降糖药临床应用中国指南（2026 版）

降糖药临床应用中国指南（2026版）一、前言与流行病学现状随着社会经济的发展和人口老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正处于持续上升阶段，且呈现出年轻化趋势。根据最新的流行病学调查数据，中国大陆地区糖尿病总患病率已达11%以上，而糖尿病前期的患病率更是高达35%以上，这意味着我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家。面对这一严峻的公共卫生挑战，优化降糖药物的临床应用、提高血糖控制的达标率、延缓并发症的发生发展，是当前内分泌学界面临的紧迫任务。《降糖药临床应用中国指南（2026版）》在既往版本的基础上，结合了近年来国际大型临床试验的最新循证医学证据，特别是针对心血管结局、肾脏保护以及体重管理方面的研究进展进行了深度更新。本指南的核心宗旨在于从“以降糖为中心”向“以患者为中心”转变，强调个体化治疗策略，旨在通过科学、合理的药物选择，不仅实现血糖水平的长期达标，更要最大程度地降低糖尿病患者的心血管死亡、大血管并发症、微血管病变风险，并改善患者的生活质量。二、糖尿病的诊断与分型标准更新在临床应用降糖药之前，准确的诊断是前提。2026版指南重申并细化了糖尿病的诊断标准，强调在具备典型高血糖症状（多饮、多尿、多食、体重下降）的情况下，随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L均可诊断为糖尿病。在无明确高血糖症状时，需改日复查确认。指南特别指出，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%可作为糖尿病的补充诊断标准，但需严格排除检测方法干扰、贫血、血红蛋白变异体等因素的影响。在分型方面，指南强调了对1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病的鉴别诊断。随着对免疫学和遗传学的认识深入，指南新增了关于成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）的筛查路径，建议在初诊为2型糖尿病的患者中，若体型偏瘦、发病年龄较早或口服降糖药疗效迅速减退，应尽早检测胰岛自身抗体（如GADAb、IA-2Ab等），以避免误诊导致的治疗方案偏差。三、治疗目标与控制指标降糖治疗的最终目标是预防并发症、延长寿命、提高生活质量。因此，制定血糖控制目标时必须遵循个体化原则，不应盲目追求极致的血糖数值。3.1糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标对于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，建议将HbA1c控制在<7.0%。这一目标已被证实能有效减少微血管并发症风险。然而，针对不同人群，目标值需进行分层设定：患者分类建议HbA1c控制目标临床理由与注意事项新诊断、年轻、无并发症<6.5%严格控制血糖有助于延缓并发症发生，且低血糖风险相对较低，利于长期记忆。病程长、有严重低血糖史<8.0%优先避免严重低血糖引发的急性心血管事件及认知损伤，适当放宽标准。老年患者（>65岁）7.0%-8.0%结合预期寿命、认知状态及合并症情况，避免过度治疗增加跌倒和骨折风险。妊娠期糖尿病患者<5.5%或<6.0%围产期结局与血糖水平密切相关，需严格控制以减少巨大儿及新生儿低血糖风险。合并心脑血管疾病高危者<7.0%需兼顾降糖药物的脏器保护作用，避免血糖波动过大诱发缺血事件。3.2血糖波动与葡萄糖目标范围内时间（TIR）除了HbA1c这一长期指标外，2026版指南首次将TIR（GlucoseTimeinRange）纳入核心控制指标。TIR是指24小时内葡萄糖处于目标范围（通常为3.9-10.0mmol/L）的时间占比。指南建议大多数2型糖尿病患者的TIR应>70%，同时强调减少葡萄糖低于目标范围时间（TBR）及高于目标范围时间（TAR）。对于采用胰岛素治疗或频繁发生低血糖的患者，推荐应用持续葡萄糖监测（CGM）技术，通过TIR、血糖变异系数（CV）等指标精细评估血糖波动，指导药物调整。四、生活方式干预：治疗的基础所有糖尿病患者均应接受生活方式干预，这是药物治疗的前提和基础。指南建议，医学营养治疗（MNT）应由注册营养师指导，根据患者的文化背景、饮食习惯及个人喜好制定个性化方案。膳食结构：推荐采用地中海饮食模式或东方健康膳食模式，强调全谷物、蔬菜、膳食纤维的摄入。限制精制碳水化合物（如白米饭、白面包）及含糖饮料的摄入。对于超重或肥胖患者，需控制总热量，建议每日热量负平衡500-750kcal。运动疗法：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或每周75分钟高强度有氧运动。建议每周进行2-3次抗阻力训练（如哑铃、弹力带），以增加肌肉量，改善胰岛素敏感性。对于存在视网膜病变或周围神经病变的患者，应避免剧烈运动或负重运动。体重管理：对于体重指数（BMI）≥24kg/m²的中国患者，减重是治疗的核心。建议将体重减轻5%-10%，这将显著改善血糖控制和心血管风险因素。