2025年医保局事业单位真题（附答案）

2025年医保局事业单位练习题（附答案）一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将答案填涂在答题卡对应位置）1.2025年中央一号文件明确提出，要健全农村医疗保障体系，稳步提升城乡居民基本医保筹资标准和待遇水平。下列关于2025年我国城乡居民基本医保的政策表述，正确的是：A.2025年城乡居民医保个人缴费标准不低于350元/人·年，财政补助标准不低于640元/人·年B.城乡居民医保参保人员住院政策范围内费用统筹基金支付比例稳定在50%左右C.城乡居民医保个人账户已经全面取消，全部缴费纳入统筹基金使用D.灵活就业人员不得参加城乡居民基本医保，必须参加职工基本医保2.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。上述规定体现的医保基金监管原则是：A.依法监管、客观公正B.公开透明、社会参与C.权责一致、惩戒到位D.预防为主、源头防控3.下列人员中，不属于我国职工基本医疗保险覆盖范围的是：A.某国有企业在职职工B.某民办学校全职教师C.某个体工商户雇佣的全职店员D.某高校在读全日制硕士研究生4.按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》规定，下列药品可以纳入医保基金支付范围的是：A.主要起滋补作用的保健药品B.纳入目录的谈判药品协议期内的费用C.用于避孕的药品D.药酒、口服泡腾剂等非治疗必需的药品5.参保人员张某在定点医疗机构住院治疗，总医疗费用12万元，其中政策范围内费用10万元，统筹基金起付标准为1500元，统筹基金支付比例为85%，本次住院张某统筹基金报销金额为：A.102000元B.83725元C.85000元D.99500元6.下列关于长期护理保险制度的表述，错误的是：A.长期护理保险重点保障重度失能人员基本护理需求B.长期护理保险的参保人群覆盖全体职工医保参保人员，部分地区扩展至城乡居民医保参保人员C.长期护理保险待遇仅包括机构护理费用，不包括居家护理费用D.长期护理保险筹资采取单位和个人缴费、财政补助等多渠道筹集方式7.某定点药店存在冒用参保人员身份信息，虚构售药记录骗取医保基金的行为，涉案金额2.8万元，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门最高可对该药店处多少罚款？A.2.8万元B.11.2万元C.14万元D.28万元8.异地就医直接结算中，参保人员跨省异地住院费用结算执行的政策是：A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、参保地政策、参保地管理C.就医地目录、就医地政策、就医地管理D.参保地目录、就医地政策、参保地管理9.下列关于DRG/DIP支付方式改革的表述，正确的是：A.DRG是按病种分值付费，DIP是按疾病诊断相关分组付费B.该改革的核心是从“按项目付费”转向“按价值付费”，控制医疗费用不合理增长C.实施DRG/DIP付费后，医疗机构超支部分全部由自身承担，结余部分全部上缴医保部门D.该支付方式仅适用于住院费用结算，不适用于门诊费用结算10.职工基本医疗保险参保人员退休后，累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。目前我国多数地区规定的职工医保累计缴费年限为：A.男满20年，女满15年B.男满25年，女满20年C.男满30年，女满25年D.男女均满25年11.下列不属于医疗救助对象范围的是：A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.脱贫人口和返贫致贫人口D.月薪3000元的城镇灵活就业人员12.某参保人员患有高血压，符合当地门诊慢特病认定标准，下列关于其门诊慢特病待遇的表述，正确的是：A.其治疗高血压的政策范围内门诊费用，可由统筹基金按规定比例报销B.门诊慢特病报销额度不计入统筹基金年度最高支付限额C.门诊慢特病待遇无需认定，参保人员可直接享受D.门诊慢特病费用只能在参保地结算，不能异地结算13.