2025年医保系统遴选笔试真题及答案

2025年医保系统遴选笔试练习题及答案满分100分考试时间150分钟一、单项选择题（共15题，每题1分，共15分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2025年《国家医保局关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出，2027年底前我国住院费用按疾病诊断相关分组/按病种分值付费（DRG/DIP）覆盖比例需达到的目标是（）A.85%B.90%C.95%D.100%2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构存在骗取医疗保障基金支出行为的，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下3.2024年国家医保药品目录调整后，目录内西药、中成药总数已达到（）种，覆盖全部临床治疗领域，肿瘤、罕见病等重大疾病用药保障水平进一步提升A.2927B.3088C.3264D.34124.下列关于长期护理保险制度的表述，不符合当前国家试点政策要求的是（）A.参保人群优先覆盖职工基本医疗保险参保人员B.待遇享受条件为经评估达到重度失能等级C.基金筹资由单位、个人、财政共同分担，原则上单位缴费不超过长期护理保险总筹资的40%D.护理服务形式包括居家护理、社区护理、机构护理三类5.跨省异地就医直接结算中，参保人员在备案地以外的其他统筹区急诊抢救发生的住院费用，执行的报销政策是（）A.执行参保地政策，报销比例比本地就医降低10个百分点B.执行就医地政策，报销比例与备案后异地就医一致C.视同备案，执行“就医地目录、参保地政策”，报销比例不降低D.需回参保地手工报销，报销比例比本地就医降低15个百分点6.按照DRG付费核心规则，下列不属于DRG分组核心要素的是（）A.疾病诊断B.治疗方式C.患者年龄与并发症D.医院等级7.定点零售药店存在下列哪项行为时，医保行政部门可直接中止其医保服务协议（）A.为参保人员套取现金或购买保健品、化妆品等非药品物品B.未按规定核验参保人员身份，造成医保基金损失2000元C.逾期3个月未报送医保费用结算数据D.药师不在岗时销售处方药8.2025年国家提出建立健全医保待遇清单动态调整机制，下列不属于基本医疗保险待遇清单保障范围的是（）A.符合医保目录的慢性病门诊购药费用B.参保人员突发急性心梗的急诊抢救费用C.符合指征的残疾人康复项目费用D.生育津贴发放9.医保基金预算绩效管理中，下列不属于绩效评价核心指标的是（）A.医保基金统筹地区结余率B.政策范围内住院费用报销比例C.定点医药机构违规率D.参保人员满意度10.按照《医疗保障法（草案）》规定，下列人员中属于职工基本医疗保险强制参保范围的是（）A.全日制在校大学生B.灵活就业人员C.个体工商户的雇工D.领取失业保险金人员11.国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付标准执行规则是（）A.中选价格作为医保支付标准，非中选药品价格高于中选价格的部分由患者全额承担B.中选价格作为医保支付标准，非中选药品医保支付标准最多上浮不超过15%C.同一通用名下所有药品执行统一医保支付标准，与中选价格一致D.非中选药品价格低于中选价格的，以实际价格作为医保支付标准12.下列关于门诊共济保障机制的表述，正确的是（）A.在职职工个人账户资金由个人缴费和单位缴费的30%共同划入B.退休人员个人账户原则上由统筹基金按当地上年度平均养老金的2%左右定额划入C.门诊统筹起付线原则上不超过当地上年度居民人均可支配收入的10%D.门诊统筹最高支付限额原则上不低于当地职工年平均工资的5%13.医保行政部门查处基金违法案件时，对可能灭失或者以后难以取得的证据，经行政机关负责人批准，可以先行登记保存，并应当在（）内作出处理决定A.3日B.5日C.7日D.10日14.下列罕见病药品中，2024年首次纳入国家医保药品目录的是（）A.脊髓性肌萎缩症治疗药物诺西那生钠B.血友病治疗药物艾美赛珠单抗C.黏多糖贮积症Ⅱ型治疗药物艾度硫酸酯酶βD.法布雷病治疗药物阿加糖酶α15.推进医保经办服务“跨省通办”中，下列不属于2025年底前要求实现全国通办的事项是（）A.