病历书写基本规范测试卷试题题库【含答案】

病历书写基本规范测试卷试题题库【含答案】一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当采用的处理方法是：A.刮掉错字后重写B.使用涂改液覆盖C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间及修改人签名D.直接换页重新书写答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C3.日常病程记录对病危患者，应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A4.对病重患者，病程记录至少应：A.每天记录1次B.每2天记录1次C.每3天记录1次D.每周记录2次答案：B5.患者病情稳定的，病程记录至少应：A.每天记录1次B.每2天记录1次C.每3天记录1次D.每周记录2次答案：C6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B8.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.主观推测答案：D9.入院记录的“主诉”部分，其核心要求是：A.详细描述疾病发展全过程B.简要概括主要症状或体征及其持续时间C.记录所有既往病史D.包含初步诊断答案：B10.关于“既往史”的记录，下列哪项是正确的？A.只记录与本次疾病相关的既往史B.应记录患者既往的健康状况和疾病史，特别是与本次疾病相关的部分C.可以忽略预防接种史D.仅记录手术外伤史即可答案：B11.患者入院后超过8小时未完成首次病程记录，属于：A.病历书写缺陷B.正常情况C.无需关注的问题D.仅需口头说明答案：A12.关于医嘱的书写，下列哪项是错误的？A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.口头医嘱执行后，护士可自行在医嘱单上补记答案：D13.出院记录中，关于“出院诊断”的书写，应遵循的顺序是：A.按疾病严重程度排序B.按治疗费用高低排序C.按治疗的先后顺序排序D.按主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染的顺序排列答案：D14.下列哪项是“会诊记录”必须包含的内容？A.会诊医师的职称B.会诊意见及执行情况C.会诊医师的联系方式D.会诊申请科室的期望答案：B15.死亡记录的“死亡原因”部分，应当：A.直接填写“死亡”B.根据临床推断填写，无需依据C.依据导致死亡的直接原因和根本原因，按顺序填写D.由家属决定填写内容答案：C16.关于“辅助检查报告单”的管理，正确的是：A.报告单可由患者自行保管B.报告单在出具后应及时归入病历C.报告单丢失无需补回D.仅有异常结果的报告单需要归档答案：B17.病历书写应当使用的语言是：A.中文或英文B.中文医学术语C.通用的外文缩写D.中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文答案：D18.关于“知情同意书”的签署，下列哪项是正确的？A.可由患者近亲属在非紧急情况下代为签署B.必须由患者本人签署，任何情况下他人不得代签C.在患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署D.紧急情况下，可先实施医疗措施，后补签答案：C19.“体温单”的书写，患者入院时间应记录在：A.40-42℃之间的相应时间栏内B.体温绘制区C.底栏任意位置D.单独附页答案：A20.关于“上级医师查房记录”，下列哪项是错误的？A.应记录查房医师的姓名及专业技术职务B.应记录查房医师对病情的分析和诊疗意见C.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成D.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，可替代日常病程记录答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应遵循以下哪些基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.重点突出，层次分明C.文字工整，字迹清晰，表述准确D.可随意使用个性化符号答案：ABC2.入院记录中，“现病史”部分应当围绕主诉，记录以下哪些内容？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来的一般情况（如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）答案：ABCD3.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.诊断不明确的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情危重的病例D.所有住院超过30天的病例答案：ABC4.关于“手术安全核查记录”，下列哪些说法是正确的？A.由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成B.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行核查C.三方核对无误后，分别签名D.仅在手术开始前进行一次核查即可答案：ABC5.下列哪些属于“医嘱”的范畴？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.电话医嘱答案：ABC6.关于“病历的修改”，下列哪些做法符合规范？A.修改时，应使用蓝黑或碳素墨水，在错误处划双线，并注明修改时间和修改人签名B.对计算机打印病历的修改，应保留修改痕迹，记录修改时间及修改人信息C.上级医务人员可以审查修改下级医务人员书写的病历D.原记录字迹已无法辨认时，可以覆盖重写答案：ABC7.死亡病例讨论记录应包括以下哪些内容？A.讨论日期、地点、参加人员（姓名及专业技术职务）B.主持人、记录人C.讨论意见（包括诊断、治疗、死亡原因分析、经验教训等）D.确定的责任划分结论答案：ABC8.“出院记录”中“出院情况”部分应包括：A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院诊断D.出院医嘱（包括用药、康复指导、注意事项、复诊时间等）答案：ABD9.下列哪些情况必须取得书面知情同意？A.实施手术B.进行特殊检查（如穿刺、内镜等）C.使用自费药品或材料D.进行临床试验性治疗答案：ABD10.关于“门（急）诊病历”，下列哪些书写要求是正确的？A.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟B.