医保部门开展医保基金飞行检查时，下列做法不符合规定的是：A.飞行检查人员不少于2人，且应当出示执法证件B.飞行检查前提前3天通知被检查定点医疗机构做好迎检准备C.检查过程中依法调取被检查单位的处方、病历、费用结算等资料D.检查发现涉嫌骗取医保基金的线索，及时移送相关部门处理14.下列关于职工医保个人账户的使用范围，表述错误的是：A.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.可以用于缴纳参保人员本人及其配偶、父母、子女的城乡居民基本医保费D.可以用于购买商业健康保险、健身卡等非医疗支出15.2024年国家医保药品目录调整，共有126种新增药品纳入目录，平均降价61.7%。国家开展医保药品目录谈判的核心目的是：A.降低药品生产企业的利润B.减轻参保人员的用药负担，提升医保基金使用效率C.减少医保基金的总支出D.提高国产药品的市场占有率16.参保人员因下列哪种情形产生的医疗费用，医保基金予以支付：A.应当从工伤保险基金中支付的B.因交通事故受伤，第三方承担全部医疗费用的C.因患感冒在定点社区卫生服务中心就诊的费用D.因美容整形手术产生的费用17.医疗保障政务服务事项中，下列哪项不属于“跨省通办”事项范围？A.基本医疗保险参保信息变更B.异地就医结算备案C.门诊慢特病病种待遇认定D.医保电子凭证申领18.下列关于生育保险待遇的表述，正确的是：A.生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴B.男职工未就业配偶不能享受生育保险待遇C.生育津贴按照职工本人上年度月平均工资计发D.灵活就业人员参加职工医保的，不得享受生育保险待遇19.定点医疗机构存在下列哪种行为，不会被医疗保障部门暂停医保服务协议？A.一年内累计3次以上违反医保服务协议，且拒不整改的B.存在骗保行为，涉案金额较大的C.为参保人员提供合理必要的医疗服务，费用结算符合规定的D.拒绝配合医保部门开展监督检查的20.医保电子凭证是全国医保线上业务的唯一身份凭证，下列关于医保电子凭证的表述，错误的是：A.医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，全国通用B.参保人员可以通过国家医保服务平台APP、支付宝、微信等渠道激活使用C.医保电子凭证只能用于购药结算，不能用于住院费用结算D.医保电子凭证具有身份凭证、信息查询、医保结算、业务办理等功能21.某统筹地区2024年职工医保统筹基金总收入120亿元，总支出105亿元，累计结余240亿元，该地区职工医保统筹基金累计结余可支付月数为：A.12个月B.24个月C.27.4个月D.30个月22.下列关于城乡居民大病保险的表述，错误的是：A.大病保险覆盖全体城乡居民医保参保人员B.大病保险对参保人员住院发生的高额医疗费用，经基本医保报销后个人负担的政策范围内费用，予以进一步报销C.大病保险报销比例不低于50%，并对特困人员、低保对象等困难群体提高倾斜支付比例D.大病保险需要参保人员单独缴费参保23.医疗保障行政部门作出下列哪种行政处罚决定前，应当告知当事人有要求举行听证的权利：A.对公民处1000元罚款B.对定点医疗机构处3万元罚款C.责令定点药店暂停医保服务协议3个月D.吊销定点医疗机构医保定点资格24.按照《全国医疗保障服务热线管理办法》，全国统一的医疗保障服务热线是：A.12333B.12345C.12393D.1231525.下列关于医保关系转移接续的表述，正确的是：A.职工医保和城乡居民医保之间不能转移接续B.参保人员跨统筹地区就业的，其职工医保关系随本人转移，缴费年限累计计算C.医保关系转移接续只能线下办理，不能线上办理D.参保人员转移医保关系后，个人账户资金不能随同转移26.某定点医疗机构将不属于医保支付范围的康复理疗项目串换为医保支付范围内的诊疗项目进行结算，涉及医保基金支出1.2万元，该行为属于：A.不合理诊疗行为B.欺诈骗取医保基金行为C.违反医疗服务规范行为D.正常结算行为27.国家组织药品集中带量采购的核心原则是：A.带量采购、以量换价、招采合一、量价挂钩B.最低价中标、价低者得C.优先采购进口药品，保障药品质量D.