县域医共体慢病协同管理实施共识 (2026 版)

县域医共体慢病协同管理实施共识(2026版)为深入贯彻落实“健康中国2030”战略部署，进一步深化医药卫生体制改革，针对当前县域医疗卫生共同体（以下简称“县域医共体”）在慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）管理中存在的服务碎片化、信息不互通、同质化水平低等痛点，特制定本实施共识。本共识旨在为县域医共体构建集预防、诊断、治疗、康复、护理、健康促进于一体的慢病协同管理体系提供标准化、规范化路径，推动县域内医疗资源有效整合，实现慢病管理的全流程、全周期、全人群覆盖，切实提升县域居民健康水平。一、总体目标与基本原则（一）总体目标到2026年底，县域医共体应全面建成以“县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底”的慢病协同管理网络。实现高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等重点慢病的规范管理率达到90%以上，控制率达到70%以上。建立县域内慢病管理同质化标准，实现电子健康档案与电子病历的互联互通，形成“防、治、管”一体化的服务闭环，确保县域内慢病患者就诊率达到90%以上，逐步实现“大病不出县、慢病不出乡”。（二）基本原则1.政府主导，医共体主责：坚持政府统筹规划与政策保障，医共体作为实施主体，负责具体运营与资源调配。2.预防为主，医防融合：将健康管理关口前移，强化临床诊疗与公共卫生服务的深度融合，落实“未病先防、既病防变”。3.资源下沉，协同联动：推动县级优质医疗资源、技术、人才向基层流动，建立上下联动的分级诊疗机制。4.数据驱动，智慧赋能：依托区域卫生信息平台，实现慢病数据的实时采集、分析与利用，提升管理精准度。5.急慢分治，连续服务：明确各级医疗机构功能定位，建立双向转诊标准，为患者提供连续性、一体化的医疗服务。二、组织架构与职责分工县域医共体应成立“慢病协同管理中心”，作为县域慢病管理的“大脑”，统筹协调全集团慢病防治工作。该中心应设立在县级牵头医院，由院长或分管副院长兼任主任，成员包括县疾控中心慢病科专家、县级医院内科、内分泌科、心血管科、神经内科、呼吸科等临床科室主任，以及各成员单位（乡镇卫生院）负责人。（一）县级牵头医院职责作为慢病管理的“技术中心”和“救治中心”，主要承担：1.制定并推广县域内重点慢病的临床诊疗规范、转诊标准及质量控制指标。2.负责慢病急性并发症、重症及疑难病例的诊治与抢救工作。3.设立慢病专科门诊及MDT（多学科诊疗）团队，开展专科技术帮扶。4.承担基层医疗机构医务人员的规范化培训、进修教育及业务指导。5.利用信息化手段，对基层筛查出的高危人群及确诊患者进行远程会诊与复核诊断。（二）乡镇卫生院职责作为慢病管理的“枢纽”和“诊疗中心”，主要承担：1.落实慢病患者的初诊、建档、长处方服务及一般并发症的处理。2.承接县级医院下转的病情稳定患者，并实施规范化随访管理。3.指导村卫生室开展健康筛查、信息采集及健康教育工作。4.组建家庭医生签约服务团队，做实慢病签约服务包，提高签约履约质量。5.开展辖区内的慢病高危人群干预与生活方式监测。（三）村卫生室职责作为慢病管理的“网底”和“哨点”，主要承担：1.协助开展居民健康档案建立、慢病筛查及流行病学调查。2.对确诊的慢病患者进行日常随访、血压血糖监测、用药指导及数据上报。3.实施健康生活方式宣教，提高患者依从性。4.及时识别病情变化，执行双向转诊指令，引导患者合理就医。表：县域医共体慢病管理职责分工明细表管理维度县级牵头医院乡镇卫生院村卫生室疾病筛查制定筛查方案，技术质控，大数据分析组织重点人群筛查，复核诊断结果入户摸底，动员居民参与，初筛登记临床诊疗急危重症救治，疑难病例会诊，并发症处理稳定期诊治，长处方服务，一般并发症处理常规用药指导，简易康复，监测数据随访管理特殊病例随访，不依从患者干预规范化随访，评估病情，调整方案日常随访，数据采集，生活方式干预健康宣教专科疾病教育，科普内容制作举办健康讲座，群体性干预个体化咨询，面对面宣教信息管理区域数据中心建设，数据清洗分析患者档案动态更新，数据审核基础信息录入，纸质与电子档案同步三、标准化服务流程与双向转诊（一）全流程协同服务链构建“筛查-建档-诊断-治疗-转诊-随访-康复”的全流程闭环服务链。1.