2025年医保基金监管业务考试真题及答案

2025年医保基金监管业务考试练习题及答案一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题只有1个正确答案）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），医疗保障行政部门实施监督检查过程中，不属于法定可采取的措施是（）A.进入定点医药机构的营业、诊疗等现场实施检查B.询问与医保基金使用有关的单位和个人，要求其对相关事项作出说明C.查封、扣押涉嫌违反条例规定的场所、设施、设备、药品、医用耗材以及相关资料D.对涉嫌参与欺诈骗保的责任人员直接作出行政拘留处罚答案：D解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条规定，医疗保障行政部门可以采取前三类措施，行政拘留是限制人身自由的行政处罚，只能由法定公安机关实施，医疗保障行政部门无此权限，因此D选项不属于法定措施。2.根据国家医保局、财政部2023年修订印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，关于举报奖励计算标准和上限，下列表述正确的是（）A.按查实后挽回医保基金损失金额的1%-3%计算，最高奖励不超过10万元B.按查实后挽回医保基金损失金额的1%-5%计算，最高奖励不超过10万元C.按查实后挽回医保基金损失金额的2%-5%计算，最高奖励不超过20万元D.按查实后挽回医保基金损失金额的3%-5%计算，最高奖励不超过15万元答案：B解析：《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》第六条明确规定，对符合奖励条件的举报人，奖励金额按查实后挽回医保基金损失金额的1%-5%计算，一般案件最高奖励不超过10万元，对举报重大欺诈骗保案件的，最高奖励可按规定适当提高，本题为一般情形考核，因此B选项正确。3.下列行为中，属于定点零售药店合法医保业务行为的是（）A.为参保人员分解处方、虚记药品费用B.将非医保支付范围的保健品串换为医保目录内药品结算C.凭符合规定的外配处方为参保人员调配医保目录内药品D.冒用参保人员个人账户刷卡结算非医药商品费用答案：C解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，外配处方调配是定点零售药店的法定医保业务，C选项为合法行为，其余选项均属于医保基金监管明确禁止的违规行为。4.在按疾病诊断相关分组（DRG）付费监管场景中，下列不属于定点医疗机构违规行为的是（）A.分解住院，将同一患者连续诊疗过程拆分为多次住院结算，获取多倍DRG付费额度B.诊断升级，将患者实际轻症诊断调整为同分组内更高权重的重症诊断，提高结算标准C.按照临床诊疗规范和编码规则，根据患者实际病情填报主要诊断和手术操作信息D.低标准入院，将不符合住院指征的患者收住入院，增加DRG结算人次答案：C解析：DRG付费监管的核心要求是定点医疗机构真实、准确填报诊断和操作信息，C选项是符合规范要求的合法行为，其余选项均为DRG付费领域常见的欺诈骗保违规行为。5.根据《中华人民共和国行政处罚法》及医保基金监管相关规定，医疗保障行政部门作出下列哪项行政处罚前，必须告知当事人有要求举行听证的权利（）A.对定点医疗机构作出罚款3万元的处罚决定B.对定点零售药店作出罚款4万元的处罚决定C.对定点医药机构作出吊销定点资格证书的处罚决定D.对违规参保个人作出罚款2000元的处罚决定答案：C解析：根据《行政处罚法》第六十三条规定，行政机关作出降低资质等级、吊销许可证件、较大数额罚款等行政处罚决定之前，应当告知当事人有权要求听证。其中，吊销定点医药机构定点资格证书属于吊销许可证类处罚，无论罚款数额多少，均应当告知听证权利，因此C选项正确；多数地区规定对单位较大数额罚款起点为5万元，因此AB不属于法定应当告知听证的情形，D对个人罚款数额未达到听证标准，因此错误。6.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局令第5号），医保飞行检查结束后，医疗保障行政部门应当将检查发现的问题书面告知被检查对象，被检查对象提出陈述申辩的期限为（）A.收到书面告知之日起3个工作日内B.收到书面告知之日起7个工作日内C.收到书面告知之日起10个工作日内D.收到书面告知之日起15个工作日内答案：B解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第二十条明确规定，被检查对象对检查发现的问题有异议的，可以在收到书面告知之日起7个工作日内提出陈述申辩，并提供相关证据，因此B选项正确。7.医保基金监管信用管理中，定点医药机构被认定为严重失信主体的，应当依法向哪个平台公示，实施联合惩戒（）A.全国信用信息共享平台B.国家企业信用信息公示系统C.医疗保障信用信息公示平台D.以上都是答案：D解析：根据《医疗保障基金监管信用管理暂行办法》规定，对严重失信的定点医药机构，除在医保信用平台公示外，还要推送至全国信用信息共享平台、国家企业信用信息公示系统，依法实施跨部门联合惩戒，因此D选项正确。8.对于单次就医购药发生的费用金额明显高于同级别医疗机构同病种平均费用，且无合理临床理由的异常行为，医保基金监管中将这类行为定义为（）A.分解收费B.不合理收费C.