2025年医保管理岗招聘笔试真题及答案

2025年医保管理岗招聘笔试练习题及答案满分100分考试时间120分钟一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式施行日期是（）A.2020年12月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年5月1日2.我国职工基本医疗保险单位缴费部分计入统筹基金的比例是（）A.30%B.50%C.70%D.100%3.跨省异地就医住院费用直接结算的执行规则是（）A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、就医地政策、参保地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、参保地政策、就医地管理4.DRG付费的核心定义是（）A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按项目付费5.定点医药机构医保服务协议的法定有效期为（）A.1年B.2年C.3年D.5年6.医保部门对欺诈骗保行为举报人的最高奖励金额为（）A.10万元B.20万元C.50万元D.100万元7.下列费用中可以纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）A.工伤康复费用B.境外就医费用C.普通门诊感冒诊疗费用D.公共卫生疫苗接种费用8.职工基本医疗保险个人账户不可用于支付下列哪项费用（）A.本人在定点药店购买感冒药的费用B.配偶在定点医院的普通门诊自付费用C.子女的疫苗接种自费费用D.本人在美容机构的整形费用9.医保基金飞行检查的发起主体是（）A.省级及以上医保行政部门B.市级医保经办机构C.定点医疗机构上级主管部门D.同级人民政府10.基本医疗保险统筹基金的起付标准是指（）A.统筹基金开始支付费用前需由个人自付的额度B.统筹基金年度最高支付限额C.乙类项目个人先行自付的比例D.大病保险的起付门槛11.下列属于医疗救助重点保障对象的是（）A.灵活就业人员B.特困供养人员C.事业单位工作人员D.企业退休人员12.长期护理保险试点的核心保障人群是（）A.60岁以上老年人B.重度失能人员C.慢性病患者D.残疾人13.医保目录中甲类药品的支付规则是（）A.全部纳入统筹基金支付范围，按参保地政策报销B.个人先行自付一定比例后再纳入统筹支付C.全部由个人自付D.全部由个人账户支付14.定点医疗机构存在违规结算医保基金行为的，医保经办机构首先可采取的措施是（）A.直接解除服务协议B.拒付违规费用C.吊销机构执业许可证D.对机构负责人处以罚款15.我国基本医疗保险当前的法定统筹层次是（）A.县级统筹B.市级统筹C.省级统筹D.全国统筹16.欺诈骗取医疗保障基金的，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下17.职工医保参保人员生育津贴的计发基数是（）A.职工本人上年度月平均工资B.参保单位上年度职工月平均工资C.当地社会平均工资D.当地最低工资标准18.医保电子凭证的全国统一签发主体是（）A.国家医疗保障局B.省级医疗保障局C.参保地医保经办机构D.第三方支付平台19.慢特病门诊待遇享受资格的管理要求是（）A.一次认定、终身有效B.每1-3年复核一次C.每5年复核一次D.每年重新认定20.下列不属于医保经办机构法定职责的是（）A.医保待遇支付B.医保定点机构协议管理C.医保基金稽核检查D.医保药品价格制定二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.基本医疗保险基金运行的核心原则包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.应保尽保2.下列费用中不得纳入基本医疗保险基金支付的有（）A.应当由第三人负担的医药费用B.应当由公共卫生负担的费用C.应当由工伤保险支付的费用D.在境外就医的费用3.DRG付费的关键操作环节包括（）A.疾病诊断与手术操作编码B.病组权重测算C.费率与分值测算D.年度结算清算4.定点零售药店的医保服务禁止性行为包括（）A.用医保个人账户结算保健食品、日用品费用B.串换药品将非医保药品纳入医保结算C.为参保人员套取个人账户现金D.要求参保人员出示医保凭证核验身份5.跨省异地就医直接结算的覆盖人员范围包括（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊就医人员6.医保基金监管的法定方式包括（）A.智能监控B.飞行检查C.日常巡查D.社会监督7.职工医保门诊共济保障制度的核心内容包括（）A.单位缴费全部计入统筹基金B.普通门诊费用纳入统筹基金支付范围C.个人账户资金可家庭共济使用D.取消个人账户8.定点医药机构出现下列哪些情形的，医保部门可解除服务协议（）A.连续2年绩效考核不合格B.存在严重欺诈骗保行为且拒不整改C.转让、出租医保定点资质D.连续3个月未开展医保服务9.医疗救助的核心保障内容包括（）A.资助困难群众参保B.对救助对象经医保报销后的自付费用给予补助C.全额支付救助对象所有医药费用D.对重特大疾病患者给予倾斜救助10.医保经办机构对定点医疗机构的绩效考核核心维度包括（）A.医保管理合规性B.医疗服务质量C.医保费用控制D.参保人员满意度三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.职工医保个人缴费部分全额计入个人账户，单位缴费部分全额计入统筹基金。（）2.参保人员可将本人医保凭证借给直系亲属用于住院费用结算。