基本医保参保信息查询B.异地就医备案C.门诊费用跨省直接结算D.医保关系转移接续二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有两个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.按照国家医保局2025年工作部署，下列属于医保领域重点惠民举措的有（）A.扩大高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障覆盖范围，将符合条件的高血脂纳入保障B.实现新生儿参保“出生即入户、入户即参保、参保即享受待遇”C.取消异地就医备案所有证明材料，实现“掌上办、即时办”D.将更多符合条件的居家医疗服务、上门护理服务纳入医保支付范围2.下列属于定点医疗机构不得存在的欺诈骗保行为的有（）A.虚构、伪造医疗服务文书、票据骗取医保基金B.将非医保支付的诊疗项目串换为医保支付项目结算C.为参保人员提供“挂床住院”“虚假住院”服务D.过度诊疗、过度检查造成医保基金不合理支出3.医保基金运行安全是医保制度可持续的核心，下列属于医保基金监管长效机制组成部分的有（）A.现场检查与非现场监控相结合的智能监管体系B.医保信用评价与失信联合惩戒制度C.基金监管举报奖励制度D.医保、卫健、公安、市场监管等部门联合执法机制4.2025年国家进一步完善医药价格形成机制，下列表述符合政策要求的有（）A.坚持招采合一、量价挂钩，持续扩大药品和高值医用耗材集中带量采购覆盖范围B.对创新药实施价格谈判准入，给予最多10年的医保支付标准保护期C.建立医疗服务价格动态调整机制，每年开展一次调价评估，符合条件的及时调整D.对独家生产的罕见病用药，探索建立“多方共付、梯度保障”的价格谈判机制5.下列关于城乡居民基本医疗保险的表述，正确的有（）A.实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式B.2025年人均财政补助标准不低于720元，个人缴费标准不低于380元C.政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右D.持居住证的常住人口可在居住地参加居民医保，享受与本地参保居民同等的待遇6.DRG/DIP付费改革的核心目标包括（）A.规范医疗机构诊疗行为，控制不合理医疗费用增长B.提高医保基金使用效率，实现“结余留用、合理超支分担”C.促进医疗机构分级诊疗，推动医疗资源合理配置D.降低患者个人医疗费用负担，提升就医获得感7.按照医保政务服务事项“好差评”制度要求，评价内容包括（）A.服务窗口的办事效率B.工作人员的服务态度C.办事流程的便捷程度D.政策落实的公平性8.下列属于医疗救助对象范围的有（）A.特困人员、低保对象B.返贫致贫人口C.低保边缘家庭成员D.纳入监测范围的防止返贫监测对象9.推进医保信息化建设的主要任务包括（）A.全国统一医保信息平台功能迭代升级，实现医保数据跨省共享B.推广医保电子凭证全场景应用，2025年底前激活率达到90%以上C.完善智能监控系统，实现对医保费用结算全流程、全环节实时审核D.建立医保大数据分析应用体系，为政策制定、基金监管提供支撑10.下列关于职工医保个人账户使用范围的表述，符合现行政策的有（）A.可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担费用B.可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购药发生的个人负担费用C.可用于缴纳参保人员本人及其配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险费D.可用于购买商业健康保险、意外伤害保险等普惠型保险产品三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.参保人员跨统筹地区流动就业时，职工医保缴费年限累计计算，个人账户资金随医保关系转移划转。（）2.定点医药机构被吊销执业许可证的，医保经办机构应当解除与其签订的医保服务协议。（）3.国家医保药品目录中的中药饮片全部属于甲类目录，全额纳入医保支付范围。（）4.异地长期居住人员备案有效期内返回参保地就医的，医保报销比例按照异地就医政策执行。