筛查与发现：依托基本公共卫生服务项目，由村卫生室和乡镇卫生院通过首诊测压、测血糖、老年人体检等方式发现慢病高危人群及疑似患者。2.确诊与建档：疑似患者转诊至乡镇卫生院进行初步确诊，疑难者转至县级医院确诊。确诊后，由医共体慢病管理中心统一建立或更新电子健康档案，纳入慢病管理系统。3.分类干预：根据患者病情（风险分层），实行红（高危）、黄（中危）、绿（低危）三色分级管理。红色标记患者由县级医院主导管理，黄色标记患者由乡镇卫生院与县级医院共同管理，绿色标记患者由乡镇卫生院与村卫生室共同管理。4.双向转诊：建立严格的双向转诊标准与绿色通道，确保患者在不同层级医疗机构间顺畅流转。（二）双向转诊实施细则为打破层级壁垒，必须明确转诊指征与流程，确保“转得出去、接得下来”。表：重点慢病双向转诊路径及指征参考（以高血压、糖尿病为例）疾病类型上转指征（基层→县级）下转指征（县级→基层）转诊流程要求高血压1.怀疑继发性高血压2.合并严重心脑肾并发症或急性并发症3.妊娠期高血压妇女4.顽固性高血压（经3种药联合治疗血压仍不达标）5.基层难以处理的严重靶器官损害1.高血压危症病情稳定后2.诊断明确，治疗方案已确定3.血压控制达标且稳定至少2周4.并发症得到有效控制基层医生发起申请→县级慢病中心审核（1小时内响应）→安排床位或专家号→患者携带转诊单及健康档案就诊→病情稳定后下转2型糖尿病1.新发现的1型糖尿病或妊娠期糖尿病2.急性并发症（如酮症酸中毒、高渗状态）3.严重慢性并发症（如糖尿病足严重感染、视网膜病变出血）4.基础治疗血糖长期不达标（HbA1c>9.0%）5.频繁发生低血糖事件1.急性并发症得到控制，生命体征平稳2.治疗方案确定，血糖控制平稳3.掌握胰岛素注射技能及自我监测技能4.无需继续住院治疗的康复期患者基层医生发起申请→县级内分泌科审核→优先安排住院→治疗→出院时制定康复方案→下转基层进行长期随访四、医防融合与公共卫生协同打破临床医疗与公共卫生“两张皮”现象，将慢病诊疗深度融入公共卫生服务。（一）人员通、信息通、资源通1.人员融合：推行“公共卫生医师+临床医师+全科医生”团队协作模式。县级医院临床专家需定期参与公卫流调与指导，基层全科医生需参与临床查房，提升公卫人员的临床诊疗能力和临床医生的公卫预防意识。2.信息融合：打通医院HIS系统与基本公共卫生服务系统，实现诊疗数据自动向公卫健康档案推送，公卫随访数据自动向临床医生展示。医生在诊疗界面可一键调阅患者的历史随访记录、体检报告及生活方式信息。3.考核融合：将慢病规范管理率、控制率等公卫指标纳入县级医院临床科室绩效考核，将诊疗质量、转诊率纳入基层医疗机构绩效考核。（二）重点人群精准干预1.高危人群管理：对筛查发现的血压高值、糖尿病前期、肥胖等高危人群，建立“高危人群库”，由家庭医生团队实施强化生活方式干预，每3个月进行一次跟踪监测，预防或延缓疾病发生。2.并发症筛查：依托医共体资源，定期组织县级专家下沉基层，开展慢病并发症筛查（如眼底照相、尿微量白蛋白检测、神经传导速度测定等），做到早发现、早干预。五、药品保障与统一配送解决基层医疗机构“缺药、少药”问题，保障慢病患者用药的连续性与可及性。（一）建立统一的药品目录县域医共体应建立“慢病用药统一目录”，涵盖高血压、糖尿病、冠心病等基础病种的治疗药物。目录制定应以满足临床需求为导向，适当放宽基层用药目录限制，确保县级医院与基层医疗机构在慢病常用药上基本同品规、同厂家。（二）实施中心药房模式依托县级医院药剂科，建立县域医共体中心药房。实行“统一采购、统一配送、统一结算、统一药事管理”。1.统一采购配送：基层医疗机构所需的慢病药品由中心药房统一汇总后通过省级采购平台采购，并统一配送到各成员单位，保障药品供应。2.处方流转与延伸：推广“长处方”服务，对病情稳定的慢病患者，一次可开具4-12周的长处方。探索建设区域处方流转平台，允许患者凭县级医院处方在基层药房或指定药店取药，支持药品配送上门。表：县域医共体慢病药品管理优化措施环节传统模式痛点医共体协同管理模式优化目录遴选基层目录受限，部分二线药物无法配备建立县域统一慢病药品目录，上下级衔接，新增基层必需品种采购供应基层采购量小，配送不及时，易断货中心药房集中带量采购，统一物流配送，保障库存处方使用处方量受限，患者频繁往返医院落实长处方制度，开展处方流转，实现“县开方、乡取药”药事服务基层药学服务能力弱，用药指导不足县级临床药师下沉，开展处方前置审核与用药培训六、信息化支撑与智慧管理利用大数据、人工智能、物联网等技术，打造“智慧慢病”管理平台。