肝衰竭诊疗中国指南（2026 版）

肝衰竭诊疗中国指南（2026版）1.范围与前言本指南旨在规范肝衰竭的临床诊断、治疗和预防，提升我国肝衰竭的整体诊疗水平，改善患者预后。随着医学研究的深入，特别是对肝衰竭病理生理机制认识的加深、新型人工肝支持系统的研发以及肝移植技术的进步，原有的诊疗规范已不能完全满足当前临床需求。本指南在既往版本的基础上，结合近年来国内外循证医学证据，针对肝衰竭的病因分类、诊断标准、内科综合治疗、人工肝治疗、肝移植治疗及特殊人群管理等方面进行了更新与完善，强调多学科协作（MDT）及精准分层管理的重要性。2.术语与定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、代谢和生物转化功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，病死率极高。2.1病因学分类肝衰竭的病因复杂，在我国以乙型肝炎病毒（HBV）感染为主，但随着疫苗接种普及和抗病毒治疗的应用，药物性肝损伤（DILI）、自身免疫性肝炎及代谢性肝病所占比例逐年上升。值得注意的是，重叠感染（如HBV重叠HEV）、妊娠急性脂肪肝及严重脓毒症也是诱发肝衰竭的重要原因。2.2临床分型根据病理生理学特征和病程进展速度，肝衰竭仍分为四类，但本指南进一步细化了各型的临床界定标准，特别是对慢加急性肝衰竭（ACLF）的分期进行了优化。临床分型定义特征病程特点关键病理生理改变急性肝衰竭(ALF)无慢性肝病基础，起病急，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病极快，2周内大块或亚大块肝坏死，脑水肿发生率高慢加急性肝衰竭(ACLF)在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失代偿4-26周炎症反应风暴，免疫失调，多器官功能衰竭风险高慢性肝衰竭(CLF)在肝硬化基础上，出现缓慢进展的肝功能失代偿缓慢，数月以上肝细胞再生能力差，门脉高压显著亚急性肝衰竭(SALF)无慢性肝病基础，起病较急，15天-26周出现肝衰竭中等，15天-26周肝坏死程度较ALF轻，但伴有明显的凝血障碍3.诊断标准与评估体系3.1临床诊断依据肝衰竭的诊断需依据病史、临床表现和实验室检查进行综合判断。1.病史：详尽询问病毒性肝炎病史、药物服用史（包括中草药及保健品）、酗酒史、家族史及既往肝病史。2.临床表现：极度乏力、严重消化道症状（恶心、呕吐）、黄疸迅速加深（血清总胆红素TBil>171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）、出血倾向（皮肤瘀斑、牙龈出血）、肝性脑病、腹水等。3.实验室检查：凝血功能：凝血酶原活动度（PTA）≤40%或国际标准化比值（INR）≥1.5是诊断的必备条件。生化指标：ALT/AST可升高，但晚期可呈“胆酶分离”现象；白蛋白显著降低；胆碱酯酶显著降低。影像学：B超、CT或MRI可见肝脏体积进行性缩小（对于慢性肝衰竭可表现为肝脏萎缩结节状），脾脏增大，腹水征。3.2分期诊断为了更精准地指导治疗和判断预后，本指南将肝衰竭分为早、中、晚三期。分期临床特征实验室特征并发症情况早期极度乏力，明显厌食、腹胀PTA≤40%但>20%，INR≥1.5但<2.0，TBil≥171μmol/L无明显肝性脑病及腹水，或仅有少量腹水中期上述症状加重，可有出血倾向PTA≤20%但>10%，INR≥2.0但<2.5出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水晚期症状极重，难治性并发症PTA≤10%，INR≥2.5出现Ⅲ度以上肝性脑病、严重感染、肝肾综合征、消化道大出血等3.3预后评估系统单一的生化指标难以准确预测预后，本指南推荐联合使用多种评分模型。MELD评分：公式为3.8×ln(胆红素mg/dL)+11.2×ln(INR)+9.57×ln(肌酐mg/dL)+6.43×(病因:胆汁性或酒精性为0，其他为1)。MELD评分≥30分提示短期死亡风险极高，应优先考虑肝移植。CLIF-CACLF评分：针对慢加急性肝衰竭，该评分系统纳入了年龄、白细胞计数、INR等参数，对ACLF患者28天和90天死亡率的预测精度优于MELD和CTP评分。新型生物标志物：建议有条件的单位检测血清巨噬细胞激活标志物（sCD163）、角蛋白18片段（CK-18）等，以辅助评估肝细胞坏死程度及炎症反应强度。4.内科综合治疗内科综合治疗是肝衰竭治疗的基础，旨在为肝细胞再生创造条件，防治并发症，争取过渡到肝移植或肝细胞恢复的时间窗口。