中国肺血栓栓塞症诊治,预防和管理指南(2026版)

中国肺血栓栓塞症诊治,预防和管理指南(2026版)肺血栓栓塞症（PTE）与深静脉血栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。VTE是常见的致死性心血管疾病，也是全球主要的医疗保健问题。近年来，随着对病理生理机制认识的深入及影像学技术的进步，PTE的诊治策略发生了显著变化。为了进一步规范我国PTE的临床实践，提高诊治水平，降低病死率，基于最新的循证医学证据，结合我国临床实际情况，特制定本指南。本指南旨在为各级医疗机构医务人员提供涵盖预防、诊断、治疗及长期管理的全面临床指导。一、流行病学与危险因素静脉血栓栓塞症的发病率随着年龄增长呈指数上升。在流行病学特征上，PTE往往被漏诊或误诊，因其临床症状缺乏特异性。未经治疗的PTE病死率极高，但经过及时有效的抗凝治疗，病死率可大幅下降。VTE是遗传性、获得性及环境因素共同作用的结果。1.遗传性危险因素遗传性易栓症主要由导致抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷、纤溶蛋白缺陷或代谢缺陷的基因突变引起。常见的包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血酶原G20210A突变、因子VLeiden突变等。对于无明显诱因发生VTE的年轻患者，尤其是复发性VTE或有家族血栓病史的患者，应积极进行遗传性易栓症的筛查。2.获得性危险因素获得性因素是VTE发生的主要诱因，且通常为多因素协同作用。（1）强危险因素：重大创伤、下肢骨折、关节置换术、大手术后、脊髓损伤、严重感染、长期卧床等。（2）中等危险因素：膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、激素替代治疗、口服避孕药、妊娠期及产褥期、卒中发作、恶性肿瘤等。（3）弱危险因素：卧床休息超过3天、久坐不动（如长途飞行）、高龄、肥胖、静脉曲张、吸烟等。在临床评估中，应特别关注肿瘤患者。恶性肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者高4-7倍，且是导致肿瘤患者死亡的第二原因。此外，抗磷脂综合征是导致动静脉血栓的重要获得性因素，常与病理妊娠相关。二、病理生理学PTE的病理生理学改变主要涉及血流动力学障碍和呼吸功能不全。1.血流动力学改变当栓子阻塞肺动脉及其分支时，肺血管床面积减少，肺血管阻力（PVR）增加，导致肺动脉高压（PH）。急性肺动脉PH可引起右心室后负荷增加，导致右心室壁张力增高和扩张。当右心室扩张严重时，室间隔向左移位，导致左心室舒张末期容积减少和充盈受阻，进而引起心输出量下降、体循环低血压甚至休克。右心室缺血和梗死也是PTE导致血流动力学崩溃的重要机制。2.呼吸功能改变PTE发生后，肺泡死腔增大，通气/血流比例失调，导致低氧血症。此外，由于神经体液因素引起支气管痉挛，肺泡表面活性物质减少，肺不张，肺顺应性下降，可引起不同程度的通气功能障碍。这些改变共同导致了呼吸功能不全，表现为呼吸急促、发绀等。三、诊断策略PTE的临床表现多样且缺乏特异性，从无症状到猝死均可发生。因此，建立一个规范化的诊断流程至关重要，该流程应基于临床可能性评估、D-二聚体检测和影像学检查。1.临床可能性评估对于疑似PTE的患者，首先推荐使用经过验证的临床预测评分进行评估。最常用的是Wells评分和Geneva评分。（1）Wells评分：主要评估指标包括深静脉血栓的症状和体征、心率>100次/分、近期制动或手术、既往VTE病史、咯血、肿瘤活动度以及PTE可能性较其他诊断更大。根据评分将患者分为低、中、高概率。（2）Geneva评分：基于年龄、既往DVT/PTE病史、近期手术、心率、PaCO2、PaO2等指标进行计算。临床评分的目的是分层管理，对于临床概率低的患者，D-二聚体阴性有助于安全排除PTE；对于中高概率患者，则需直接进行影像学检查。2.D-二聚体检测D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，其阴性预测值很高。对于临床概率低的患者，若采用高敏D-二聚体检测且结果正常，可安全排除VTE，无需进一步影像学检查。值得注意的是，D-二聚体水平随年龄增长而自然升高。对于年龄大于50岁的患者，推荐使用年龄调整的截断值（年龄×10μg/L）以提高诊断特异性，减少不必要的影像学检查。此外，在妊娠、肿瘤、炎症或感染状态下，D-二聚体也可升高，需结合临床综合判断。3.影像学检查（1）CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA是目前诊断PTE的“金标准”。它能直接显示肺动脉内的栓子，评估栓子的负荷、部位以及右心室功能。其敏感性和特异性均较高。在CTPA图像上，可观察到肺动脉内的充盈缺损（轨道征）、血管截断征等。同时，CTPA还可提供肺实质和胸膜的继发改变信息，如肺梗死（楔形阴影）、胸腔积液等。