（）5.对骗取医保基金的定点医药机构相关责任人，医保行政部门可依法暂停其医疗服务执业资格，情节严重的终身禁止从事医保相关服务。（）6.基本医疗保险统筹基金出现当期收不抵支时，应当首先通过动用历年结余、调整筹资标准等方式解决，不得降低待遇保障水平。（）7.国家组织高值医用耗材集中带量采购覆盖范围已涵盖冠脉支架、人工关节、种植牙、脊柱类耗材等品类。（）8.参保人员因第三人侵权造成伤病的医疗费用，应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付，之后有权向第三人追偿。（）9.门诊共济保障机制实施后，退休人员个人账户划入金额减少，其门诊待遇保障水平也随之降低。（）10.医保服务协议期限一般为2年，协议期满前3个月，双方可以协商续签协议。（）四、简答题（共2题，每题10分，共20分）1.2025年全国医保工作会议提出“要持续健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系”，请结合医保部门职责，简述实现“安全规范”目标的核心举措。2.某统筹区在推进DRG付费改革过程中，部分医疗机构出现“分解住院”“低标准入院”“推诿重症患者”等违规行为，请简述医保部门应当采取的针对性监管措施。五、案例分析题（共1题，15分）【案例材料】2025年3月，某市医保局基金监管人员通过智能监控系统筛查发现，辖区内某私立妇产医院2024年12月至2025年2月期间，剖宫产手术占比高达72%，远高于该市同级别医院平均38%的水平，且有21名参保人员住院时间不足48小时即办理出院结算，出院诊断均为“社会因素剖宫产”。进一步调取病历核查发现，其中12份病历无明确剖宫产医学指征，存在医患双方协商选择剖宫产的情况，医院均按照剖宫产手术标准申报医保结算，涉及医保基金支出18.7万元。另外，该医院在提供分娩服务时，强制要求参保人员购买价值1200元的“产后康复礼包”（包含非医保支付的美容修复产品、母婴用品），否则不予安排住院床位，该部分费用未纳入医保结算。【问题】（1）该医院存在哪些违反医保管理规定的行为？（2）医保部门应当依法作出哪些处理？六、论述题（共1题，20分）2025年中央经济工作会议提出“要深化医疗保障制度改革，更好发挥医保在医改中的战略性购买作用，协同推进医疗、医保、医药协同发展和治理”，请结合实际，谈谈医保部门如何发挥战略性购买作用，推动“三医联动”改革落地见效。一、单项选择题1.【答案】C【解析】2025年《国家医保局关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确，2027年底前实现DRG/DIP付费对所有符合条件的住院医疗机构全覆盖，覆盖住院费用比例达到95%以上。2.【答案】B【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。3.【答案】B【解析】2024年国家医保药品目录调整后，目录内西药、中成药总数达3088种，其中西药1744种、中成药1344种，另有中药饮片892种。4.【答案】C【解析】长期护理保险试点政策明确，基金筹资由单位、个人、财政等多渠道分担，单位缴费原则上不超过总筹资的50%，而非40%。5.【答案】C【解析】国家医保局2024年出台的异地就医结算新规明确，参保人员在非备案地急诊抢救发生的住院费用，视同已备案，执行“就医地目录、参保地政策”，报销比例不降低，支持直接结算。6.【答案】D【解析】DRG分组核心要素为疾病诊断、治疗方式、患者个体特征（年龄、并发症、合并症等），医院等级不纳入分组维度，避免不同等级医院同病不同价。7.【答案】A【解析】《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点零售药店为参保人员套取现金或购买非医保物品的，医保经办机构可直接中止服务协议，情节严重的解除协议。8.【答案】D【解析】生育津贴属于生育保险待遇范围，未纳入基本医疗保险待遇清单。9.【答案】C【解析】医保基金预算绩效管理核心指标包括基金运行效率、待遇保障水平、参保人满意度等，定点医药机构违规率属于基金监管工作指标，不属于预算绩效核心指标。10.【答案】C【解析】职工医保强制参保范围包括机关企事业单位职工、有雇工的个体工商户及其雇工，灵活就业人员、全日制大学生、领取失业保险金人员属于自愿参保范围。