4.1一般治疗与护理患者应绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。密切监测生命体征、尿量、神志及凝血功能。给予高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；肝性脑病发作期需严格限制蛋白质摄入。注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低钠和低氯性碱中毒，后者可加重肝性脑病。4.2病因治疗针对病因的特异性治疗是阻断病情进展的关键。病因推荐治疗方案注意事项乙型肝炎病毒(HBV)立即给予强效、快速耐药屏障的核苷（酸）类似物，如恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)或替诺福韦艾拉酚胺(TAF)即使HBVDNA检测不到，只要有免疫激活证据（HBsAg阳性），即应抗病毒治疗；禁用干扰素药物性肝损伤(DILI)立即停用所有可疑药物；应用N-乙酰半胱氨酸(NAC)NAC对早期ALF效果显著，推荐尽早静脉给药，首剂150mg/kg，维持量50mg/kg自身免疫性肝炎糖皮质激素（泼尼松40-60mg/d）无效或病情进展者，可考虑联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）；需警惕感染风险急性肝衰竭(ALF)N-乙酰半胱氨酸(NAC)无论病因如何，对于早期ALF，NAC均可能改善微循环和氧利用4.3并发症的防治肝衰竭的并发症是导致死亡的主要原因，需积极预防和处理。4.3.1肝性脑病(HE)去除诱因：积极控制感染、纠正便秘、止血、控制电解质紊乱。减少肠道毒素产生与吸收：乳果糖口服或灌肠，调节肠道pH值，减少氨吸收。目标为每日2-3次软便。抗生素应用：利福昔明可调节肠道菌群，减少产氨细菌，且吸收率低，安全性高。支链氨基酸(BCAA)：静脉输注BCAA可纠正氨基酸失衡，逆转假性神经递质，改善HE症状。4.3.2脑水肿脑水肿主要见于急性肝衰竭，是致死性并发症。体位管理：头部抬高30°，保持颈部平直以利于静脉回流。渗透压治疗：甘露醇（0.5-1.0g/kg）快速静脉滴注，根据颅内压监测（如有）或临床反应重复使用。低温疗法：对于难治性颅内高压，可考虑将体温降至32-35℃，以降低脑代谢率。4.3.3感染肝衰竭患者常伴有肠道黏膜屏障受损，导致细菌易位（自发性腹膜炎、肺部感染等）。预防性用药：不推荐常规使用抗生素预防感染，但对于高危患者（如晚期肝衰竭、消化道出血后），可预防性使用第三代头孢菌素。目标性治疗：一旦出现感染迹象（发热、腹痛、腹水白细胞升高等），应立即经验性使用广谱抗生素，覆盖革兰氏阴性菌和阳性菌，随后根据药敏调整。4.3.4凝血功能障碍与出血补充凝血因子：输注新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血酶原复合物（PCC）。预防应激性溃疡：给予质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。监测出血：对于消化道大出血，需禁食、胃肠减压、生长抑素降低门脉压力、内镜下止血。4.3.5肝肾综合征(HRS)HRS是功能性肾衰竭，预后极差。去除诱因：停用肾毒性药物，控制感染，纠正低血容量。血管活性药物：特利加压素联合白蛋白扩张血容量是首选方案。白蛋白初始剂量为1g/kg/d，随后20-40g/d；特利加压素起始剂量0.5-1mgq4h-q6h。肾脏替代治疗(CRRT)：药物治疗无效或存在严重电解质紊乱、酸中毒时，应尽早启动CRRT。5.人工肝支持系统(ALSS)人工肝支持系统是治疗肝衰竭的重要手段，通过清除毒素、补充生物活性物质，暂时替代肝脏功能，为肝细胞再生或肝移植争取时间。5.1治疗模式与选择根据病情、设备条件及治疗目的选择不同的模式组合。模式分类代表技术主要作用适用人群非生物型人工肝血浆置换(PE)清除蛋白结合毒素（胆红素、胆汁酸），补充凝血因子、白蛋白各型肝衰竭，特别是凝血功能障碍严重者血液灌流(HP)/血浆灌流(PP)吸附胆红素、炎性介质、细胞因子高胆红素血症、炎症反应风暴明显者血液滤过(HF)/血液透析滤过(HDF)清除水溶性毒素（氨、尿素氮），纠正酸碱失衡，维持内环境稳定伴有肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱者分子吸附再循环系统(MARS)/连续性血浆滤过吸附(CPFA)同时清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，调节炎症因子ACLF、多器官功能衰竭(MOF)患者生物型/混合型混合生物人工肝(HBAL)提供生物代谢功能（合成、转化）尚在研究及临床试验阶段，前景广阔5.2治疗策略时机选择：早期、中期肝衰竭患者疗效较好；晚期患者因脑水肿、严重感染风险高，疗效受限，但可作为肝移植前的桥梁治疗。