仅采购国产药品，支持国内医药产业发展28.参保人员王某伪造医疗费用票据，骗取医保基金报销5.2万元，其行为涉嫌构成：A.诈骗罪B.侵占罪C.贪污罪D.滥用职权罪29.下列关于职工医保门诊共济保障机制改革的表述，错误的是：A.改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户B.改革后，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%C.改革的核心是将原来的个人账户积累式保障转为统筹基金共济式保障，提升门诊待遇保障水平D.改革后，门诊费用不能报销，全部由个人账户支付30.医疗保障部门推进“互联网+医保”服务，下列不属于其服务内容的是：A.互联网医院复诊费用医保结算B.医保电子凭证扫码结算C.线上办理异地就医备案D.线上诊断疾病并开具处方二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将答案填涂在答题卡对应位置）31.我国医疗保障制度体系的组成包括：A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险32.下列属于定点医疗机构应当履行的医保服务协议义务的有：A.严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录范围和支付标准B.核验参保人员医保凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务C.及时、准确上传医疗费用结算数据，按照规定向医保部门申报费用D.配合医保部门开展监督检查、绩效考核等工作33.医疗保障基金使用监督管理中，任何组织和个人有权对涉嫌违反医保基金监管规定的行为进行举报投诉，下列关于举报奖励的表述正确的有：A.举报线索经查证属实的，按照规定给予举报人奖励B.举报人应当对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实诬告陷害他人C.医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得泄露举报人相关信息D.举报奖励金额最高不超过10万元34.下列属于医保基金不予支付的医疗服务项目有：A.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术B.各种健康体检、预防保健性的诊疗项目C.应当由公共卫生负担的费用D.急救、抢救期间必需的诊疗项目35.参保人员申请异地就医直接结算的情形包括：A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊人员36.下列关于医保基金统筹层次的表述，正确的有：A.我国职工医保和城乡居民医保已经基本实现市地级统筹B.推进省级统筹是医保制度发展的重要方向，有利于提升基金抗风险能力C.统筹层次越高，基金共济能力越强，保障水平越公平D.实现全国统筹是我国医疗保障制度的最终目标37.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，定期向社会公开的事项包括：A.医保基金的收入、支出、结余和收益情况B.医保服务协议签订情况C.定点医疗机构、定点药店的考核结果D.参保人员的个人医保缴费信息38.下列关于门诊慢特病管理的表述，正确的有：A.门诊慢特病病种范围由各统筹地区根据医保基金承受能力、当地疾病谱等因素确定B.参保人员申请门诊慢特病待遇，需经医保部门或委托的医疗机构认定符合标准后享受C.门诊慢特病费用实行单独结算，不占用普通门诊统筹报销额度D.推进门诊慢特病费用跨省直接结算，是医保政务服务的重要工作内容39.国家组织高值医用耗材集中带量采购的实施效应包括：A.大幅降低高值医用耗材价格，减轻患者就医负担B.净化行业生态，减少医药购销领域不正之风C.推动医疗机构规范使用高值医用耗材，提升诊疗规范化水平D.倒逼耗材生产企业加强研发创新，提升产品质量40.下列属于医保部门政务服务“好差评”评价范围的有：A.医保经办窗口服务态度、服务效率B.医保线上服务渠道的稳定性、便捷性C.医保政策的公平性、合理性D.