五、降糖药物的治疗路径与策略2026版指南对药物治疗路径进行了重大修订，确立了“以心肾结局为导向”的分层治疗策略。在二甲双胍作为一线首选药物的地位确立后，二线及后续药物的选择不再仅仅依据降糖效力，而是优先考虑患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）。5.1一线治疗：二甲双胍若无禁忌证，二甲双胍是所有2型糖尿病患者起始治疗的首选药物，并应在治疗过程中保留在方案中（除非有禁忌或不耐受）。作用机制：通过抑制肝糖原输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性。临床优势：具有良好的降糖效力（可降低HbA1c1.0%-1.5%）、不增加体重（甚至有轻度减重作用）、单独使用不引起低血糖、价格低廉且安全性良好。使用方法：建议起始剂量为500mg，每日1-2次，随餐服用。为减少胃肠道不良反应，应逐渐增加剂量至最佳有效剂量（通常2000mg/日）。禁忌证：严重肾功能不全[eGFR<30ml/(min·1.73m²)]、严重感染、手术或接受碘造影剂检查前后。5.2二线及联合治疗选择若患者在生活方式干预联合二甲双胍治疗3个月后，HbA1c仍不达标，或初诊时HbA1c水平较高（>9.0%或>10.5%），则需启动联合治疗。2026版指南依据合并症情况，将推荐药物分为三类：合并症情况首选推荐药物推荐理由合并ASCVD或高危因素GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂多项大型心血管结局试验（CVOT）证实，这两类药物能显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险。合并心力衰竭（HF）SGLT-2抑制剂SGLT-2抑制剂已被证实能显著降低因心衰住院风险和心血管死亡风险，具有独特的心衰获益。合并慢性肾脏病（CKD）SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂具有延缓肾功能进展、减少蛋白尿的肾脏保护作用。部分GLP-1RA也显示出肾脏获益。无上述合并症，以降糖为主DPP-4抑制剂、磺脲类、格列奈类、GLP-1RA、SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs需根据患者体重、低血糖风险、费用及个人意愿选择。六、新型降糖药物的临床深度解析近年来，新型降糖药物的问世彻底改变了糖尿病治疗的格局。本指南重点对SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂进行了详细阐述。6.1钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）SGLT-2抑制剂通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出从而降低血糖。代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净等。代谢效应：除降糖外，还具有减轻体重（平均减轻1.5-3.0kg）、降低血压、轻度降低血尿酸的作用。心血管与肾脏保护：这是该类药物的核心优势。恩格列净和卡格列净的心血管结局试验显示，其能显著降低心血管死亡和心衰住院风险。在肾脏保护方面，能延缓eGFR下降速度，降低终末期肾病风险。不良反应与安全性：泌尿生殖系感染：由于尿液中葡萄糖浓度增加，易引起尿路感染和生殖道真菌感染。建议治疗期间注意个人卫生，多饮水。酮症酸中毒（DKA）：虽血糖不高，但在应激、手术、极低碳水化合物摄入等情况下可能诱发正常血糖性DKA。需在上述情况下停用。eGFR使用范围：部分药物在eGFR较低时降糖效果减弱，但肾脏保护作用依然存在。建议根据具体药品说明书调整剂量。6.2胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）GLP-1RA通过激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，并延缓胃排空。分类：分为短效（每日注射，如利司那肽、艾塞那肽）和长效（每周一次，如司美格鲁肽、度拉糖肽）。临床获益：显著的降糖效果（HbA1c降低1.0%-1.5%）、显著的减重效果（平均减轻5%-15%，司美格鲁肽减重效果尤为突出）、收缩压降低、改善血脂谱。心血管保护：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等药物已被证实具有心血管安全性，部分药物能显著降低MACE风险。不良反应：胃肠道反应：最常见，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘。通常随治疗时间延长可逐渐缓解。建议小剂量起始，缓慢递增。胰腺炎：罕见，若出现剧烈腹痛应警惕。甲状腺C细胞肿瘤风险：动物实验中有发现，人类数据尚未明确，禁用于有甲状腺髓样癌（MTC）个人史或家族史的患者。6.3二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4酶，延长内源性GLP-1和GIP的活性时间。