过度诊疗D.超量开药答案：C解析：过度诊疗是指医疗机构提供超出疾病诊疗实际需求的服务，包括过度检查、过度治疗、超量开药等，核心表现为费用显著高于同病种平均水平且无合理临床理由，因此C选项正确。9.定点医药机构因欺诈骗保被解除医保服务协议后，多久之内不得再次申请定点资格（）A.1年内B.2年内C.3年内D.5年内答案：C解析：根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点医药机构因违法违规被解除服务协议的，3年内不予受理其定点资格申请，因此C选项正确。10.参保人员欺诈骗取医保基金，数额较大构成犯罪的，应当按什么罪名追究刑事责任（）A.盗窃罪B.诈骗罪C.贪污罪D.职务侵占罪答案：B解析：根据《刑法》和最高人民法院、最高人民检察院相关司法解释，个人或单位以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相骗取医保基金，数额较大的，以诈骗罪追究刑事责任，因此B选项正确。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于定点医药机构法定禁止行为的有（）A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确列举了上述四类定点医药机构违规行为，均属于基金监管明确禁止的范畴，因此全选。2.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，医保飞行检查组可以采取下列哪些检查方式开展工作（）A.调取复制被检查对象的财务报表、病历、处方、收费明细、系统后台原始数据等资料B.询问当事人、知情人，要求被检查对象对检查涉及的问题作出说明和补充材料C.运用大数据、人工智能等技术手段对医保基金使用数据进行比对分析，筛查异常违规线索D.对被检查对象的药品、医用耗材库存进行现场盘点核对，查验进销存数据一致性答案：ABCD解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十四条明确，检查组可以采取上述所有措施开展检查，覆盖了现场核查、数据核验、技术分析等全流程检查方式，因此全选。3.下列情形中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.参保人员李某将本人社保卡出借给外地亲戚住院使用，报销医保费用2.1万元B.定点医疗机构通过伪造病历、虚拟住院病人、虚构诊疗服务骗取医保基金C.定点零售药店通过串换医保编码，将生活用品串换成医保目录药品结算医保个人账户D.定点医疗机构将符合医保支付范围的正常手术项目，按规定录入医保系统结算答案：ABC解析：D选项属于合法结算行为，其余三类均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的欺诈骗保行为界定，因此ABC正确。4.医保部门开展日常审核监管时，针对DIP（按病种分值付费）领域，常见的违规筛查指标包括（）A.同一主诊断下的病例费用方差异常偏高B.同一医生同一时期低码高编病例占比异常偏高C.同一科室30天内同疾病再入院率异常偏高D.出院病例中超费用病例占比符合医保协议约定答案：ABC解析：D选项是合规指标，不属于异常违规筛查指标，ABC均为DIP付费领域常见的异常违规线索指标，符合违规筛查逻辑，因此ABC正确。5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对欺诈骗保的定点医药机构，可以作出下列哪些行政处罚（）A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下的医保服务D.情节严重的，吊销定点医药机构的定点资格证书答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定了对欺诈骗保定点医药机构的上述行政处罚措施，层级清晰适配不同违法情节，因此全选。6.下列关于医保基金监管中第三方机构参与检查的表述，正确的有（）A.医保行政部门可以委托符合条件的第三方机构协助开展基金监管工作B.第三方机构可以参与病历审核、数据筛查、财务审计等专业技术工作C.第三方机构可以直接对违规机构作出行政处罚决定D.第三方机构应当对其出具的专业核查报告内容负责答案：ABD解析：行政处罚只能由法定的医疗保障行政部门作出，第三方机构仅能提供专业技术协助，不能直接作出行政处罚，因此C错误，ABD表述符合规定，因此正确。7.定点医药机构应当建立健全医保基金内部管理制度，具体包括（）A.医保基金使用内部管理制度，明确专门机构或者人员负责医保管理工作B.医保费用自审自查制度，定期排查医保基金使用违规风险C.药品、医用耗材进销存管理制度，确保账物、数据一致D.医保信息安全管理制度，保护参保人员个人信息和医保数据安全答案：ABCD解析：根据医保定点管理和基金监管相关规定，定点医药机构应当建立上述全类别内部管理制度，从机构、流程、数据、安全多个维度规范基金使用，因此全选。8.下列关于参保人员医保权利义务的表述，正确的有（）A.参保人员有权要求定点医药机构提供合理合规的医疗保障服务B.参保人员应当持本人医保凭证就医购药，不得出借、冒用他人医保凭证C.参保人员有权举报投诉定点医药机构和其他人员的欺诈骗保行为D.