脊柱疾病诊疗中国指南（2026 版）

脊柱疾病诊疗中国指南（2026版）前言随着人口老龄化加剧以及生活方式的改变，脊柱疾病的发病率逐年攀升，已成为影响我国居民健康的主要疾病负担之一。为了进一步规范脊柱疾病的临床诊疗行为，提高诊疗水平，保障医疗质量与安全，由中华医学会骨科学分会、中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会及相关领域专家共同牵头，在循证医学证据基础上，结合我国临床实践现状及国际最新研究进展，特制定《脊柱疾病诊疗中国指南（2026版）》。本指南旨在为各级医疗机构医师提供权威、科学、可操作的诊疗建议，强调精准诊断、个性化治疗及全周期管理，推动我国脊柱外科事业的高质量发展。第一章脊柱疾病的分类与病理生理基础脊柱疾病种类繁多，病因复杂，主要包括退行性疾病、畸形、创伤、肿瘤、感染及代谢性疾病等。深入理解其病理生理机制是精准诊疗的前提。第一节退行性脊柱疾病退行性变是脊柱疾病最常见的原因，随着年龄增长，椎间盘水分丢失、髓核脱水和纤维环撕裂，导致椎间隙高度下降及脊柱生物力学改变。这一过程会进一步引发小关节增生、黄韧带肥厚及骨赘形成。1.椎间盘突出症：纤维环破裂后，髓核组织突出压迫神经根或马尾神经，引起化学性炎症和机械性压迫。依据突出部位分为中央型、旁中央型、侧后方型及极外侧型。2.椎管狭窄症：多见于颈椎和腰椎。由于骨赘形成、黄韧带肥厚、椎间盘突出等因素导致椎管有效容积减小，引起脊髓或神经根受压。腰椎管狭窄常表现为神经源性间歇性跛行。3.脊柱滑脱症：由于椎弓根峡部崩裂或退行性变导致上位椎体相对于下位椎体发生滑移。退行性滑脱多见于L4-L5节段，常伴有椎管狭窄。第二节脊柱畸形脊柱畸形是指脊柱在冠状位、矢状位或轴位上的异常排列。1.青少年特发性脊柱侧弯（AIS）：原因不明，多发于青春期。Cobb角是评估侧弯严重程度的核心指标，需区分结构性弯曲和代偿性弯曲。2.成人退变性脊柱侧弯（ADS）：发生于骨骼成熟后，伴随椎间盘退变、小关节不对称及椎体旋转，常伴有严重的腰痛和神经根症状。3.后凸畸形：包括胸椎后凸（如休曼氏病）和腰椎后凸（如陈旧性骨折导致），严重者影响视线及心肺功能。第三节脊柱创伤与肿瘤脊柱创伤包括骨折、脱位及脊髓损伤，评估需遵循TLICS或SLIC评分系统。脊柱肿瘤则分为原发性（如骨巨细胞瘤、脊索瘤）和转移性（如肺癌、乳腺癌转移），诊断需结合影像学及活检。第二章诊断与评估体系规范的诊断流程应遵循“详细病史采集-系统体格检查-精准影像学辅助-鉴别诊断”的路径。第一节病史采集与体格检查病史采集应重点关注疼痛的性质（机械性或炎性）、部位、放射范围、加重缓解因素及既往治疗史。对于神经功能障碍者，需记录麻木、无力及大小便功能情况。体格检查包括视诊（姿势、步态、畸形）、触诊（压痛点、棘突间距）及动诊（活动度）。神经系统检查是核心，需按照肌力、感觉、反射（深浅反射及病理反射）的顺序进行。特殊检查：直腿抬高试验（SLR）及其加强试验用于诊断腰椎间盘突出；Babinski征、Hoffmann征用于评估锥体束受损情况。第二节影像学评估策略影像学检查应遵循“由简到繁、由无创到有创、经济有效”的原则。检查手段适应症与优势局限性与注意事项X线平片初步筛查，观察脊柱序列、曲度、椎间隙高度、骨赘形成。需拍摄正侧位、动力位（评估稳定性）及斜位（观察峡部）。对软组织、脊髓显示差，辐射剂量相对较低但需注意防护。CT扫描观察骨性结构细节，如骨折线、椎管容积、骨赘大小、钙化后纵韧带。三维重建利于术前规划。辐射剂量较高，对软组织分辨率较低，不宜作为常规首选。MRI扫描脊柱疾病诊断的“金标准”。清晰显示椎间盘、脊髓、神经根、韧带及软组织。T2像可显示水肿（炎症、肿瘤）。禁用于体内有铁磁性植入物（如心脏起搏器）患者，检查时间较长，幽闭恐惧症患者需镇静。脊髓造影+CT用于MRI禁忌或术后瘢痕与复发难以鉴别时。属有创检查，有过敏及感染风险，目前应用已减少。