（）3.DIP付费的全称是疾病诊断相关分组付费，核心是按疾病严重程度分组付费。（）4.定点医药机构的医保服务协议期满后自动续期，无需重新评估。（）5.医保基金飞行检查的结果可直接作为行政处罚的法定依据。（）6.灵活就业人员可自愿选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。（）7.生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴两项核心内容。（）8.医疗救助对象仅限拥有当地户籍的困难人员。（）9.统筹基金年度最高支付限额包含参保人员住院、慢特病门诊、普通门诊的统筹基金累计支付额度。（）10.欺诈骗保举报奖励金可通过银行转账、现金等多种形式发放，无需缴纳个人所得税。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的定点医药机构禁止性规定。2.简述我国职工基本医疗保险门诊共济保障制度的改革目标和核心内容。3.简述医保经办机构开展定点医药机构绩效考核的应用场景。五、案例分析题（共1题，20分）某市医保经办机构2025年一季度智能监控筛查发现，辖区某民营心血管病专科医院2024年10-12月数据存在以下异常：一是住院人次较上年同期增长142%；二是82%的住院患者住院天数集中在9-10天（当地同级别医院心血管内科平均住院天数为5.7天）；三是有68名参保人员同一季度内2次以上在该院住院；四是大量患者费用清单显示“动态血压监测”“血氧饱和度监测”等项目收费频次超出临床规范3倍以上。经现场核查确认：1.该院通过减免自付费用、赠送米面等方式诱导轻症高血压、冠心病患者住院，共涉及127人次，违规费用32.4万元；2.对住院患者按日重复收取诊疗、护理费用，多收金额合计15.8万元；3.串换诊疗项目，将不属于医保支付范围的“亚健康调理服务”串换为“中医辨证论治”纳入医保结算，涉及费用11.3万元。请回答以下问题：1.该院的三类行为分别违反了哪些医保管理规定？（6分）2.医保经办机构和行政部门应当分别作出哪些处理？（8分）3.结合医保管理岗工作职责，谈谈如何防范此类违规行为发生。（6分）一、单项选择题1.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医保领域首部专门监管行政法规，2021年2月国务院公布，自2021年5月1日起施行，是医保基金监管的核心上位依据。2.答案：D解析：2021年职工医保门诊共济改革全面落地后，单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金，用于普通门诊等统筹待遇保障。3.答案：A解析：跨省异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，确保结算标准统一、待遇公平。4.答案：B解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即疾病诊断相关分组付费，核心是将疾病严重程度、治疗方式相近的病例分为同一组，按组定额付费，是当前支付方式改革的核心模式之一。5.答案：C解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确规定，医保服务协议有效期为3年，期满前3个月定点机构可提出续签申请。6.答案：B解析：《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，举报奖励金额最高不超过20万元，鼓励社会公众参与基金监督。7.答案：C解析：根据《社会保险法》，工伤、境外就医、公共卫生费用均不属于基本医保支付范围，普通门诊诊疗费用可按门诊共济政策纳入统筹支付。8.答案：D解析：个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的自付费用，美容整形等非医疗需求的费用不得使用医保基金支付。9.答案：A解析：医保基金飞行检查由省级及以上医保行政部门组织发起，属于突击性、交叉性检查，是打击欺诈骗保的核心手段。10.答案：A解析：起付标准俗称“起付线”，是统筹基金开始支付前，参保人员需先自行承担的费用额度，目的是减少浪费、提升基金使用效率。11.答案：B解析：医疗救助的重点保障对象包括特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等困难群体。12.答案：B解析：长期护理保险的核心保障对象是重度失能人员，为其长期护理需求提供费用保障，应对人口老龄化带来的护理压力。13.答案：A解析：甲类药品是临床必需、价格低廉的药品，全部纳入统筹基金支付范围，按当地医保政策直接报销；乙类药品需个人先行自付一定比例后再纳入统筹支付。14.答案：B解析：经办机构作为协议履行方，对定点机构的违规费用可直接拒付，解除协议、行政处罚等属于后续措施，吊销执业许可证是卫健部门职权。15.答案：B解析：我国当前基本医疗保险法定统筹层次为市级统筹，正逐步推进省级统筹，提升基金抗风险能力。16.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，骗取医保基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的追究刑事责任。17.答案：B解析：生育津贴按照参保单位上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付，与职工本人工资水平无直接关联。18.答案：A解析：医保电子凭证由国家医保局统一签发，是参保人员办理医保业务的全国统一身份凭证，跨区域、跨机构通用。