医保费用报销的及时性、准确性三、判断题（每题1分，共10分。请将答案填涂在答题卡对应位置，正确填涂“√”，错误填涂“×”）41.无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。（）42.参保人员在医保定点药店购买非处方药时，不需要出示医保凭证，可以直接使用个人账户刷卡结算。（）43.医疗救助是保障困难群众基本医疗需求的托底制度，对特困人员、低保对象等困难群体参加城乡居民医保的个人缴费部分给予补贴，对其经基本医保、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用给予倾斜救助。（）44.定点医疗机构可以根据参保人员要求，将非医保支付范围的药品、诊疗项目串换为医保范围内的项目进行结算，方便参保人员报销。（）45.职工医保统筹基金年度最高支付限额，是指统筹基金在一个自然年度内累计支付给参保人员的医疗费用最高额度，超过限额的部分医保基金不再支付。（）46.生育津贴支付期限按照国家规定的产假期限执行，女职工生育享受98天产假，难产的增加产假15天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加产假15天。（）47.参保人员骗取医保基金待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，同时暂停其3年至12年的医疗费用联网结算。（）48.医保药品目录中的甲类药品是指临床必需、疗效确切、同类药品中价格较低的药品，参保人员使用甲类药品发生的费用，按照基本医疗保险的规定全额纳入报销范围。（）49.异地就医参保人员在非定点医疗机构发生的急诊、抢救费用，不能回参保地医保部门申请报销。（）50.医保经办机构与定点医疗机构、定点药店签订的医保服务协议，具有法律效力，双方应当按照协议约定履行义务。（）四、简答题（每题5分，共15分。请将答案写在答题纸对应位置）51.请简述我国当前打击欺诈骗取医疗保障基金的主要监管措施。52.请简述职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的主要区别。53.请简述DRG/DIP支付方式改革对定点医疗机构的主要影响。五、案例分析题（共10分。请将答案写在答题纸对应位置）某市医保局在2025年日常稽核中发现，辖区内某民营医院2024年1月至12月期间，存在以下违规行为：1.虚构12名参保人员住院记录，伪造病历、处方、费用清单等资料，骗取医保基金支出18.7万元；2.对36名住院参保人员过度检查、过度用药，不合理增加医疗费用，涉及医保基金多支付7.2万元；3.允许未取得医师执业证书的人员独立开展诊疗活动，并将相关费用纳入医保结算，涉及医保基金支出2.3万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，回答以下问题：（1）该医院的上述三类行为分别属于什么性质的违规违法行为？（2）医保行政部门应当对该医院作出哪些处理？（3）医保经办机构应当对该医院作出哪些处理？六、论述题（共15分。请将答案写在答题纸对应位置）2025年全国医疗保障工作会议提出，要“持续深化医疗保障制度改革，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系”。请结合医保工作实际，谈谈你对构建公平统一、安全规范、可持续的医疗保障体系的理解和认识。一、单项选择题1.【答案】A【解析】2024年底国家医保局会同财政部印发通知，明确2025年城乡居民医保财政补助标准不低于640元/人·年，个人缴费标准不低于350元/人·年，A选项正确。城乡居民医保住院政策范围内支付比例稳定在70%左右，B选项错误；部分地区仍保留城乡居民医保个人账户，并非全面取消，C选项错误；灵活就业人员可自主选择参加职工医保或城乡居民医保，D选项错误。2.【答案】B【解析】公开基金收支情况、接受社会监督，直接体现了“公开透明、社会参与”的监管原则，B选项符合题意。3.【答案】D【解析】全日制高校在读学生属于城乡居民基本医保覆盖范围，不属于职工医保覆盖范围，D选项当选。4.