参保人员不得利用医保待遇转卖药品、套取现金、获取其他非法利益答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定了参保人员的上述权利和义务，权责清晰符合监管要求，因此全选。9.医保基金监管中，对“挂床住院”的界定，下列表述正确的有（）A.参保人员办理入院手续后，实际不在院接受规范治疗B.住院期间每日实际留院时间不足规定时长，仅为获取医保结算办理住院C.患者符合入院指征，按规范接受住院治疗，仍属于挂床住院D.挂床住院的核心是虚构住院服务骗取医保基金，属于典型违规行为答案：ABD解析：C选项是合法住院，不符合挂床住院界定，ABD是对挂床住院的正确界定，因此ABD正确。10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障等行政部门工作人员在基金监管工作中有下列哪些情形的，依法给予处分（）A.利用职权或者职务上的影响收受他人财物、谋取私利B.泄露检查工作秘密、被检查对象商业秘密、参保人员个人隐私C.不履行或者不正确履行监管职责，造成医保基金重大损失D.在检查工作中公正执法，严格按照法定程序开展调查答案：ABC解析：D选项是合法履职行为，不属于应当处分的情形，ABC均属于法定违法违规履职情形，因此ABC正确。三、判断题（共10题，每题2分，共20分。正确打√，错误打×）1.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确规定了参保人员的禁止性行为，本题表述正确。2.医疗保障行政部门对当事人的欺诈骗保违法行为，超过1年未发现的，不再给予行政处罚。（）答案：×解析：根据《行政处罚法》规定，违法行为在2年内未被发现的，不再给予行政处罚，涉及公民生命健康安全、公共资金安全且有危害后果的，追究时效延长至5年，医保基金欺诈骗保涉及公共利益，追究时效远超过1年，因此本题表述错误。3.定点医药机构可以根据参保人员要求，将医保个人账户资金套取为现金返还给参保人员。（）答案：×解析：套取个人账户现金属于典型的欺诈骗保违规行为，为法律明确禁止，因此本题表述错误。4.医保飞行检查工作实行回避制度，与检查事项有利害关系的工作人员应当回避。（）答案：√解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确规定了飞行检查回避制度，保证检查公正，因此本题表述正确。5.经法定程序批准，医保行政部门可以对被检查对象的银行账户进行查询，核实资金流向。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条明确规定，医疗保障行政部门经批准可以查询被检查对象的银行账户，因此本题表述正确。6.对于定点医药机构主动退回违规基金、主动消除危害后果的，应当依法从轻或者减轻行政处罚。（）答案：√解析：根据《行政处罚法》第三十二条规定，当事人主动消除或者减轻违法行为危害后果的，应当从轻或者减轻行政处罚，因此本题表述正确。7.DRG付费下，医疗机构为了节约基金，主动压缩不合理住院费用，最终产生的基金结余全部归医保部门所有，医疗机构不能获得结余留用。（）答案：×解析：当前DRG/DIP付费改革实行“结余留用、超支分担”的激励约束机制，符合规定的结余留归医疗机构使用，因此本题表述错误。8.举报人举报事项同时符合两项以上奖励情形的，累计奖励金额可以超过法定最高限额。（）答案：×解析：《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》明确规定，同一举报事项符合多项奖励情形的，不重复奖励，累计奖励不得超过最高限额，因此本题表述错误。9.定点医药机构应当向社会公开医保信息、费用信息，接受社会监督。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确要求定点医药机构公开相关信息，接受社会监督，因此本题表述正确。10.对骗取医保基金数额巨大，给医保基金造成重大损失的，已经构成犯罪的，医保行政部门应当移送司法机关追究刑事责任，不再作出行政处罚。（）答案：×解析：根据行政处罚法规定，构成犯罪移送司法机关的，不免除行政机关依法作出行政处罚，因此本题表述错误。四、案例分析题（共1题，30分）题干：某市二级定点综合医院，2024年度纳入DRG付费改革试点，当年约定付费总额为1.2亿元，年底清算预计结余超过留用额度上限。当地医保局在2025年初开展年度专项审核中发现该医院存在以下情况：1.抽查2024年下半年100份出院病历发现，有15份病历中患者实际主要诊断为低权重的轻症，医院编码员在上传医保信息时，擅自调整为同分组内高权重的重症诊断，涉及医保基金结算金额26.8万元；2.2024年10-12月，该医院共有31名符合出院指征的患者，医院要求患者出院后3-7天再次办理入院手续，将一次连续住院治疗拆分为两次住院结算，涉及医保基金18.2万元；3.该医院骨科医师王某，接受耗材商回扣，将原本可以使用医保目录内耗材的手术，改为使用自费进口耗材，涉及自费费用合计12万元，未涉及医保基金结算；4.该医院医保部门自查发现上述问题后，主动退回了违规结算的医保基金共计45万元，主动配合医保部门调查。请结合上述材料回答以下问题：（1）逐一指出该医院存在的医保违规行为，并说明定性依据（20分）（2）根据相关规定，说明医保行政部门应当对该医院作出什么处理（10分）参考答案及解析：（1）违规行