19.答案：B解析：慢特病门诊待遇资格需每1-3年复核一次，避免已不符合条件的人员违规享受待遇，确保基金精准使用。20.答案：D解析：医保药品价格制定由医保行政部门负责，经办机构承担待遇支付、协议管理、稽核等经办服务职责。二、多项选择题1.答案：ABC解析：基本医保基金运行遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的核心原则，保障基金可持续运行；应保尽保是参保扩面的工作目标，不属于基金运行原则。2.答案：ABCD解析：《社会保险法》明确规定四类费用不得纳入基本医保支付范围，分别是应当由第三人负担、公共卫生负担、工伤保险支付、境外就医的费用。3.答案：ABCD解析：DRG付费的核心环节包括统一的疾病与手术操作编码、病组分组与权重测算、费率/分值测算、年度结算清算四个部分，缺一不可。4.答案：ABC解析：定点零售药店禁止套取个人账户基金、串换药品、结算非医疗用品费用，核验参保人员身份是法定责任，不属于禁止性行为。5.答案：ABCD解析：四类人员均属于跨省异地就医直接结算的覆盖范围，符合条件的人员可通过线上线下渠道备案后享受直接结算服务。6.答案：ABCD解析：医保基金监管方式包括智能监控、飞行检查、日常巡查、专项检查、社会监督等多种方式，构建全方位监管体系。7.答案：ABC解析：门诊共济改革并未取消个人账户，而是调整个人账户计入方式、扩大使用范围、将普通门诊纳入统筹支付，提升门诊保障水平。8.答案：ABC解析：连续2年绩效考核不合格、存在严重欺诈骗保行为拒不整改、转让定点资质的，医保部门可直接解除服务协议；连续3个月未开展医保服务需先要求整改，拒不整改的再解除协议。9.答案：ABD解析：医疗救助的核心内容是资助困难群众参保、对医保报销后的自付费用给予补助、对重特大疾病患者倾斜救助，并非全额支付所有医药费用。10.答案：ABCD解析：定点医疗机构绩效考核涵盖医保管理、服务质量、费用控制、满意度四大核心维度，考核结果与基金支付、协议续签直接挂钩。三、判断题1.答案：√解析：门诊共济改革后，单位缴费全部计入统筹基金，个人缴费全额计入个人账户，该表述符合政策规定。2.答案：×解析：医保凭证仅限本人使用，直系亲属仅可使用参保人员个人账户支付普通门诊自付费用，不得用于住院结算，否则属于欺诈骗保行为。3.答案：×解析：DIP是按病种分值付费，基于大数据对病种诊疗行为赋值分值付费；疾病诊断相关分组付费是DRG的定义，二者为不同的付费模式。4.答案：×解析：服务协议期满后需重新对定点机构的资质、服务能力、合规情况进行评估，符合条件的方可续签，并非自动续期。5.答案：√解析：飞行检查程序合法、证据链完整，其结果可直接作为行政处罚的法定依据。6.答案：√解析：灵活就业人员可根据自身收入水平和保障需求，自主选择参加职工医保或居民医保，享受对应待遇。7.答案：√解析：生育保险待遇包括生育医疗费用（产检、分娩费用等）和生育津贴两项核心内容，已与职工医保合并实施。8.答案：×解析：持有当地居住证的困难人员也可按规定享受医疗救助待遇，不受户籍限制。9.答案：√解析：统筹基金年度最高支付限额是参保人员一个自然年度内统筹基金累计支付的最高额度，包含住院、慢特病门诊、普通门诊的统筹支付金额。10.答案：√解析：欺诈骗保举报奖励金可通过多种形式发放，免征个人所得税，该表述符合政策规定。四、简答题1.参考答案：定点医药机构不得实施下列行为：（1）分解住院、挂床住院；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供不必要的医药服务；（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。解析：本题考察对《医疗保障基金使用监督管理条例》核心条款的掌握，是医保基金监管的必备知识，答案全部出自条例法定条款，无争议。2.参考答案：改革目标：逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提升职工医保门诊保障水平，增强基金使用效率。核心内容：（1）调整个人账户计入方式，单位缴费部分全部计入统筹基金，个人缴费部分全额计入个人账户；（2）建立普通门诊统筹制度，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%；（3）扩大个人账户使用范围，个人账户资金可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的自付费用，以及参加居民医保的个人缴费；（4）规范个人账户使用管理，不得用于支付非医疗需求的费用。解析：本题考察医保核心改革政策的掌握，门诊共济改革是2021年以来落地的核心医保政策，2025年已全面实施，属于医保管理岗必备知识。3.参考答案：绩效考核结果的应用场景包括：（1）与医保基金支付挂钩，作为DRG/DIP付费结余留用、超支分担的核心依据；（2）与服务协议管理挂钩，作为协议续签、暂停、解除的重要参考；（3）与定点机构评级挂钩，作为评定A、B级定点医药机构的核心指标；（4）与奖惩措施挂钩，对绩效考核优秀的机构给予通报表扬、优先试点新政策等奖励，对考核不合格的机构给予约谈、限期整改、扣减履约保证金等处罚。解析：本题考察经办管理核心业务知识，绩效考核是协议管理的核心环节，其结果应用是医保管理岗的日常工作内容。五、案例分析题参考答案：1.违规行为对应的规定：（1）诱导轻症患者住院，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止“将不符合住院标准的参保人员收住入院、诱导参保人员接受不必要的医药服务”的规定；（2）按日重复收费，违反了条例禁止“重