2025年医保经办人员考试真题及答案

2025年医保经办人员考试练习题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，下列人员中不属于职工基本医疗保险强制参保范围的是（）A.城镇各类企业、事业单位在职职工B.灵活就业人员C.民办非企业单位在职职工D.机关事业单位在编工作人员【答案】B【解析】依据《社会保险法》规定，职工医保强制参保范围为城镇各类用人单位及其职工，灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或居民医保，不属于强制参保范畴。2.2025年全国居民基本医疗保险集中征缴期原则上为（）A.当年1月1日至3月31日B.上一年度9月1日至12月31日C.当年7月1日至9月30日D.上一年度12月1日至当年2月28日【答案】B【解析】国家医保局统一规定居民医保集中征缴期为上一年度9-12月，特殊情况可延长至当年2月底，原则上集中征缴期为前一年度第四季度。3.职工医保个人账户家庭共济不可用于支付下列哪项费用（）A.配偶在定点医疗机构就诊发生的个人负担费用B.子女在定点药店购买医保目录内药品的个人负担费用C.父母参加居民医保的个人缴费D.本人购买商业理财类保险的费用【答案】D【解析】依据职工医保门诊共济保障政策，个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药的个人负担费用，以及家属参加居民医保的个人缴费，不得用于支付健身、养生、商业理财等非医疗支出。4.下列关于医保支付方式改革的表述，正确的是（）A.DRG是按病种分值付费的英文缩写B.DIP是按疾病诊断相关分组付费的英文缩写C.DRG付费以疾病诊断、手术操作、个体特征等为核心分组要素D.DIP付费不考虑疾病严重程度差异【答案】C【解析】DRG全称为疾病诊断相关分组付费，核心分组要素为疾病诊断、手术操作、年龄、并发症等个体特征；DIP全称为按病种分值付费，基于大数据对不同疾病诊疗行为赋值分值，二者均考虑疾病严重程度差异，因此选项C表述正确。5.医疗保障基金飞行检查的组织实施主体是（）A.定点医疗机构上级主管部门B.省级及以上医疗保障行政部门C.属地医保经办机构D.属地卫生健康行政部门【答案】B【解析】依据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查是指省级及以上医保行政部门针对定点医药机构、参保人、经办机构等开展的不预先告知的监督检查，组织实施主体为省级及以上医保行政部门。6.职工医保在职职工在统筹地区一级及以下定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金报销比例最低不低于（）A.40%B.50%C.60%D.70%【答案】B【解析】国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确要求，在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例不低于50%，一级及以下医疗机构可适当提高支付比例。7.医保电子凭证的全国统一签发主体是（）A.各统筹地区医保经办机构B.国家医疗保障局C.各省级医疗保障局D.第三方支付平台【答案】B【解析】医保电子凭证由国家医保局统一签发，是全国通用的医保身份凭证，可跨地区、跨场景办理各类医保业务。8.门诊慢特病病种待遇的认定主体是（）A.参保人就诊的定点医疗机构B.参保地医保行政部门或其委托的经办机构、第三方专业机构C.参保地社区卫生服务中心D.参保地民政部门【答案】B【解析】门诊慢特病病种认定由统筹地区医保行政部门负责，可委托医保经办机构、具备资质的定点医疗机构或第三方专业机构开展具体认定工作。9.医疗保障基金欺诈骗保行为的举报奖励金额上限为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元【答案】C【解析】依据2022年修订的《医疗保障基金使用监督管理举报奖励暂行办法》，每次举报奖励金额最高不超过20万元。10.跨省临时外出就医人员备案的有效期最长不超过（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月【答案】C【解析】国家医保局统一规定，跨省临时外出就医（含探亲、旅游、急诊等）备案有效期最长为6个月，异地长期居住、异地安置退休人员备案长期有效。11.根据全国统一职工医保缴费年限政策要求，累计缴费年限需满足（）方可在退休后免缴保费享受职工医保待遇。A.男满25年、女满20年B.男满30年、女满25年C.男满25年、女满25年D.男满30年、女满30年【答案】B【解析】国家医保局明确要求2030年前全国统一职工医保最低缴费年限为男累计满30年、女累计满25年，2025年属于过渡执行期，全国统一考核标准为此规定。12.生育津贴的计发基数为（）A.职工本人上年度月平均工资B.参保地上年度在岗职工月平均工资C.职工所在单位上年度职工月平均缴费工资D.参保地最低工资标准【答案】C【解析】依据《社会保险法》及生育保险相关规定，生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均缴费工资计发。