2025年医疗保障基金使用监督管理条例真题及答案

2025年医疗保障基金使用监督管理条例练习题及答案满分：100分考试时间：90分钟一、单项选择题（每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2025年，某统筹地区医疗保障行政部门在日常巡查中发现，辖区内某定点零售药店存在诱导参保人员使用医保个人账户购买保健品、化妆品，并通过串换药品编码的方式申报医保基金结算，涉及基金金额1200元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对该药店作出的下列处罚符合规定的是（）A.责令改正，处1200元罚款，约谈药店法定代表人B.责令改正，退回违法骗取的基金，处6000元罚款，暂停其6个月涉及医疗保障基金使用的药品经营服务C.责令改正，退回违法骗取的基金，处1.2万元罚款，直接解除其医保定点服务协议D.责令改正，给予警告，没收违法所得，对药店直接负责的主管人员处2000元罚款2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员若存在将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇等骗取医保基金支出的行为，医疗保障行政部门除责令其退回骗取的基金外，还可处以骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下3.定点医药机构应当按照规定保管医疗保障基金使用相关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保存期限自相关医疗服务发生之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.204.某定点医疗机构2025年第二季度通过分解住院、挂床住院的方式骗取医保基金结算，涉及金额3.8万元，按照条例规定，医疗保障行政部门应当责令其改正，退回骗取的基金，并处（）的罚款。A.3.8万元以上7.6万元以下B.3.8万元以上11.4万元以下C.7.6万元以上19万元以下D.11.4万元以上19万元以下5.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件，检查过程和结果应当按照规定如实记录、归档。A.2B.3C.4D.56.下列主体中，不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规制的医保基金使用相关主体的是（）A.某市医疗保障事务中心（经办机构）B.某三甲定点医院C.某参保人员家属（未使用他人医保凭证）D.某医保定点连锁药店7.定点医药机构违反条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。A.1年B.3年C.5年D.终身8.医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金，若经办机构未按照规定拨付基金，逾期不改正的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予（）。A.行政处罚B.政务处分C.纪律处分D.刑事处罚9.2025年，参保人张某为了报销非医保范围内的牙科种植费用，伪造病历、费用票据向医保经办机构申请报销，涉及金额1.5万元，被经办机构审核发现。医疗保障行政部门对张某作出的下列处理符合规定的是（）A.不予报销，处1.5万元罚款，暂停其6个月医疗费用联网结算B.责令退回骗取的基金（未遂不予退回），处3万元罚款，暂停其12个月医疗费用联网结算C.责令退回骗取的基金，处7.5万元罚款，将其线索移送公安机关追究刑事责任D.责令退回骗取的基金，处4.5万元罚款，暂停其3个月医疗费用联网结算10.医疗保障基金使用监督管理实行的原则是（）A.政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合B.行政监管、司法监督、医疗机构自律和参保人自觉相结合C.政府主导、部门联动、社会参与、公开透明D.统筹监管、分级负责、属地管理、违法必究11.定点医药机构对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请（）或者提起行政诉讼。A.行政仲裁B.行政复议C.行政调解D.行政申诉12.医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价结果对定点医药机构实施（）管理。A.差别化B.分级分类C.动态D.信用13.下列不属于定点医药机构及其工作人员应当执行的医保管理规定的是（）A.核验参保人员医疗保障凭证B.