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、药物过敏史等项目C.门诊病历记录可由实习医师独立完成并签名D.抢救危重患者时，应书写抢救记录答案：ABD三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.首次病程记录应当在患者入院______小时内完成。答案：85.日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有在本医疗机构合法执业的______审阅、修改并签名。答案：经治，上级医师6.对病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。答案：随时7.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：488.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应记录查房医师的姓名及专业技术职务，以及其对病情的分析和______。答案：诊疗意见9.手术记录应当在术后______小时内完成，由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：24，手术者10.抢救记录应在抢救结束后______小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。答案：611.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和______。答案：会诊意见记录12.出院记录应当在患者出院后______小时内完成。答案：2413.死亡记录应当在患者死亡后______小时内完成。答案：2414.死亡病例讨论记录应在患者死亡______周内完成。答案：一15.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：执业16.一般情况下，医师不得下达______医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。答案：口头17.体温单为表格式，其眉栏项目、日期及页数均用______笔填写。答案：蓝黑或碳素墨水18.护理记录分为______护理记录和______护理记录。答案：一般患者，危重患者四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”这十二字原则的具体含义。答案：客观：病历记录应反映患者的真实情况，避免主观臆断和偏见。真实：记录的内容必须与实际发生的医疗行为一致，不得伪造、篡改。准确：用词准确，数据精确，诊断和治疗记录无误。及时：在规定的时间内完成各项病历记录，尤其是抢救、手术、查房等关键环节的记录。完整：病历资料齐全，各项记录内容完整，无缺项、漏项。规范：书写格式、术语、符号、单位等符合国家及行业标准，字迹清晰，易于辨认。2.简述入院记录中“现病史”的书写应包括哪些主要内容。答案：现病史应围绕主诉进行描述，主要包括：发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。伴随症状：与主要症状相关的其他症状。诊治经过：发病后至入院前的诊疗过程及效果（需注明医疗机构名称、检查结果、诊断及用药情况）。发病以来的一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。3.简述在哪些情况下需要书写“抢救记录”，抢救记录应包括哪些核心内容？答案：当患者病情危重，采取紧急抢救措施时需要书写抢救记录。核心内容包括：病情变化情况：发生时间、状况及生命体征。抢救时间：具体到分钟。抢救措施：按时间顺序记录所采取的具体抢救措施（用药、手术、操作等）及实施时间。抢救结果：患者病情转归情况（如抢救成功、死亡、自动出院等）。参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。4.简述“手术同意书”应包含的主要内容。答案：手术同意书应包含以下主要内容：术前诊断。拟实施手术名称。术中或术后可能出现的并发症、手术风险。患者签署意见并签名。经治医师和术者签名。签署日期。此外，还应包括替代治疗方案、预期效果等。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。初步诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院后即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，并拟行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术。请根据病历书写规范，回答以下问题：（1）该患者入院后，需在规定时间内完成哪些重要的病历文书？分别是什么时限？（2）如需行急诊PCI手术，在手术前必须完成并签署哪项关键文书？该文书中必须向患者或其家属告知的核心内容有哪些？答案：（1）需在规定时间内完成的病历文书及时限：①首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成，即当日22:30前完成。②入院记录：需在患者入院后24小时内完成，即次日14:30前完成。③抢救记录（因病情危重）：需在抢救结束后6小时内据实补记。④手术记录（如行PCI术）：需在术后24小时内完成。⑤术前小结、术前讨论记录（如有）、手术安全核查记录、手术清点记录等应在手术前完成。（2）必须完成并签署的关键文书是“手术同意书”或“介入诊疗同意书”。必须告知的核心内容包括：①术前诊断：急性前壁心肌梗死。②拟实施手术名称：急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。③手术目的和必要性。④术中、术后可能发生的并发症和风险，如血管损伤、出血、血栓形成、心律失常、造影剂肾病、支架内再狭窄、急性闭塞、甚至死亡等。⑤替代治疗方案及其利弊（如药物保守治疗、溶栓治疗等）。⑥患者或其家属的知情选择意见。2.案例：李医生在书写一份入院记录时，在“既往史”部分将患者10年前的“阑尾切除术”误写为“胆囊切除术”。发现错误时，该记录已书写完毕并签名。请分析：（1）李医生应如何规范地修改此错误？（2）如果该病历为电子病历，修改流程有何特殊要求？（3）病历修改的基本原则是什么？答案：（1）李医生应规范修改如下：在错误记录“胆囊切除术”上，用红笔（或根据医院规定使用蓝黑、碳素墨水笔）划双横线（====），并保持原记录字迹清晰可辨。在双线附近空白处，注明修改时间（具体到分钟），例如“2023.10.2616:30修改”，并由李医生本人签名。（2）如果是电子病历，修改流程的特殊要求包括：①电子病历系统应当提供对操作人员、操作时间的自动记录功能。②修改电子病历时，系统应当进