（2）核素肺通气/灌注（V/Q）显像：V/Q显像是诊断PTE的重要传统方法，尤其适用于肾功能不全或对碘造影剂过敏的患者。根据PIOPED研究，V/Q显像结果可分为正常、高度可能、低可能及不确定。高度可能结合高临床概率可确诊PTE；正常或接近正常可排除PTE。（3）磁共振肺动脉造影（MRPA）：MRPA无电离辐射，适用于年轻女性或孕妇，但其敏感性和特异性不如CTPA，且检查时间较长，受呼吸运动影响大，临床应用受限。（4）超声心动图：虽然超声心动图不能直接确诊PTE，但在危重患者床旁评估中具有重要价值。它可发现右心室扩大、室间隔左移、肺动脉高压、三尖瓣反流增加等间接征象，提示右心室功能不全，这对危险分层和治疗决策至关重要。偶尔可直接在主肺动脉内探及血栓。4.深静脉血栓的检查PTE患者中约有50%存在DVT。对于疑似PTE患者，若怀疑存在DVT，可行加压静脉超声（CUS）检查。若近端CUS发现DVT，结合临床症状，可免于CTPA检查直接开始治疗。这对于肾功能不全或危重不便搬运的患者具有重要意义。四、危险分层确诊PTE后，必须立即进行危险分层，以指导治疗方案的选择。危险分层主要依据患者是否出现休克或持续低血压，以及右心室功能不全和心肌损伤标志物（肌钙蛋白）的情况。1.高危PTE（大面积）以休克和持续低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上，排除其他原因（如心律失常、低血容量、感染中毒性休克等）。此类患者血流动力学不稳定，病死率高，需立即启动再灌注治疗。2.中危PTE（次大面积）不符合休克标准，但存在右心室功能不全和/或心肌损伤标志物升高。（1）中高危：PESI分级III-IV级或sPESI≥1分，同时合并右心室功能不全影像学征象和心肌损伤标志物升高。此类患者应在严密监护下进行抗凝治疗，并评估是否需要补救性溶栓。（2）中低危：PESI分级III-IV级或sPESI≥1分，仅存在右心室功能不全或心肌损伤标志物升高中的一项。此类患者主要进行单纯抗凝治疗。3.低危PTEPESI分级I-II级或sPESI=0分，无右心室功能不全和心肌损伤标志物升高。此类患者预后较好，甚至可考虑门诊抗凝治疗。五、急性期治疗PTE的急性期治疗主要目标是度过高危期，解除血流动力学障碍，防止血栓复发和死亡。1.抗凝治疗抗凝是PTE治疗的基础，所有确诊的PTE患者（无绝对禁忌证）均应立即接受抗凝治疗。（1）胃肠外抗凝药物：①普通肝素（UFH）：主要用于高危患者需准备溶栓时，或严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者。UFH需静脉持续泵入，并根据APTT调整剂量，有半衰期短、鱼精蛋白可逆转的优势。②低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素、那曲肝素等。LMWH皮下注射，按体重给药，无需常规监测，出血风险低于UFH，是大多数患者的首选。③磺达肝癸钠：是Xa因子抑制剂，通过选择性结合抗凝血酶发挥抗凝作用。不引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），肾功能中度受损时可用。（2）口服抗凝药物：①直接口服抗凝药（DOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群等。2026版指南强烈推荐DOACs作为中低危PTE患者的首选口服抗凝药物。与传统维生素K拮抗剂（VKA）相比，DOACs具有疗效相当、出血风险（尤其是颅内出血）更低、无需常规监测、药物相互作用少等优势。利伐沙班：前3周15mgbid，随后20mgqd。利伐沙班：前3周15mgbid，随后20mgqd。阿哌沙班：前7天10mgbid，随后5mgqd。阿哌沙班：前7天10mgbid，随后5mgqd。达比加群：需先胃肠外抗凝至少5天，随后150mgbid（或110mgbid用于高龄/高出血风险）。达比加群：需先胃肠外抗凝至少5天，随后150mgbid（或110mgbid用于高龄/高出血风险）。②维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林。需与胃肠外抗凝药物重叠至少5天，直到INR连续2天达到2.0-3.0。适用于重度肾功能不全、抗磷脂综合征或机械瓣膜置换术后合并PTE的患者。2.溶栓治疗溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺血流，改善右心室功能，降低病死率。（1）适应证：主要用于高危（大面积）PTE患者。对于中高危患者，若病情恶化或出现血流动力学不稳定，建议进行补救性溶栓。（2）禁忌证：绝对禁忌证包括活动性内出血、近期自发性颅内出血等；相对禁忌证包括近期大手术、分娩、未控制的重症高血压等。（3）方案：推荐短程溶栓（如2小时输注方案）。常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂，推荐剂量50mg持续静脉滴注2小时。对于体重>65kg的患者，可使用100mg/2h方案。