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.向参保人员如实出具费用单据和相关资料D.为参保人员统筹基金报销的费用提供个人账户支付通道14.某统筹地区医保经办机构工作人员李某，利用职务便利为不符合定点资格的诊所违规获取定点资格，造成医保基金损失20万元，按照条例规定，对李某应当依法给予（），构成犯罪的依法追究刑事责任。A.记过处分B.降级处分C.政务处分D.开除党籍处分15.医疗保障行政部门开展飞行检查，被检查单位应当配合检查，如实提供相关资料，不得拒绝、拖延。若定点医药机构拒不配合监督检查，责令改正后拒不改正的，处（）的罚款。A.1万元以上5万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下16.医疗保障基金使用的社会监督方式不包括（）A.新闻媒体开展舆论监督B.参保人员对医保基金使用行为进行举报投诉C.行业协会开展行业自律和规范D.医疗保障行政部门定期公示基金收支情况17.2025年，某定点医院通过虚构医药服务项目、伪造医疗文书的方式骗取医保基金，涉及金额120万元，按照条例规定，医疗保障行政部门除作出退回基金、罚款等处罚外，还应当（）A.暂停其1年涉及医保基金使用的医疗服务B.解除其定点服务协议，其法定代表人10年内不得从事定点医药机构管理C.移送公安机关，追究其刑事责任D.对其直接负责的主管人员处10万元罚款18.参保人员暂停其医疗费用联网结算期间，发生的医疗费用（）A.全部由个人先行支付，暂停期满后经审核符合规定的可以按规定报销B.全部由个人承担，医保基金不予支付C.统筹基金不予支付，个人账户可以按规定使用D.经医疗保障行政部门审批后可以按规定报销19.医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，对实名举报并提供相关事实和证据的，办结后应当将（）告知举报人。A.全部处理细节B.处理结果C.被举报人的处理情况D.基金追回金额20.下列不属于医疗保障行政部门可以采取的监督检查措施的是（）A.进入现场检查，询问有关人员B.对可能被转移、隐匿的资料予以封存C.冻结定点医药机构的银行账户D.要求被检查单位提供与检查相关的资料，进行复制、记录二、多项选择题（每题2分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列属于定点医药机构及其工作人员不得实施的骗取医保基金支出的行为有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利D.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算2.医疗保障经办机构应当建立健全（）等管理制度，做好医疗保障基金使用的核查、结算、拨付等工作。A.业务、财务、安全和风险B.定点医药机构绩效考核C.参保人员医疗费用联网结算D.基金收支定期公示3.参保人员不得实施下列哪些骗取医保基金支出的行为（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.使用他人医疗保障凭证就医、购药（急诊、抢救等特殊情形除外）4.医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查，可以采取的方式包括（）A.日常巡查、专项检查B.飞行检查C.智能监控D.举报投诉核查5.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务（）A.骗取医保基金支出金额较大的B.骗取医保基金情节较重的C.造成基金重大损失的D.拒不改正或者造成严重后果的6.医疗保障基金使用监督管理工作应当遵循的原则包括（）A.合法、安全、公开、便民B.以人民健康为中心C.保障水平与经济社会发展水平相适应D.坚持权责一致、过罚相当7.下列属于医疗保障行政部门应当向社会公开的信息有（）A.医疗保障基金收支、结余和收益情况B.定点医药机构名录C.对定点医药机构的行政处罚结果D.参保人员的医保待遇享受情况8.2025年，某定点零售药店工作人员王某，多次为参保人员串换药品，将保健品串换为医保目录内药品结算，累计涉及基金金额8000元。按照条例规定，医疗保障行政部门可以对王某作出的处理包括（）A.责令暂停其6个月以上1年以下医疗保障基金结算资格B.处违法金额2倍以上5倍以下罚款C.吊销其执业资格D.构成犯罪的，依法追究刑事责任9.医疗保障经办机构及其工作人员不得实施下列哪些行为（）A.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责C.克扣或者拒不按时支付医疗保障待遇D.为不属于定点范围的医药机构纳入定点范围10.