11.【答案】D【解析】国家集采中选药品医保支付规则为：中选价格作为该通用名药品的医保支付基准，非中选药品价格低于中选价格的，以实际价格为支付标准；高于中选价格的，医保支付标准逐步调整至与中选价格持平，过渡期间患者需承担超出部分。12.【答案】B【解析】门诊共济保障政策明确：在职职工个人账户仅由个人缴费部分划入，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上按当地上年度平均养老金的2%左右定额划入；门诊统筹起付线不超过当地上年度居民人均可支配收入的5%，最高支付限额不低于当地职工年平均工资的2%。13.【答案】C【解析】《行政处罚法》第五十六条规定，先行登记保存的证据应当在7日内作出处理决定。14.【答案】C【解析】诺西那生钠2021年纳入医保，艾美赛珠单抗2022年纳入医保，阿加糖酶α2023年纳入医保，艾度硫酸酯酶β2024年首次纳入医保目录。15.【答案】A【解析】基本医保参保信息查询已在2023年实现全国通办，2025年底前要求实现通办的事项包括异地就医备案、门诊费用跨省直接结算、医保关系转移接续、医疗费用手工报销等。二、多项选择题1.【答案】ABCD【解析】2025年国家医保局惠民举措包括：扩大“两病”保障范围至高血脂，实现新生儿参保“出生即享待遇”，取消异地就医备案证明材料，将居家上门医疗护理服务纳入医保支付等。2.【答案】ABCD【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，ABCD四类行为均属于定点医疗机构欺诈骗保或违规使用基金的行为。3.【答案】ABCD【解析】医保基金监管长效机制包括智能监管体系、信用惩戒制度、举报奖励制度、多部门联合执法机制四个核心部分。4.【答案】ACD【解析】创新药医保支付标准保护期最长为5年，而非10年，其余选项均符合政策要求。5.【答案】ABCD【解析】2025年居民医保人均财政补助标准不低于720元，个人缴费不低于380元，政策范围内住院报销比例稳定在70%左右，持居住证人员可在居住地参保并享受同等待遇。6.【答案】ABCD【解析】DRG/DIP付费改革目标包括规范诊疗行为、提高基金效率、促进分级诊疗、降低患者负担四个核心维度。7.【答案】ABC【解析】医保政务服务“好差评”评价范围为服务过程相关的效率、态度、流程便捷性等，政策公平性属于政策评估范畴，不纳入“好差评”内容。8.【答案】ABCD【解析】医疗救助对象包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等五类重点群体。9.【答案】ABCD【解析】医保信息化建设任务包括统一信息平台升级、医保电子凭证推广、智能监控系统完善、大数据应用体系建设四个方面。10.【答案】ABC【解析】个人账户可用于支付家属就医购药个人负担费用、缴纳家属居民医保费，不得用于购买意外伤害保险，仅可购买政府指导的普惠型商业健康保险。三、判断题1.【答案】√【解析】《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》明确，职工医保缴费年限累计计算，个人账户资金随转移一并划转。2.【答案】√【解析】定点医药机构执业许可证被吊销的，丧失定点服务资格，医保经办机构应当解除服务协议。3.【答案】×【解析】国家医保药品目录中的中药饮片分为甲乙两类，部分疗效确切、价格低廉的属于甲类，部分价格较高的属于乙类，需个人自付一定比例。4.【答案】×【解析】异地长期居住人员备案有效期内返回参保地就医的，执行本地就医报销政策，不受备案影响。5.【答案】√【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条规定，骗取医保基金的相关从业人员，可暂停执业资格，情节严重的终身禁止从事医保相关服务。6.【答案】√【解析】医保基金运行管理要求，统筹基金出现缺口时优先通过动用结余、调整筹资等方式解决，不得擅自降低待遇水平。7.【答案】√【解析】截至2024年底，国家组织高值耗材集采已覆盖冠脉支架、人工关节、种植牙、脊柱类耗材、人工晶体等品类。8.【答案】√【解析】《社会保险法》第三十条明确，第三人侵权导致的医疗费用，第三人不支付的，医保基金先行支付后有权追偿。