溶栓治疗必须在不中断肝素抗凝的前提下进行。（4）注意事项：溶栓的主要风险是出血，特别是颅内出血。应严格掌握适应证，并在溶栓期间密切监测生命体征和出血征象。3.经皮导管介入治疗（CDT）对于高危患者且存在溶栓绝对禁忌证，或溶栓失败的患者，经皮导管介入治疗是重要的替代方案。常用技术包括：（1）导管碎栓和抽吸术：通过机械装置物理破碎并抽出血栓，快速开通血管。（2）低剂量导管接触性溶栓：通过导管直接将溶栓药物注入血栓内，显著减少全身溶栓药物的用量，降低出血风险，适用于中高危PTE患者。4.外科血栓切除术对于高危患者，经溶栓或介入治疗失败，或因病情危重无法等待溶栓起效（如即将发生心跳骤停），且具备外科手术条件（有经验的心血管外科团队）时，应考虑急诊肺动脉血栓切除术。六、特殊情况的处理1.妊娠合并PTE妊娠期发生VTE风险较高，且诊断和治疗需兼顾母婴安全。诊断首选下肢加压超声，若需CTPA，应采取腹部铅屏蔽措施。抗凝首选低分子肝素（LMWH），因其不通过胎盘。分娩前24-48小时停用LMWH，产后可恢复使用或切换为华法林（哺乳期安全）。溶栓治疗仅在危及生命的高危PTE中谨慎使用。2.恶性肿瘤合并PTE肿瘤患者VTE复发和出血风险均较高。急性期首选低分子肝素抗凝至少3-6个月，长期抗凝可选择LMWH或DOACs（如阿哌沙班、利伐沙班或艾多沙班）。注意部分DOACs（如利伐沙班）与某些抗肿瘤药物存在相互作用，需仔细评估。对于上腔静脉置管相关的血栓，需评估导管是否需要拔除。3.右心房血栓若右心房内存在活动性血栓（骑跨血栓），存在脱落导致矛盾性栓塞（若合并卵圆孔未闭）或加重肺栓塞的风险。此类患者应首选肝素抗凝，并考虑溶栓或外科取栓。4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH是急性PTE的远期并发症，特征是肺动脉内机化血栓阻塞导致肺动脉高压。若急性PTE后3-6个月仍存在呼吸困难、活动耐量下降，且超声心动图提示肺动脉高压，应行V/Q显像和CTPA评估。CTEPH的治疗首选肺动脉内膜剥脱术（PEA），对于无法手术或术后残留/复发的患者，可考虑球囊肺动脉成形术（BPA）或靶向药物治疗。七、预防VTE的预防是医院内医疗质量管理的重要组成部分。所有住院患者均应进行VTE风险评估，并根据风险等级给予相应的预防措施。1.内科住院患者对于急性内科疾病（如严重感染、呼吸衰竭、心衰、卒中）且卧床的患者，合并有VTE危险因素者，应进行Caprini或Padua评分。对于高危患者，若无出血禁忌证，推荐应用低分子肝素、磺达肝癸钠或低剂量普通肝素进行药物预防。对于出血风险较高的患者，可间歇使用充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜（GCS）进行机械预防。2.外科手术患者（1）普外科、泌尿外科、妇科大手术：推荐使用Caprini评分进行风险分层。对于高危患者，推荐使用LMWH或磺达肝癸钠进行预防，建议术前12小时或术后12-24小时开始，持续至出院后甚至术后28天。（2）骨科大手术（髋膝关节置换术、髋部骨折手术）：此类患者VTE风险极高。若无禁忌证，推荐应用LMWH、磺达肝癸钠、DOACs（如阿哌沙班、利伐沙班、达比加群）进行药物预防。预防时间应延长至术后35天。单纯物理预防不足以作为骨科大手术的单一预防措施。3.重症监护病房（ICU）患者ICU患者常因严重疾病、制动、镇静、深静脉置管等原因处于极高危状态。一旦入住ICU，应立即评估。若无活动性出血，应尽早开始药物预防（LMWH或UFH）。对于高出血风险患者，应尽早开始机械预防，一旦出血风险降低，应过渡到药物预防。八、长期管理与随访PTE不仅是急性期事件，更是一种具有潜在复发风险的慢性疾病。规范的长期管理对于改善预后、提高生活质量至关重要。1.抗凝疗程抗凝治疗的时长需根据诱发因素和患者临床特征综合决定。（1）继发性PTE（由明确可逆性诱发因素引起）：抗凝疗程至少3个月。若诱发因素完全去除（如长期制动解除、手术康复、肿瘤治愈），3个月后可停药。（2）无明显诱因的PTE（特发性）：抗凝疗程至少3个月。3个月后需评估延长抗凝的获益与风险。对于复发风险高且出血风险低的患者，建议无限期长期抗凝。（3）合并高危因素的PTE：如抗磷脂综合征、复发性VTE、活动性肿瘤、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等，通常建议无限期长期抗凝。2.复查与监测在抗凝期间，使用DOACs的患者无需常规监测凝血指标，但需定期评估肾功能（每年至少1次，或肾功能恶化时）。使用华法林的患者需定期监测INR，并保持INR在目标范围内（2.0-3.0）。长期抗凝患者应关注出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等。3.生活方式与康复（1）弹力袜的使用：对于急性DVT患者，建议使用梯度压力弹力袜（30-40mmHg）至少2年，以预防血栓后综合征（PTS）的发生。（2）早期活动：在有效抗凝的前提下，鼓励患者早期下床活动，促进静脉回流。（3）