关于医保基金举报奖励制度，下列说法正确的有（）A.对举报医疗保障基金使用违法行为有功的单位和个人，按照规定给予奖励B.奖励资金纳入财政预算，专款专用C.举报奖励应当为实名举报，匿名举报一律不予奖励D.举报奖励的具体标准由省级医疗保障行政部门会同财政部门制定11.定点医药机构应当向社会公开的信息包括（）A.医药服务价格、费用标准B.医保基金结算的费用情况C.药品、医用耗材的集中采购价格D.本机构医务人员的执业资质12.有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以对定点医药机构的法定代表人、主要负责人或者直接责任人进行约谈（）A.医保基金使用风险较高B.被举报投诉较多C.日常检查发现问题较多D.绩效考核等级较低13.下列属于医疗保障智能监控可以监测的内容有（）A.参保人员就医购药行为B.定点医药机构的诊疗、收费行为C.医保经办机构的基金拨付行为D.医疗保障行政部门的执法行为14.2025年，某统筹地区发生重大医保基金诈骗案件，涉及多家定点医疗机构和多名参保人员，当地医疗保障行政部门应当采取的处置措施包括（）A.立即启动应急预案，开展全面核查B.及时追回被骗取的基金，依法追究相关主体责任C.向社会公开案件处置情况，回应社会关切D.完善相关监管制度，堵塞监管漏洞15.下列关于《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围，说法正确的有（）A.适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用监督管理B.职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的使用监督管理，参照本条例执行C.商业健康保险基金的使用监督管理适用本条例D.军人医疗保障基金的使用监督管理适用本条例三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）2.定点医药机构的从业人员，只要存在骗取医保基金的行为，无论金额大小，都应当吊销其执业资格。（）3.参保人员因急诊、抢救未携带医疗保障凭证的，可以先行救治，后续按规定补录医疗保障凭证信息报销费用，不属于冒用他人医保凭证的情形。（）4.医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。（）5.定点医药机构被解除医保定点服务协议的，其法定代表人或者主要负责人5年内不得担任定点医药机构的法定代表人或者主要负责人。（）6.医疗保障行政部门对在监督检查中知悉的个人隐私、商业秘密，可以根据工作需要公开。（）7.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，应当明确双方的权利义务，对定点医药机构违反服务协议的，经办机构可以按照协议约定中止相关结算、扣除违约金等。（）8.参保人员骗取医保基金金额在5000元以下的，不需要退回基金，仅给予警告即可。（）9.医疗保障行政部门应当定期对医疗保障经办机构的基金使用情况进行审计。（）10.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉。（）四、案例分析题（每题20分，共40分）1.【案例材料】2025年3月，某市医疗保障行政部门接到群众举报，称辖区内A民营医院存在虚构住院事实骗取医保基金的行为。执法人员随即开展现场检查，调取了A医院2024年10月至2025年2月的住院病历、医保结算数据、费用明细、病房入住登记记录等资料，同时对12名在该医院登记住院的参保人员进行了问询。经查实，A医院为了增加收入，通过减免个人自付费用、发放米面油等礼品的方式，诱导本市和周边地区的参保人员“住院”，实际仅为参保人员提供简单的体检和输液服务，并未达到住院指征，累计虚构住院人次192次，骗取医保统筹基金结算金额147万元。检查过程中，A医院负责人李某故意隐匿部分住院病历，阻挠执法人员检查，被执法人员当场制止。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答下列问题：（1）A医院的行为违反了条例的哪些规定？（6分）（2）医疗保障行政部门应当对A医院作出哪些行政处罚？（8分）（3）对A医院负责人李某阻挠检查的行为应当如何处理？（6分）2.【案例材料】2025年5月，某县医保经办机构在智能监控筛查中发现，参保人员赵某的医保账户近3个月内在辖区12家定点零售药店高频次购买降压药、降糖药等医保目录内药品，累计金额达2.1万元，明显超出正常个人用药需求。经办机构将线索移送至县医疗保障行政部门，执法人员经调查核实，赵某患有高血压、糖尿病，其亲戚经营一家个体诊所，赵某利用自己的医保待遇，每月使用个人账户和统筹基金购买大量药品，低价转卖给亲戚的诊所，从中获利5000余元。