PET-CT/骨扫描用于评估肿瘤转移、隐匿性骨折及感染性病变的代谢活性。价格昂贵，特异性相对较低，需结合临床。超声用于引导穿刺活检、术中神经根监测及周围软组织评估。对骨骼及深部脊髓显示差。第三节功能评分与鉴别诊断采用量化工具评估病情严重程度及疗效，常用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛，Oswestry功能障碍指数（ODI）评估腰椎功能，日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评估颈脊髓功能。鉴别诊断需排除内脏疾病引起的牵涉痛（如心绞痛、肾结石）、周围神经卡压（如腕管综合征、梨状肌综合征）及非特异性腰背痛。第三章颈椎病诊疗规范颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。第一节分型与诊断标准1.颈型颈椎病：表现为局部的颈部疼痛、僵硬及活动受限，无神经根受损体征。2.神经根型颈椎病（CSR）：具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经支配区域相一致。臂丛牵拉试验或压头试验阳性。3.脊髓型颈椎病（CSM）：临床上出现典型的脊髓损害表现，如四肢无力、踩棉花感、精细动作障碍。病理反射阳性。4.椎动脉型颈椎病：曾有争议，目前诊断需谨慎，需与耳源性、眼源性眩晕鉴别。MRA或CTA有助于明确椎动脉受压情况。5.食管型颈椎病：极少见，表现为吞咽困难，系椎体前缘巨大骨赘压迫食管所致。第二节非手术治疗对于绝大多数颈型、神经根型及早期脊髓型颈椎病，非手术治疗是首选。生活方式调整：限制长时间低头伏案工作，调整枕头高度，避免颈部外伤。药物治疗：非甾体抗炎药：缓解疼痛和炎症（如塞来昔布、依托考昔）。肌肉松弛剂：缓解肌肉痉挛（如乙哌立松）。神经营养药：甲钴胺促进神经修复。神经脱水药：急性期神经根水肿明显时可使用甘露醇或激素（短期）。物理治疗：颈椎牵引（适用于神经根型，脊髓型慎用）、理疗（热敷、电疗）、推拿按摩（需由专业医师操作，禁止暴力复位）。第三节手术治疗指征与方案手术治疗的目的是解除神经压迫、恢复脊柱稳定性及生理曲度。1.手术绝对指征：脊髓型颈椎病出现明显的脊髓功能障碍且呈进行性加重；神经根型颈椎病保守治疗3个月无效，或疼痛剧烈严重影响生活，或出现肌肉萎缩、无力。2.手术入路选择：前路手术（ACDF/ACCF）：适用于以椎间盘突出、椎体后缘骨赘为主要致压因素的1-2个节段病变。优点是直接减压，可恢复椎间高度和生理曲度，融合率高。后路手术（椎板成形术/椎板切除术）：适用于多节段（≥3个）脊髓受压、发育性椎管狭窄或OPLL（后纵韧带骨化症）患者。优点是保留了颈椎活动度（后路单开门），减压范围广泛。前后路联合手术：用于颈椎后凸畸形合并脊髓压迫，或前后方均存在严重压迫的复杂病例。第四章腰椎退行性疾病诊疗规范第一节腰椎间盘突出症（LDH）腰椎间盘突出症是引起下腰痛和坐骨神经痛的最常见原因。诊断要点：结合病史、体征（直腿抬高试验阳性）及MRI影像。需注意突出类型（膨出、突出、脱出、游离）与症状的相关性。阶梯化治疗策略：1.初次发作：卧床休息（不宜超过1周）、药物镇痛（NSAIDs、弱阿片类）、理疗。2.保守治疗无效：可考虑硬膜外类固醇注射（ESI），具有抗炎作用，可短期缓解疼痛。3.手术治疗：微创手术：显微镜下椎间盘切除术（MED）、脊柱内镜下椎间盘切除术（PELD）。内镜技术已成为主流，具有创伤小、恢复快的优点，适用于绝大多数包容性及非包容性突出。开放手术：适用于复发性腰椎间盘突出、伴有严重椎管狭窄需广泛减压者。融合固定：仅适用于伴有腰椎不稳、滑脱或巨大复发需切除关节突的患者。第二节腰椎椎管狭窄症（LSS）临床特征：典型的神经源性间歇性跛行（行走距离缩短，弯腰或坐下可缓解），症状重于体征。治疗原则：保守治疗：药物、物理治疗、硬膜外注射。部分患者症状可长期稳定。