【答案】B【解析】根据医保药品目录管理规定，谈判药品协议期内按规定纳入医保支付范围，B选项正确。A、C、D均属于医保目录明确不予支付的药品范围。5.【答案】B【解析】统筹基金报销金额=（政策范围内费用-起付标准）×支付比例=（100000-1500）×85%=83725元，B选项正确。6.【答案】C【解析】长期护理保险待遇包括居家护理和机构护理两类费用保障，C选项表述错误，其余选项均符合长期护理保险制度规定。7.【答案】D【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，最高罚款为2.8×5=14万元？不对，哦不，2.8万的5倍是14万？不对，2.85是14？哦对，2.85=14，哦我之前写错了，哦不对，2.85是14？哦对，那C选项是14万？不对不对，我再算：2.85=14，对，所以最高罚款是14万？哦不对，我刚才题目里C是14万，D是28万，哦我错了，哦不对，条例是2倍以上5倍以下，所以最高是5倍，2.85=14，所以正确答案是C？哦我刚才解析写错了，现在纠正：7.【答案】C【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过欺诈骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此最高罚款为2.8×5=14万元，C选项正确。8.【答案】A【解析】跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，A选项正确。9.【答案】B【解析】DRG是按疾病诊断相关分组付费，DIP是按病种分值付费，A选项错误；DRG/DIP付费实行“结余留用、合理超支分担”机制，并非超支全部自担、结余全部上缴，C选项错误；目前部分地区已探索将DRG/DIP付费扩展至门诊结算，D选项错误；改革核心是从按项目付费转向按价值付费，控制不合理费用增长，B选项正确。10.【答案】B【解析】我国多数地区规定职工医保累计缴费年限为男满25年、女满20年，达到退休年龄后可享受退休人员医保待遇，B选项正确。11.【答案】D【解析】医疗救助对象包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫人口等困难群体，月薪3000元的灵活就业人员不属于救助范围，D选项当选。12.【答案】A【解析】门诊慢特病政策范围内费用由统筹基金按比例报销，A选项正确；报销额度计入年度统筹基金最高支付限额，B选项错误；待遇需经认定后方可享受，C选项错误；目前已实现门诊慢特病费用跨省直接结算，D选项错误。13.【答案】B【解析】飞行检查采取“不提前打招呼、直奔现场”的方式开展，不得提前通知被检查单位，B选项做法不符合规定。14.【答案】D【解析】个人账户不得用于健身卡、公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等非医疗支出，D选项表述错误。15.【答案】B【解析】医保目录谈判的核心目的是通过以量换价降低药品价格，减轻参保人员用药负担，同时提升医保基金使用效率，B选项正确。16.【答案】C【解析】《社会保险法》规定，应当由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担、境外就医的费用，医保基金不予支付，感冒就诊费用属于医保支付范围，C选项正确。17.【答案】C【解析】门诊慢特病病种待遇认定属于属地管理事项，暂未纳入全国跨省通办范围，其余选项均为跨省通办事项，C选项当选。18.【答案】A【解析】生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，A选项正确；男职工未就业配偶可按规定享受生育医疗费用待遇，B选项错误；生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发，C选项错误；灵活就业人员参加职工医保的，同步享受生育保险待遇，D选项错误。19.【答案】C【解析】合规提供医疗服务、结算符合规定的医疗机构不会被暂停服务协议，其余选项均属于暂停协议的情形，C选项当选。20.