同时查明，赵某的朋友王某没有参保，赵某多次将自己的医保凭证借给王某到定点医院就诊，累计报销医保基金3200元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答下列问题：（1）赵某的行为属于条例规定的哪些违法情形？（6分）（2）医疗保障行政部门应当对赵某作出哪些处理？（8分）（3）如果为赵某结算药品费用的定点零售药店明知赵某购药用于转卖，仍然为其提供医保结算服务，该药店应当承担什么法律责任？（6分）一、单项选择题1.答案：B解析：根据条例第四十条，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。本案骗取金额1200元，2倍为2400元，5倍为6000元，B选项罚款6000元在法定幅度内，暂停6个月服务符合规定。A选项未责令退回基金、罚款金额低于法定标准；C选项罚款金额超过法定最高5倍，且未达到情节严重程度不能直接解除协议；D选项对主管人员罚款无法律依据。2.答案：C解析：条例第四十一条规定，参保人员骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。3.答案：A解析：条例第十六条规定，定点医药机构应当按照规定保管相关资料，保存期限自医疗服务发生之日起不少于5年。4.答案：C解析：条例第四十条规定骗取基金的罚款幅度为2倍以上5倍以下，3.8万元的2倍为7.6万元，5倍为19万元，因此C选项正确。5.答案：A解析：条例第二十七条规定，医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于2人，应当出示执法证件。6.答案：C解析：条例规制的主体包括医保行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员，未使用他人医保凭证的参保人员家属不属于规制的违法主体。7.答案：C解析：条例第四十四条规定，定点医药机构造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动。8.答案：B解析：条例第三十八条规定，医保经办机构未按照规定拨付基金，逾期不改正的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予政务处分。9.答案：D解析：条例第四十一条规定，参保人员骗取基金的，责令退回，处2倍以上5倍以下罚款，还可以暂停其3个月至12个月医疗费用联网结算。本案骗取金额1.5万元，3倍罚款为4.5万元，在法定幅度内，暂停3个月联网结算符合规定。A选项罚款金额低于2倍；B选项未遂仍需退回基金，罚款金额超过5倍；C选项骗取金额未达到诈骗罪立案标准（通常为3万元以上），不需要移送公安机关。10.答案：A解析：条例第三条规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。11.答案：B解析：条例第四十八条规定，当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。12.答案：B解析：条例第三十二条规定，医疗保障行政部门应当建立信用管理制度，根据信用评价结果对定点医药机构实施分级分类管理。13.答案：D解析：条例第三十六条规定，定点医药机构不得为参保人员利用医保待遇转卖药品等提供便利，D选项的行为属于违规。14.答案：C解析：条例第四十二条规定，医保经办机构工作人员违反规定的，依法给予政务处分，构成犯罪的追究刑事责任。15.答案：A解析：条例第四十七条规定，定点医药机构拒不配合监督检查，责令改正拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款。16.答案：D解析：D选项属于行政部门的政务公开内容，不属于社会监督方式。17.答案：C解析：骗取基金120万元已达到诈骗罪立案标准，根据条例第四十条，应当移送公安机关追究刑事责任。A选项暂停服务期限过短；B选项法定代表人禁止从业期限为5年，不是10年；D选项对主管人员罚款无法律依据。18.答案：A解析：条例第四十一条规定，参保人员暂停联网结算期间发生的医疗费用，由个人全额垫付，暂停期满后经医疗保障行政部门审核符合规定的，可以按规定报销。19.答案：B解析：条例第三十四条规定，对实名举报并提供事实和证据的，办结后应当将处理结果告知举报人。20.答案：C解析：条例第二十七条规定的监督检查措施不包括冻结银行账户，冻结银行账户需要申请人民法院实施。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：条例第三十八条明确规定了四类定点医药机构骗取基金的行为，四个选项均符合。