9.【答案】×【解析】门诊共济改革后，退休人员个人账户划入金额减少，但门诊统筹待遇大幅提升，总体门诊保障水平不降低且向患病群体倾斜。10.【答案】√【解析】医保服务协议管理办法规定，协议期限一般为2年，期满前3个月双方协商续签。四、简答题1.【参考答案】实现医保体系“安全规范”目标的核心举措包括五个方面：一是筑牢基金安全防线。健全“智能监控+现场检查+信用监管+社会监督”四位一体的基金监管体系，常态化开展打击欺诈骗保专项整治，落实举报奖励制度，保持基金监管高压态势，确保基金安全。（2分）二是完善医保制度规范。严格落实医保待遇清单制度，清理统筹地区自行出台的超范围保障政策，统一医保目录、支付规则、经办流程，实现制度公平统一。（2分）三是规范经办服务管理。推进医保经办服务标准化、规范化，落实一次性告知、限时办结、“好差评”等制度，统一全国医保政务服务事项办理标准，实现服务同质、流程规范。（2分）四是强化运行机制规范。健全基金预算绩效管理体系，完善医保基金中长期精算制度，建立基金运行风险预警机制，合理控制基金结余率，实现基金收支平衡、可持续运行。（2分）五是健全法治保障体系。推动《医疗保障法》落地实施，完善医保行政执法程序规范，落实行政执法“三项制度”，确保医保管理各项工作于法有据、程序正当。（2分）2.【参考答案】针对DRG付费改革中的违规行为，医保部门可采取以下针对性措施：一是完善付费规则设计。细化DRG分组规则，将重症患者相关并发症、合并症纳入分组权重调整因素，合理设置不同病组的付费标准，建立特殊病例、高费用病例单独核算机制，避免“一刀切”付费。（3分）二是强化智能监控预警。在智能监控系统中设置“分解住院”“低标准入院”“推诿重症”等违规行为识别模型，对同一患者15日内再次入院、住院天数不足48小时、病组权重异常偏低、重症患者转院率偏高等情况实时预警，及时核查处置。（3分）三是健全考核约束机制。将医疗机构规范诊疗情况、参保人员满意度、重症患者收治比例等纳入DRG付费考核体系，考核结果与结余留用资金拨付、协议续签、定点资格挂钩，对违规医疗机构扣减结余资金，情节严重的下调DRG付费系数。（2分）四是加强违规查处力度。对查实的违规行为，依法追回违规医保基金，并处骗取金额2-5倍罚款，对相关责任人员纳入医保信用黑名单，实施联合惩戒，公开曝光典型案例，形成震慑效应。（2分）五、案例分析题【参考答案】（1）该医院存在的违规行为包括：一是欺诈骗取医保基金支出。该医院对无医学指征的剖宫产手术按照医保支付范围内的“医学指征剖宫产”申报结算，属于“串换诊疗项目、虚构医疗服务事实”的欺诈骗保行为，涉及基金金额18.7万元。（4分）二是违反医保服务协议约定。该医院剖宫产占比异常偏高，存在诱导参保人员选择高付费诊疗项目的行为，违反了“合理诊疗、规范收费”的协议条款。（3分）三是侵害参保人员合法权益。该医院强制要求参保人员购买非医保支付的“产后康复礼包”，否则不予安排床位，属于强制搭售非医疗服务产品、侵害参保人就医选择权的违规行为。（3分）（2）医保部门应当作出的处理：一是责令该医院退回骗取的医保基金18.7万元，并处骗取金额3倍罚款共计56.1万元。（2分）二是中止该医院医保服务协议3个月，要求其限期整改，整改期间暂停医保基金结算，整改验收合格后方可恢复协议履行。（1分）三是将该医院及相关责任医师纳入医保信用失信名单，实施失信联合惩戒，对涉事医师暂停其医保服务资格6个月。（1分）四是针对该医院强制搭售产品的行为，移交市场监管部门依法查处，并向社会公开通报该案件处理结果，发挥警示教育作用。（1分）六、论述题【参考答案】医保作为联结医疗、医药的核心枢纽，发挥战略性购买作用是深化“三医联动”的关键抓手，医保部门可从四个方面推进相关工作：一、聚焦价值导向，完善医保支付机制，引导医疗机构规范发展医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的“指挥棒”。一是深化DRG/DIP付费改革，建立“按价值付费”的支付体系，合理体现医务人员技术劳务价值，引导医疗机构主动规范诊疗行为，减少过度检查、过度用药，降低不合理医疗成本，推动医院从“规模扩张”向“质量效益”转型。（4分）二是优化门诊共济保障机制，扩大门诊慢性病、特殊疾病保障范围，将更多居家医疗、社区康复服务纳入医保支付，引导患者基层首诊，促进分