（一）区域健康信息平台建设升级改造县域卫生信息平台，实现全员人口信息、电子健康档案、电子病历三大数据库的互联互通。建立慢病专项数据子集，对患者的血压、血糖、血脂、用药、并发症等数据进行结构化存储与全景展示。（二）智能辅助决策系统（CDSS）在基层医生工作站嵌入慢病临床辅助决策系统。根据患者病史、检验检查结果，自动提示诊断建议、用药禁忌、随访频次及转诊建议，规范基层诊疗行为，提升服务质量。（三）物联网监测与远程管理推广使用智能可穿戴设备（如智能血压计、血糖仪、心电贴片）。患者居家监测数据自动上传至云平台，超出预警阈值时系统自动向家庭医生和患者发送预警信息，实现“实时监测、异常预警、主动干预”。（四）数据驱动的绩效评价利用信息化手段自动抓取管理数据，对医共体内部各机构、各团队的慢病管理数量、质量、效果进行实时统计与排名，为绩效分配提供客观依据。七、医保支付方式改革与激励机制发挥医保支付的“指挥棒”作用，引导医共体主动开展慢病管理。（一）推行医保总额预付、结余留用对县域医共体实行“总额预算、结余留用、超支分担”的医保支付政策。医保基金按年度打包支付给医共体牵头单位，由医共体统筹使用。通过加强慢病管理，减少住院率、降低并发症发生率，从而节约医保基金，结余部分主要用于医共体内部的人员绩效奖励，激发医疗机构从“重治疗”向“重健康”转变。（二）探索按人头付费在慢病管理领域，探索针对高血压、糖尿病等特定病种的按人头付费。根据医共体签约管理的慢病患者人数，核定人均付费标准。医共体负责患者的全部医疗费用（含门诊、住院、复查等），倒逼医共体主动加强预防保健，控制医疗成本。（三）差异化报销政策拉大不同级别医疗机构的报销比例差距，引导慢病患者在基层就诊。对在基层就诊并规范管理的慢病患者，提高门诊统筹报销比例；对未经转诊直接越级就诊的患者，适当降低报销比例。八、人才培养与能力提升（一）建立“师带徒”长效机制实施“县管乡用、乡管村用”的人才柔性流动机制。县级医院选派资深主治医师以上职称人员，定期到乡镇卫生院设立“专家工作室”，通过坐诊、带教、查房等方式，手把手传授慢病诊疗技术。乡镇卫生院骨干医生到村卫生室驻点带教。（二）规范化培训与进修1.全科医生转岗培训：优先安排乡镇卫生院骨干医生参加全科医生转岗培训，充实基层全科医生队伍。2.专病进修计划：每年选派一定数量的基层医生到县级医院慢病专科进行为期3-6个月的进修，重点学习并发症识别、胰岛素调整、心肺康复等技术。3.适宜技术推广：针对基层需求，推广中医药适宜技术、简易心肺功能康复技术等在慢病管理中的应用。（三）公共卫生知识更新定期组织县级临床医生参加公共卫生知识培训，使其掌握流行病学、健康教育、健康管理技能；组织基层公卫人员参加临床知识更新培训，提升其对慢病基础知识的认知。九、质量控制与绩效评估建立全方位的慢病管理质量控制体系，确保服务同质化、规范化。（一）设立质量控制中心在医共体内部设立慢病管理质量控制中心，负责制定质控标准、开展定期督查与指导。质控内容涵盖：档案完整性、随访真实性、用药规范性、血压血糖控制率、转诊执行率等。（二）多维度的绩效评估体系构建以“健康结果”为导向的评估指标体系，不仅考核工作量，更考核管理效果。表：县域医共体慢病协同管理核心绩效评估指标指标类别核心指标名称指标定义/计算公式目标导向过程指标规范管理率规范管理的慢病患者数/辖区内确诊慢病患者总数×100%提升管理覆盖面与规范性随访及时率按要求及时随访的患者数/应随访患者总数×100%确保服务频次达标面访率实际面对面随访人次数/总随访人次数×100%提升服务真实性，杜绝虚假随访结果指标血压/血糖控制率最近一次随访血压/血糖达标的患者数/已管理患者数×100%提升防治效果并发症筛查率接受过年度并发症筛查的患者数/应筛查患者数×100%早发现、早干预慢病住院率慢病患者年住院人次数/慢病患者总人数×100%降低不必要的住院，节约成本协同指标下转患者落实率基层实际接诊的下转患者数/县级医院下转患者总数×100%促进分级诊疗落地县域内就诊率县域内就诊人次数/慢病患者总就诊人次数×100%提升县域医疗服务能力（三）结果应用将绩效评估结果与医共体牵头医院负责人的任期目标考核、财政补助资金拨付、医保基金结余留用分配以及医务人员的绩效工资直接挂钩。对管理效果突出的团队和个人给予表彰奖励；对弄虚作假、管理不力的进行通报批评并扣减绩效。