2.答案：ABCD解析：条例第二十八条规定医保经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核等职责，同时应当定期公示基金收支情况，开展绩效考核，四个选项均正确。3.答案：ABCD解析：条例第四十一条规定了参保人员的四类违法情形，四个选项均属于，其中D选项的例外情形是急诊、抢救，因此正确。4.答案：ABCD解析：条例第二十九条规定医疗保障行政部门可以采取日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控、举报投诉核查等方式开展监督检查。5.答案：ABD解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗取基金，情节较重的，责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下医药服务，拒不改正或者造成严重后果的也适用该处罚。C选项造成基金重大损失的应当解除服务协议。6.答案：ABD解析：条例第四条规定基金使用监督管理应当遵循合法、安全、公开、便民，以人民健康为中心，坚持权责一致、过罚相当。C选项是医保待遇确定的原则，不是监管原则。7.答案：ABC解析：条例第三十四条规定医疗保障行政部门应当公开基金收支、结余和收益情况，定点医药机构名录，行政处罚结果等。D选项参保人员的待遇情况属于个人隐私，不得公开。8.答案：ABD解析：条例第四十条规定，定点医药机构工作人员骗取基金的，暂停其6个月以上1年以下基金结算资格，处2倍以上5倍以下罚款，构成犯罪的追究刑事责任。吊销执业资格需要由其执业资格颁发部门依法实施，医保部门无此权限。9.答案：ABCD解析：条例第四十二条规定了医保经办机构及其工作人员的违法情形，四个选项均属于。10.答案：ABD解析：条例第三十四条规定对举报有功的单位和个人给予奖励，奖励资金纳入财政预算，具体标准由省级医保部门会同财政部门制定。匿名举报经查实的也可以给予奖励，C选项错误。11.答案：ABC解析：条例第十六条规定定点医药机构应当公开医药服务价格、费用标准、药品耗材集中采购价格、医保基金结算费用情况等。医务人员执业资质属于医疗机构内部公示内容，不属于医保条例要求公开的与基金使用相关的内容。12.答案：ABCD解析：条例第三十一条规定，对基金使用风险较高、被举报投诉较多、日常检查发现问题较多、绩效考核等级较低的定点医药机构，医保部门可以约谈其法定代表人、主要负责人或者直接责任人。13.答案：ABC解析：条例第二十九条规定智能监控覆盖参保人员就医购药、定点医药机构诊疗收费、经办机构基金拨付等行为，不包括行政部门的执法行为。14.答案：ABCD解析：四个选项均属于医保部门应对重大基金诈骗案件的法定处置措施。15.答案：AB解析：条例第二条规定，本条例适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金的使用监督管理，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等参照执行。商业健康保险、军人医疗保障基金不适用本条例。三、判断题1.答案：√解析：条例第六条规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。2.答案：×解析：只有情节严重的，才由相关部门吊销执业资格，并非只要有行为就吊销。3.答案：√解析：条例第四十一条的冒用情形不包括急诊、抢救等特殊情况。4.答案：√解析：条例第二十六条规定，医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的组织开展行政执法工作。5.答案：√解析：条例第四十四条规定，定点医药机构被解除定点服务协议的，其法定代表人、主要负责人5年内不得担任定点医药机构的法定代表人或者主要负责人。6.答案：×解析：条例第三十条规定，医疗保障行政部门对知悉的个人隐私、商业秘密应当予以保密，不得随意公开。7.答案：√解析：条例第二十九条规定，经办机构可以按照服务协议约定对违约的定点医药机构采取中止结算、扣除违约金等措施。8.答案：×解析：只要存在骗取基金的行为，无论金额大小，都应当责令退回，并处2倍以上5倍以下罚款。9.答案：×解析：基金使用情况的审计由审计机关依法实施，医保部门无审计权限。10.答案：√解析：条例第三十四条规定，任何组织和个人有权举报投诉侵害医保基金的违法行为。四、案例分析题第1题参考答案（1）A医院的行为违反了条例的以下规定：①违反条例第三十六条规定，未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，诱导参保人员虚假住院，属于诱导、协助他人虚假就医的骗取