13.大病保险的起付线标准原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）A.30%B.50%C.70%D.100%【答案】B【解析】国家医保局要求，大病保险起付线原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例不低于60%。14.国家组织药品集中采购中选药品的医保支付标准为（）A.中选价格B.原研药价格C.同通用名药品平均价格D.统筹地区自主制定的价格【答案】A【解析】国家集采中选药品的医保支付标准与中选价格保持一致，同通用名非中选药品医保支付标准不高于中选价格。15.医保经办机构对定点医药机构协议履行情况的信息披露周期为（）A.每月B.每季度C.每半年D.每年【答案】D【解析】依据《医疗保障经办管理服务条例》要求，医保经办机构每年向社会公开定点医药机构协议履行情况、费用结算、考核结果等信息。16.灵活就业人员参加职工医保的缴费比例原则上为统筹地区职工医保单位+个人缴费比例之和的（）A.60%B.70%C.80%D.100%【答案】C【解析】国家医保局明确，灵活就业人员参加职工医保的缴费比例统一为统筹地区职工医保单位和个人缴费比例之和的80%，部分统筹地区可根据基金运行情况适当调整。17.未办理跨省异地就医备案的临时外出就医人员，回参保地零星报销时，待遇支付比例较本地同级别医疗机构（）A.降低5个百分点以内B.降低10个百分点左右C.提高5个百分点以内D.保持一致【答案】B【解析】国家医保局要求，未备案跨省临时外出就医人员回参保地报销的，待遇比例较本地同级别医疗机构降低不超过10个百分点，不得完全拒付。18.下列人员中不属于医疗救助重点救助对象的是（）A.低保对象B.特困人员C.低保边缘家庭成员D.普通在职职工【答案】D【解析】医疗救助重点救助对象为特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象等困难群体，普通在职职工不属于救助范围。19.医保经办服务“好差评”制度的评价等级不包括（）A.非常满意B.满意C.基本满意D.不合格【答案】D【解析】医保服务“好差评”评价等级分为非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意5个等级，无“不合格”等级。20.2025年全国医保经办服务事项“一网通办”覆盖率要求达到（）A.80%以上B.90%以上C.95%以上D.100%【答案】C【解析】国家医保局《医保经办管理服务能力提升三年行动计划（2023-2025年）》明确要求，2025年底前全国医保经办服务事项“一网通办”覆盖率达到95%以上。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.我国基本医疗保险制度的基本原则包括（）A.全覆盖、保基本B.多层次、可持续C.以收定支、收支平衡、略有结余D.保障水平与经济社会发展水平相适应【答案】ABCD【解析】以上选项均为《社会保险法》及医保制度顶层设计明确的基本原则。2.下列属于医保跨省通办事项的有（）A.基本医疗保险参保信息查询和打印B.异地就医备案C.基本医疗保险关系转移接续D.定点医疗机构资格认定【答案】ABC【解析】国家医保局公布的医保跨省通办事项包括参保信息查询、参保登记、关系转移接续、异地就医备案、异地就医费用结算、门诊慢特病待遇认定、零星报销等8项，定点医药机构资格认定由属地医保行政部门负责，不属于跨省通办范围。3.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书骗取基金B.定点药店串换药品、允许参保人使用个人账户购买非医疗用品C.参保人冒用他人医保凭证就医购药D.医保经办机构工作人员虚报冒领、挤占挪用基金【答案】ABCD【解析】依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以上四类行为均属于欺诈骗保行为。4.参保人办理跨省异地就医备案的合法渠道包括（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构线下窗口C.参保地政务服务平台D.12393医保服务热线【答案】ABCD【解析】以上渠道均为官方认可的异地就医备案渠道，参保人可自主选择。5.DRG付费的核心分组要素包括（）A.疾病诊断B.手术操作C.患者年龄、并发症、合并症D.患者性别【答案】ABC【解析】DRG分组核心要素为疾病诊断、手术操作、患者个体特征（年龄、并发症、合并症等），性别不属于核心分组要素。6.医疗救助的资助参保范围包括（）A.特困人员全额资助参加居民医保B.低保对象定额资助参加居民医保C.返贫致贫人口定额资助参加居民医保D.普通灵活就业人员全额资助参加职工医保【答案】ABC【解析】医疗救助资助参保对象为困难群众，普通灵活就业人员不属于资助范围。7.医保基金监管的常规方式包括（）A.日常稽核B.智能监控C.飞行检查D.信用管理【答案】ABCD【解析】以上均为医保基金监管的法定常规方式。8.下列关于职工医保个人账户的表述，正确的有（）A.在职职工个人账户由个人缴费和单位缴费的30%划入B.退休人员个人账户原则上由统筹基金定额划入C.