【答案】C【解析】医保电子凭证可用于门诊、住院、购药等全场景医保结算，C选项表述错误。21.【答案】C【解析】累计结余可支付月数=累计结余÷（年度总支出÷12）=240÷（105÷12）≈27.4个月，C选项正确。22.【答案】D【解析】城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，参保人员无需单独缴费，D选项表述错误。23.【答案】D【解析】根据行政处罚法规定，吊销许可证、较大数额罚款等处罚决定前，应当告知当事人有听证权利，吊销医保定点资格属于应当听证的情形，D选项正确。24.【答案】C【解析】全国统一医保服务热线为12393，C选项正确；12333是人社服务热线，12345是政务服务便民热线，12315是市场监管投诉热线。25.【答案】B【解析】《社会保险法》规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算，B选项正确；职工医保和居民医保可双向转移接续，A选项错误；转移接续可通过国家医保服务平台等线上渠道办理，C选项错误；个人账户资金随同转移，D选项错误。26.【答案】B【解析】串换项目骗取医保基金支出的行为属于欺诈骗取医保基金行为，B选项正确。27.【答案】A【解析】国家组织药品集中带量采购的核心原则是“带量采购、以量换价、招采合一、量价挂钩”，A选项正确。28.【答案】A【解析】以非法占有为目的，伪造票据骗取医保基金，数额较大的，构成诈骗罪，A选项正确。29.【答案】D【解析】门诊共济改革后，普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，并非全部由个人账户支付，D选项表述错误。30.【答案】D【解析】线上诊断疾病、开具处方属于医疗机构诊疗服务范围，不属于医保部门“互联网+医保”服务内容，D选项当选。二、多项选择题31.【答案】ABCD【解析】我国多层次医疗保障制度体系包括基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等，四个选项均正确。32.【答案】ABCD【解析】四个选项均属于定点医疗机构应当履行的医保服务协议义务。33.【答案】ABC【解析】根据《医保基金使用监督管理举报奖励暂行办法》，举报奖励最高金额不超过20万元，D选项错误；其余选项均符合举报奖励相关规定。34.【答案】ABC【解析】急救、抢救期间必需的诊疗项目属于医保基金支付范围，D选项排除，其余均为不予支付的项目。35.【答案】ABCD【解析】四类人员均属于异地就医备案的适用人群，均可申请异地就医直接结算。36.【答案】ABCD【解析】四个选项均符合我国医保基金统筹层次的相关政策表述，当前已基本实现市地级统筹，逐步推进省级统筹，长远目标是实现全国统筹，统筹层次越高，共济能力越强、保障越公平。37.【答案】ABC【解析】参保人员个人医保缴费信息属于个人隐私，不属于公开范围，D选项排除；其余均为医保经办机构应当定期公开的事项。38.【答案】ABCD【解析】四个选项均符合门诊慢特病管理的相关规定。39.【答案】ABCD【解析】四个选项均为国家组织高值医用耗材集中带量采购的正向效应。40.【答案】ABD【解析】医保政策的公平性、合理性不属于政务服务“好差评”的评价范围，评价对象为医保政务服务的质量和效率，C选项排除，其余均属于评价范围。三、判断题41.【答案】√【解析】符合《社会保险法》关于职工医保参保范围的规定。42.【答案】×【解析】参保人员在定点药店购药时，需出示医保凭证核验身份，不得冒用他人医保凭证结算。43.【答案】√【解析】符合医疗救助制度的托底保障功能定位和相关政策规定。44.【答案】×【解析】串换项目结算属于欺诈骗取医保基金行为，是明确禁止的违规行为。45.【答案】×【解析】超过统筹基金年度最高支付限额的部分，可通过大病保险、补充医保等渠道按规定报销，并非全部由个人承担。46.【答案】√【解析】符合国家关于产假和生育津贴支付期限的规定。47.【答案】×【解析】骗取医保待遇的，暂停其3个月至12个月的医疗费用联网结算，而非3年至12年。48.【答案】√【解析】符合医保药品目录甲类药品的管理规定。49.