组合模式：推荐“血浆置换（PE）+血液灌流（HP）”或“血浆置换（PE）+连续性静脉血液滤过（CVVHDF）”的组合模式。PE负责补充凝血因子和广谱清除毒素，HP或CVVHDF负责深度清除炎性介质和维持水电解质平衡。抗凝管理：肝衰竭患者凝血功能差，体外循环需谨慎抗凝。推荐使用局部枸橼酸抗凝或低分子肝素抗凝，需密切监测滤器凝血情况及患者体内凝血功能。5.3疗效评估与处理人工肝治疗后应监测TBil、PTA、INR、血氨及神志状态。若TBil下降幅度>30%且PTA升高，提示治疗反应良好。若治疗3-5次后病情无改善或继续恶化，应及时评估肝移植必要性。6.肝移植治疗肝移植是各种原因终末期肝病的有效治疗手段，也是挽救晚期肝衰竭患者生命的唯一途径。6.1适应症与禁忌症适应症：1.内科综合治疗和人工肝治疗无效，病情呈不可逆进展。2.MELD评分≥40分，或MELD评分≥30分且伴有肝性脑病或肝肾综合征。3.频繁发作的肝性脑病、难以控制的凝血功能障碍、严重感染且药物治疗无效。相对禁忌症：1.活动性且未控制的严重全身性感染（脓毒症休克）。2.严重的心肺脑等重要脏器器质性衰竭，无法耐受手术。3.难以戒断的酒精或药物依赖。4.存在肝外恶性肿瘤。6.2移植时机与供体选择一旦符合移植指征，应尽快启动移植评估程序，将患者列入等待名单。对于MELD评分极高（>35）且病情进展迅速的患者，应启动紧急移植程序（如边缘性供肝、活体肝移植）。供肝类型包括尸体肝移植（DCD、DBD）和活体肝移植（LDLT）。对于肝衰竭患者，由于病情危重，供肝冷缺血时间应尽可能缩短，且需重视供肝质量评估，尽量使用脂肪变性程度低的供肝。6.1术后管理肝衰竭患者肝移植术后管理难度高于常规肝移植。免疫抑制方案：通常采用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司或环孢素）+霉酚酸酯+糖皮质激素的三联方案。由于肾功能不全常见，早期可使用抗IL-2受体抗体诱导，延迟CNIs的使用。原发病复发预防：HBV相关肝衰竭术后必须长期联合使用核苷（酸）类似物和乙肝免疫球蛋白（HBIG），预防乙肝复发。感染防控：术后早期需强力覆盖广谱细菌、真菌及巨细胞病毒（CMV）感染。7.特殊人群肝衰竭诊疗7.1妊娠期肝衰竭妊娠期肝衰竭病情凶险，母婴死亡率高。常见原因包括妊娠急性脂肪肝（AFLP）、HELLP综合征、病毒性肝炎及特发性妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。产科处理：一旦确诊妊娠急性脂肪衰竭或HELLP综合征导致的肝衰竭，无论孕周大小，应尽快终止妊娠。终止妊娠是治疗的关键，病情多在分娩后迅速缓解。多学科协作：需由产科、肝病科、ICU、麻醉科共同协作。血浆置换在妊娠期肝衰竭中应用安全且有效。7.2儿童肝衰竭儿童肝衰竭病因与成人不同，代谢性疾病（如尿素循环障碍、糖原累积病）、病毒感染（EBV、CMV）及自身免疫性肝炎更常见。诊断难点：儿童难以配合主诉，病情进展快，需密切观察神志和出血倾向。治疗重点：营养支持至关重要，需保证热卡摄入。对于代谢性原因导致的肝衰竭，需进行特殊代谢支持（如限制蛋白、使用精氨酸等）。肝移植是儿童肝衰竭的主要救治手段，且预后通常优于成人。7.3老年肝衰竭老年患者生理储备功能下降，常伴有多种基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病），肝衰竭并发症多，死亡率高。治疗策略：治疗更为保守，强调个体化。人工肝治疗时需注意心血管耐受性，防止低血压。肝移植需严格评估心肺功能及血管条件。8.细胞治疗与再生医学展望随着再生医学的发展，基于干细胞的肝再生治疗成为研究热点，并有望在未来的指南中占据重要地位。干细胞移植：间充质干细胞（MSC）具有免疫调节和分化潜能。临床研究显示，MSC输注可改善肝功能，降低炎症水平，提高ACLF患者的生存率。目前推荐作为挽救性治疗手段参与临床试验。生物人工肝：利用人源肝细胞或干细胞诱导分化的肝细胞构建生物反应器，是未来的发展方向。2026版指南鼓励有条件的中心开展相关临床研究，积累循证医学证据。9.预防与随访9.1一级预防病毒