个人账户累计结余可以继承D.个人账户可以用于支付参保人本人的职工大病保险个人缴费【答案】BCD【解析】职工医保门诊共济改革后，单位缴费全部划入统筹基金，不再划入个人账户，因此选项A错误，其余选项均符合政策规定。9.门诊慢特病待遇享受条件包括（）A.符合统筹地区规定的慢特病病种范围B.经认定符合病种诊断标准C.在定点医药机构发生的合规治疗费用D.累计缴费满10年以上【答案】ABC【解析】慢特病待遇享受与缴费年限无直接关联，只要参保状态正常、符合病种认定标准即可享受。10.国家组织药品集中采购的保障措施包括（）A.医保基金预付不低于30%的中选药品货款B.医疗机构优先采购使用中选药品C.中选药品纳入医保目录甲类管理D.对医疗机构结余留用的集采资金予以激励【答案】ABD【解析】集采中选药品医保支付标准与中选价格一致，但并非全部纳入甲类目录，因此选项C错误，其余选项均为集采落地保障政策。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.居民医保参保人在集中征缴期内缴纳下一年度保费的，自下一年度1月1日起享受医保待遇。（）【答案】√【解析】国家统一规定，居民医保集中征缴期缴费的，待遇享受期为次年全年，逾期缴费的可能设置30-90天的待遇等待期。2.职工医保断缴超过3个月的，补缴后即可立即恢复医保待遇享受资格。（）【答案】×【解析】职工医保断缴超过3个月的，补缴后一般设置3-6个月的待遇等待期，等待期内发生的费用不予报销，具体等待期时长由统筹地区规定。3.未办理异地就医备案的参保人，跨省住院费用一律不予报销。（）【答案】×【解析】未备案的跨省临时外出就医人员可回参保地申请零星报销，也可在出院前补办备案后在就医地直接结算，待遇比例适当降低，不得完全拒付。4.参保人享受生育津贴期间，用人单位无需为其缴纳职工医保单位部分费用。（）【答案】×【解析】生育津贴为职工产假期间的工资替代，用人单位仍需依法为职工缴纳职工医保单位部分费用，个人缴费部分可从生育津贴中代扣。5.医保电子凭证仅限在参保地范围内使用。（）【答案】×【解析】医保电子凭证由国家医保局统一签发，全国通用，可跨地区办理医保业务、就医购药结算。6.举报欺诈骗保行为可以匿名举报，同样可以领取举报奖励。（）【答案】×【解析】依据举报奖励办法，只有实名举报且经查证属实的，方可领取举报奖励，匿名举报不予奖励。7.参保人因违法犯罪、自杀自残、美容整形等发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）【答案】√【解析】以上情形均属于《社会保险法》规定的医保基金不予支付范围。8.医保经办机构有权对定点医药机构的违规费用直接予以拒付。（）【答案】√【解析】依据医保服务协议约定，经办机构有权对定点医药机构的违规费用予以拒付，情节严重的可暂停或解除服务协议。9.居民医保的财政补助资金全部由中央财政承担。（）【答案】×【解析】居民医保财政补助实行中央、省、市、县四级财政分级负担，不同区域的中央财政补助比例不同。10.三孩参保人员的生育医疗待遇、生育津贴标准高于一孩、二孩参保人员。（）【答案】×【解析】国家规定，一孩、二孩、三孩的生育保险待遇执行同等标准，不得差异化设置。四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.【案例背景】A市医保经办机构在2025年第一季度日常稽核中发现，辖区内某定点零售药店存在以下违规行为：①允许参保人使用职工医保个人账户购买米、油、洗衣液等非医保目录内日用品，累计涉及个人账户基金支出12000元；②将保健品、医疗器械串换为医保目录内普通药品申报结算，累计涉及统筹基金支出38000元；③未按要求留存购药处方、销售明细等台账资料，涉及结算金额57000元。请结合医保经办管理相关规定，回答下列问题：（1）该药店的三类违规行为分别属于什么性质？（8分）（2）医保经办机构可依法采取哪些处理措施？（10分）（3）如该违规行为符合欺诈骗保认定标准，应移交哪些部门处理？（7分）【参考答案及解析】（1）行为性质认定：①允许个人账户购买非医疗用品：属于违反医保服务协议约定、违反个人账户使用管理规定的一般违规行为；（3分）②串换药品套取统筹基金：属于欺诈骗取医疗保障基金的违法违规行为；（3分）③未按要求留存台账资料：属于违反医保服务协议约定的管理类违规行为。（2分）（2）经办机构处理措施：①责令该药店立即整改，限期报送整改报告；（2分）②追回违规支出的医保基金合计50000元（个人账户12000元+统筹基金38000元），并按服务协议约定收取违约金；（3分）③对未留存台账涉及的57000元结算费用予以拒付；（2分）④将该药店违规行为纳入年度考核，扣减考核分数，情节严重的可暂停服务协议3-6个月。（3分）（3）移交处理：①对涉及欺诈骗保的行为，移交属地医保行政部门，由医保行政部门按《医疗保障基金使用监督管理条例》规定处骗取金额1倍以上2倍以下罚款；（4分）②如欺诈骗取金额达到刑事案件立案标准，移交公安机关依法追究刑事责任。（3分）2.【案例背景】B市职工医保参保人张某，2025年3月赴C市探亲期间突发急性心肌梗死，在C市某三级定点医疗机构住院治疗，住院前未提前办理跨省异地就医备案。张某本次住院总费用21000元，其中医保目录外费