奖励暂行办法》规定，举报奖励最高额度为20万元。11.D解析：保健品不属于医保目录范围，不得使用个人账户支付。12.A解析：原始书证的法律效力高于证人证言、当事人陈述、电子数据等证据类型。13.B解析：DRG付费按病组付费，高套权重更高的病组编码是定点医疗机构最常见的违规套利方式。14.C解析：职工福利费属于用人单位内部福利，不属于医保基金构成范畴。15.C解析：被稽核对象对稽核结论有异议的，可在15日内申请复核，医保部门需在30日内作出复核结论。16.B解析：门诊共济改革要求，在职职工普通门诊统筹一级医院支付比例不低于50%，退休人员支付比例适当提高。17.B解析：其余三项均为定点零售药店的欺诈骗保行为。18.C解析：医保稽核工作档案属于重要民生档案，最低保存期限为30年。19.B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，拒不改正的定点医药机构可暂停服务协议3个月以上12个月以下。20.C解析：内部稽核针对医保经办机构的内部流程合规性，其余三项属于外部稽核范畴。二、多项选择题1.ABCD解析：医保基金稽核覆盖基金使用的所有相关主体，包括经办机构、两定机构、参保人员。2.ABCD解析：四项均属于定点医疗机构的典型欺诈骗保行为。3.ABCD解析：四项均为稽核人员的法定禁止行为，违反规定将给予政务处分，涉嫌犯罪的移送司法机关。4.ABC解析：医保基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，不得透支运行。5.ABCD解析：四类费用均属于异常费用范畴，需重点稽核。6.ABCD解析：四类均属于《行政诉讼法》《行政处罚法》规定的合法证据类型。7.ABCD解析：四项均为门诊共济改革的核心内容。8.ABCD解析：四项均为骗保行为对应的法定责任。9.ABCD解析：四项均为DIP付费下的常见违规行为。10.ABCD解析：四类均为医保稽核的常用工作方式。三、判断题1.×解析：仅医保目录范围内、符合待遇享受条件的医药费用可由医保基金支付。2.×解析：社保卡不得用于支付非医药用品，该行为属于欺诈骗保。3.√解析：符合稽核回避制度的要求。4.√解析：转借医保凭证骗取待遇属于明确的欺诈骗保行为。5.×解析：稽核人员可根据工作需要开展突击检查、夜间检查，不受工作时间限制。6.√解析：符合门诊共济改革关于个人账户使用范围的规定。7.×解析：该条例适用于基本医保、大病保险、医疗救助等所有医保基金的监管。8.√解析：符合行政强制的相关规定。9.×解析：开具虚假诊断证明骗取待遇属于欺诈骗保行为。10.√解析：飞行检查取得的证据经查证属实后，可直接作为行政处罚依据。四、案例分析题案例一参考答案1.违法违规行为：①以减免费用、赠送礼品为诱饵诱导参保人住院，属于低标准住院、诱导住院行为；②伪造病历、虚构诊疗项目，未提供对应服务却结算医保基金，属于虚构医疗服务套取基金的欺诈骗保行为；③违反医保服务协议约定，破坏医保基金结算秩序。（答出2点给3分，答全给5分）2.处理决定：①责令该医院退回骗取的112万元医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，可视情节按3-4倍标准处以336万-448万元罚款；③解除与该医院的医保服务协议，其法定代表人、主要负责人、直接责任人纳入医保失信名单，5年内不得从事医保定点相关工作；④涉嫌诈骗罪的，移送公安机关追究刑事责任。（答出3点给3分，答全给5分）3.防范措施：①建立大数据监测模型，对民营医院住院率、次均费用、老年患者占比、住院天数等指标实时预警，异常线索及时核查；②针对诱导住院类违规行为开展专项整治，每年对辖区内民营医院、基层卫生院实现全覆盖排查；③加大宣传力度，向参保人普及欺诈骗保的危害，公布举报渠道，落实举报奖励，鼓励群众监督；④建立多部门联合执法机制，联合卫健、市场监管、公安等部门开展联合检查，形成监管合力。（答出3点给3分，答全给5分）案例二参考答案1.违规主体及行为：①参保人王某：出借本人医保凭证、慢特病就诊凭证，协助他人骗取医保待遇，属于骗保共犯；②刘某：冒用他人医保凭证购药转卖牟利，直接骗取医保基金，属于主犯；③7家定点零售药店：未落实购药人身份核验、处方核验要求，为骗保行为提供便利，违反医保服务协议约定。（每个主体对应行为答准给2-3分，答全给7分）2.处理决定：①对王某、刘某：责令退回骗取的10.8万元医保基金，分别处2倍以上5倍以下罚款；②刘某涉嫌诈骗罪，移送公安机关追究刑事责任；将王某、刘某纳入医保失信名单，1-3年内限制其医保直接结算资格，慢特病待遇改为手工报销；③对7家定点零售药店：责令限期整改，约谈法定代表人，处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的暂停医保服务3-6个月，直至解除服务协议。（答出3点给5分，答全给8分）五、论述题参考答案（要点）评分标准：观点明确4分，逻辑清晰4分，内容结合实际6分，措施具体可行4分，字数达标2分。1.开篇点明医保基金稽核的重要性：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，稽核工作是基金监管的“第一道防线”，关系到医保制度的可持续运行和参保群众的切身利益。当