特点：降糖效果中等（HbA1c降低0.5%-0.8%）、中性体重、不增加低血糖风险、口服给药、耐受性良好。适用人群：适用于老年患者、肾功能不全患者（部分药物需调整剂量）、低血糖风险高危人群。代表药物：西格列汀、利格列汀、沙格列汀、阿格列汀等。七、胰岛素治疗策略胰岛素是控制血糖最强有力的手段。当口服降糖药联合治疗3个月后HbA1c仍>7.0%，或出现体重明显下降且无诱因，或有典型的高血糖症状（如“三多一少”），应及时启动胰岛素治疗。7.1起始治疗方案基础胰岛素：通常作为胰岛素起始的首选。推荐使用长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素U100/U300、德谷胰岛素、地特胰岛素），因其作用平稳、低血糖风险较中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）低。起始剂量：通常为0.1-0.2U/kg/日。主要控制空腹血糖。7.2强化治疗方案当基础胰岛素联合口服药治疗后，HbA1c仍不达标，或空腹血糖已达标但HbA1c仍高时，需考虑进行强化治疗。每日2次预混胰岛素：适用于依从性较好、不愿多次注射的患者。缺点是灵活性较差，易出现低血糖。基础-追加方案：在基础胰岛素基础上，在主餐前注射短效或速效胰岛素类似物。基础-餐时方案：最经典的强化方案，即每日一次基础胰岛素+三餐前速效/短效胰岛素。此方案模拟生理性胰岛素分泌，血糖控制最为精细，但注射次数多，患者负担重。持续皮下胰岛素输注（CSII）：即胰岛素泵治疗。适用于1型糖尿病、妊娠期糖尿病、2型糖尿病脆性状态或围手术期患者。7.3胰岛素的不良反应与管理低血糖：是胰岛素治疗最严重的不良反应。需教会患者识别低血糖症状（心悸、出汗、手抖、神志改变等），并掌握“15-15原则”（进食15g碳水化合物，15分钟后复测血糖）。体重增加：胰岛素具有合成代谢作用。建议在强化胰岛素治疗时，联合使用二甲双胍、SGLT-2抑制剂或GLP-1RA以抵消体重增加。八、特殊人群的降糖药物应用8.1糖尿病合并心血管疾病对于合并确诊的ASCVD（如心肌梗死史、脑卒中史、支架植入术后）或高危因素（如高龄、高血压、吸烟、血脂异常）的患者，药物选择必须具有心血管获益证据。首选：GLP-1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂（如恩格列净、达格列净）。策略：无论患者HbA1c水平如何，只要无禁忌证，均应尽早加入上述具有心血管保护作用的药物，甚至可以不经过二甲双胍而直接联合使用。8.2糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）随着肾功能下降，降糖药物的选择受到极大限制，需根据eGFR水平调整剂量或停药。药物类别eGFR[ml/(min·1.73m²)]使用建议二甲双胍eGFR≥60：无需调整剂量；45-60：减量；<45：禁用（部分指南放宽至30，但需严密监测）。SGLT-2抑制剂eGFR≥20：可使用以延缓肾脏进展（降糖效果随eGFR下降而减弱）；<20：不建议使用。GLP-1RA大多数药物可用于eGFR≥15，无需调整剂量。磺脲类格列喹酮可用于CKD1-3期；格列美脲慎用；其他磺脲类在CKD中禁用（易蓄积导致低血糖）。胰岛素全程可用，但需根据肾功能监测调整剂量，警惕低血糖。8.3老年糖尿病患者老年糖尿病患者的治疗核心是“安全第一”，避免低血糖和过度治疗。用药原则：尽量选择低血糖风险小的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂（需注意感染风险）。慎用药物：长效磺脲类药物（如格列本脲）、强效胰岛素促泌剂，因易导致严重低血糖，诱发认知功能下降或跌倒。简化方案：对于依从性差的老人，推荐使用复方制剂或每日一次的长效药物，减少服药次数。8.4糖尿病合并肥胖对于BMI≥28kg/m²，或BMI≥24kg/m²且伴有中心性肥胖的患者，减重治疗与降糖治疗同等重要。首选药物：GLP-1受体激动剂（特别是司美格鲁肽、利拉鲁肽）。次选/联合：SGLT-2抑制剂、二甲双胍。新型药物：GLP-1/GIP双受体激动剂（替尔泊肽）在2026版指南中被列为强效减重推荐药物，适用于BMI≥30或BMI≥27且伴有体重相关合并症的患者。九、低血糖的分级与防治低血糖是降糖治疗中最常见的急性并发症，也是阻碍血糖达标的主要障碍。2026版指南采用了新的低血糖分级标准：1级低血糖：血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。此时机体出现拮抗激素分泌增加，需引起重视，调整治疗方案。2级低血糖：血糖<3.0mmol/L。提示严重的药物过量，需要立即纠正。3级低血糖：无论血糖数值多少，伴有意识丧失或需要他人协助恢复。这是临床急症，可能导致不可逆的脑损伤甚至死亡。防治策略：1.个体化设定血糖目标：对老年、体弱患者放宽目标。2.合理选择药物：尽量避免使用强效促泌剂或格列本脲，优先选用低血糖风险低的药物。3.定时定量进餐：避免餐前剧烈运动或空腹饮酒。4.加强监测：对于频繁发生低血糖的患者，需进行SMBG（自我血糖监测）或CGM，排查隐匿性低血糖（尤其是夜间低血糖）。十、糖尿病的中医药治疗2026版指南继续肯定