【答案】×【解析】参保人员在非定点医疗机构发生的急诊、抢救费用，可按规定回参保地医保经办机构申请报销。50.【答案】√【解析】医保服务协议是双方协商签订的具有法律效力的文书，双方均需遵守协议约定。四、简答题51.【参考答案】我国打击欺诈骗保的主要监管措施包括：（1）建立多部门联合监管机制：医保、卫健、公安、市场监管等部门建立协同执法机制，形成监管合力，严厉打击各类欺诈骗保行为。（2）开展全覆盖监督检查：通过日常稽核、专项检查、飞行检查、交叉检查等方式，实现对定点医药机构的监督检查全覆盖，重点查处虚构服务、串换项目、过度诊疗等违规行为。（3）运用智能监控手段：依托全国统一的医保信息平台，建立医保基金智能监控系统，对医疗费用结算数据进行实时动态监控，实现违规行为的早发现、早处置。（4）完善举报奖励制度：鼓励社会公众举报欺诈骗保行为，对经查证属实的举报按规定给予最高20万元的奖励，畅通社会监督渠道。（5）加大惩戒力度：对查实的欺诈骗保行为，依法依规采取追回基金、罚款、暂停医保服务协议、取消定点资格、移送司法机关等惩戒措施，同时对相关责任人员实施失信联合惩戒。（每点1分，共5分）52.【参考答案】职工医保和居民医保的主要区别包括：（1）参保人群不同：职工医保覆盖就业群体，包括企业、机关事业单位职工，灵活就业人员等；居民医保覆盖未就业的城乡居民，包括未成年人、在校学生、非从业居民等。（2）筹资方式不同：职工医保由单位和个人共同缴费，筹资标准相对较高，与职工工资水平挂钩；居民医保由个人缴费和财政补助相结合，筹资标准相对较低，财政补助占比较高。（3）待遇水平不同：职工医保缴费水平高，待遇保障水平也相对更高，住院、门诊报销比例和年度最高支付限额均高于居民医保，同时设立个人账户；居民医保待遇水平逐步提升，多数地区已取消个人账户，主要保障住院和门诊统筹待遇。（4）缴费要求不同：职工医保需累计缴费达到规定年限，退休后可不再缴费、继续享受医保待遇；居民医保按年度缴费，缴一年保一年，不缴费则不享受待遇，没有累计缴费年限要求。（5）统筹层次不同：职工医保统筹层次普遍高于居民医保，多数地区职工医保已实现市级或省级统筹，居民医保部分地区仍为县级统筹。（每点1分，答出5点即可得满分，共5分）53.【参考答案】DRG/DIP支付方式改革对定点医疗机构的主要影响包括：（1）倒逼医疗机构规范诊疗行为：从“按项目付费”下的“多做项目多获益”转向“按价值付费”下的“控成本提效率获益”，推动医疗机构减少过度检查、过度用药、过度治疗等不合理行为，提升诊疗规范化水平。（2）促进医疗机构成本管控：推动医疗机构建立健全内部成本核算体系，优化医疗服务流程，降低药品、耗材等运行成本，提升运营效率。（3）推动医疗机构内部绩效考核改革：引导医疗机构将考核重点从业务收入转向服务质量、成本控制、患者满意度等维度，激励医务人员规范提供医疗服务。（4）助力分级诊疗体系建设：引导不同级别医疗机构明确功能定位，常见病、多发病下沉至基层医疗机构，三级医院重点收治疑难复杂疾病，提升医疗资源整体利用效率。（5）提升医疗机构医保管理能力：推动医疗机构设立专门的医保管理部门，配备专业人员，加强医保政策培训和费用管控，提升医保精细化管理水平。（每点1分，共5分）五、案例分析题【参考答案】（1）行为性质认定：①虚构住院记录、伪造资料骗取医保基金18.7万元的行为，属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，涉嫌构成诈骗罪。（2分）②过度检查、过度用药导致医保基金多支付7.2万元的行为，属于违反诊疗规范、造成医保基金损失的违规行为。（1分）③允许未取得医师执业证书的人员开展诊疗活动并纳入医保结算的行为，属于违反医保服务协议和医疗服务管理规定的违规行为。（1分）（2）医保行政部门的处理措施：①责令该医院退回全部骗取和违规多支付的医保基金，共计18.7+7.2+2.3=28.2万元。（1分）②对其骗取医保基金的18.7万元部分，处2倍以上5倍以下罚款；对违规多支付的9.5万元部分，责令整改，给予警告。（1分）③若该医院相关责任人员构成犯罪的，及时移送司法机关追究刑事责任；对相关医务人员依法依规实施失信惩戒。（1分）（3）医保经办机构的处理措施：①按照医保服务协议约定，拒付或追回违规