小区特殊群体关爱调查问卷

小区特殊群体关爱调查问卷一、引言在小区生活中，特殊群体的生活状况和需求值得我们关注。为了更好地了解小区内特殊群体的实际情况，为他们提供更精准、有效的关爱和帮助，特开展此次调查问卷。本次调查涉及小区内的老年人、残疾人、儿童、低收入家庭等特殊群体，旨在全面了解他们在生活、健康、社交等方面的需求和困难，以便制定针对性的关爱措施。二、调查对象基本信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.60-69岁B.70-79岁C.80岁及以上（针对老年人）A.0-5岁B.6-12岁C.13-18岁（针对儿童）其他群体请填写具体年龄_____您的身体状况如何？A.健康B.患有慢性疾病（请注明疾病名称_____）C.残疾（请注明残疾类型_____）您在小区居住的时长是？A.1-5年B.6-10年C.10年以上您的家庭结构是？A.独居B.与配偶居住C.与子女居住D.与其他亲属居住您的家庭月收入大概是？A.1000元以下B.1001-3000元C.3001-5000元D.5000元以上三、生活需求方面（一）居住环境问题选项您对小区的居住环境是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您认为小区的无障碍设施（如坡道、扶手等）是否完善？A.非常完善B.比较完善C.一般D.不完善E.非常不完善您觉得小区的卫生状况如何？A.非常好B.好C.一般D.差E.非常差您是否希望小区增加一些适合特殊群体的休闲设施，如老年健身器材、儿童游乐设施等？A.非常希望B.希望C.无所谓D.不希望E.非常不希望（二）日常生活服务问题选项您是否需要上门送餐服务？A.是B.否如果有上门送餐服务，您能接受的价格范围是每餐？A.5-10元B.11-15元C.16-20元D.20元以上您是否需要家政服务（如打扫卫生、洗衣服等）？A.是B.否如果需要家政服务，您能接受的价格范围是每小时？A.20-30元B.31-40元C.41-50元D.50元以上您是否希望小区提供定期的健康体检服务？A.非常希望B.希望C.无所谓D.不希望E.非常不希望四、健康需求方面（一）医疗服务问题选项您是否患有慢性疾病？A.是（请注明疾病名称_____）B.否您平时看病主要去？A.小区附近的社区医院B.大型综合医院C.私人诊所D.其他（请注明_____）您是否希望小区内有专业的医护人员定期进行健康指导？A.非常希望B.希望C.无所谓D.不希望E.非常不希望您在就医过程中遇到的主要困难是什么？（可多选）A.挂号难B.排队时间长C.医疗费用高D.交通不便E.缺乏专业医生指导F.其他（请注明_____）（二）康复护理问题选项您是否需要康复护理服务？A.是B.否如果需要康复护理服务，您希望服务的频率是？A.每天B.每周2-3次C.每周1次D.每月1-2次您能接受的康复护理服务价格范围是每小时？A.50-100元B.101-150元C.151-200元D.200元以上五、社交需求方面（一）社交活动参与问题选项您是否经常参加小区组织的社交活动？A.经常参加B.偶尔参加C.从不参加您希望小区组织哪些类型的社交活动？（可多选）A.老年文艺活动（如唱歌、跳舞等）B.亲子活动C.志愿者服务活动D.健康知识讲座E.其他（请注明_____）您参加社交活动的主要目的是什么？（可多选）A.结交朋友B.丰富生活C.获取知识D.锻炼身体E.其他（请注明_____）（二）社交支持问题选项您在小区内是否有可以倾诉的朋友？A.有B.没有当您遇到困难时，您会向谁寻求帮助？（可多选）A.家人B.邻居C.社区工作人员D.志愿者E.其他（请注明_____）您是否希望小区建立特殊群体交流群，方便大家沟通和互助？A.非常希望B.希望C.无所谓D.不希望E.非常不希望六、教育需求方面（针对儿童）（一）学习资源问题选项您的孩子是否需要课外辅导？A.是B.否如果需要课外辅导，您希望辅导的科目是？（可多选）A.语文B.数学C.英语D.科学E.其他（请注明_____）您希望小区提供哪些学习资源？（可多选）A.图书馆B.学习辅导班C.在线学习平台D.学习资料共享E.其他（请注明_____）（二）兴趣培养问题选项您的孩子是否有兴趣爱好？A.是（请注明兴趣爱好_____）B.否您希望小区组织哪些兴趣班？（可多选）A.绘画班B.音乐班C.舞蹈班D.书法班E.其他（请注明_____）七、就业与经济需求方面（针对有劳动能力的特殊群体）（一）就业状况问题选项您目前的就业状况是？A.在职B.失业C.退休D.其他（请注明_____）您在就业过程中遇到的主要困难是什么？（可多选）A.缺乏技能B.年龄限制C.身体状况限制D.就业信息不足E.其他（请注明_____）（二）经济援助问题选项您是否需要经济援助？A.是B.否如果需要经济援助，您希望援助的方式是？（可多选）A.现金补贴B.物资援助C.就业培训D.创业扶持E.其他（请注明_____）八、对小区关爱措施的期望问题选项您认为小区目前对特殊群体的关爱措施是否足够？A.非常足够B.足够C.一般D.不足E.非常不足您希望小区增加哪些关爱特殊群体的措施？（可多选）A.设立特殊群体关爱基金B.增加志愿者服务C.开展定期探访活动D.提供更多的就业机会E.其他（请注明_____）您对小区未来关爱特殊群体的工作有什么建议？请详细填写_____________________________________