手术治疗：当出现明显的行走功能障碍、生活质量严重下降或出现膀胱直肠功能障碍时需手术。术式选择：单纯减压术（椎板开窗、半椎板切除）适用于无不稳的狭窄；减压融合内固定术（PLIF/TLIF/MIS-TLIF）适用于伴有退变性滑脱、侧弯或术前存在不稳的患者。对于单纯侧隐窝狭窄，内镜下减压也是优选方案。第三节腰椎滑脱症诊断与分级：Meyerding分级（I-IV度）。治疗决策：I度滑脱且无症状者：观察、腰背肌功能锻炼。I-II度滑脱伴有顽固性下腰痛或神经根症状：保守治疗无效后行减压复位融合内固定术。360度融合（PLF+PLIF）融合率最高。高度滑脱（III-IV度）：常需复位、神经根彻底减压及坚强内固定，必要时采用经椎弓根截骨术。第五章脊柱畸形诊疗规范第一节青少年特发性脊柱侧弯（AIS）筛查与评估：学校体检是早期发现的关键。确诊需拍摄全脊柱正侧位X线片，测量Cobb角、顶椎旋转度及Risser征（骨骼成熟度）。治疗指南：观察：Cobb角<20°，每6个月复查。支具治疗：Cobb角20°-40°且骨骼未成熟（Risser0-2）。需每天佩戴23小时，直至骨骼成熟。手术治疗：Cobb角>40°-45°且进展迅速，或成人Cobb角>50°。手术方式主要为后路脊柱矫形融合内固定术（全椎弓根螺钉技术），必要时联合前路松解。目标不仅是矫正畸形，更要恢复平衡。第二节成人退变性脊柱侧弯（ADS）特点：伴有严重的骨质疏松、椎管狭窄和椎体旋转半脱位。治疗原则：优先解决疼痛和神经压迫问题。保守治疗：针对疼痛。手术策略：极具挑战性。需进行详细的术前分型（SRS-Schwab分型）。长节段固定融合常用于纠正矢状面失衡（PI-LLmismatch），短节段减压融合用于局限性神经根压迫。术中需关注神经监测及避免内固定松动。第六章脊柱肿瘤与感染性疾病第一节脊柱肿瘤诊断原则：原发灶不明者，穿刺活检是术前确诊的金标准，但需严格遵循活检通道原则，以便后续手术能完整切除活检通道。外科治疗：良性肿瘤：如血管瘤、骨样骨瘤，可选择微创治疗（如经皮椎体成形术、射频消融）或刮除植骨。恶性肿瘤：原发性恶性骨肿瘤（如肉瘤）需行广泛切除或根治切除；转移性肿瘤主要目的是缓解疼痛、恢复神经功能及重建脊柱稳定性（分离手术+放疗或PVP/PGG）。全脊椎切除术（TES）适用于孤立的转移瘤或侵袭性良性肿瘤。第二节脊柱感染病因：细菌（如金葡菌、结核杆菌）感染最常见。诊断：早期诊断困难。血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）是敏感指标。MRI可早期发现椎间盘及终板信号改变。确诊需依赖活检或穿刺培养。治疗：非手术治疗：长程、足量、联合抗生素使用（细菌感染需6-8周，结核需12-18个月）。制动（支具或卧床）。手术治疗：指征包括：抗生素治疗无效、神经功能进行性恶化、脊柱不稳或形成巨大脓肿/窦道。手术目的是彻底清创、解除神经压迫及重建稳定性。第七章围手术期管理与加速康复（ERAS）脊柱手术的围手术期管理直接关系到手术疗效和患者安全。引入加速康复外科（ERAS）理念可显著降低并发症发生率，缩短住院时间。第一节术前准备1.多学科评估（MDT）：对高龄、合并心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松等患者进行多学科会诊，优化内科合并症。2.宣教与心理干预：缓解患者焦虑，告知术后注意事项及功能锻炼计划。3.营养支持：纠正低蛋白血症，对营养不良者进行肠内或肠外营养支持。4.抗凝管理：脊柱手术属于VTE（静脉血栓栓塞症）高危风险。需根据Caprini评分进行风险分层，常规应用机械预防（气压泵）和/或药物预防（低分子肝素），需平衡出血与血栓风险。第二节术中管理1.麻醉优化：推荐全身麻醉联合椎旁神经阻滞或硬膜外镇痛，减少阿片类药物用量，减轻术后应激反应。2.微创与精准技术：在保证疗效前提下，优先选择微创入路（如内镜、通道技术）。利用术中O臂导航、神经电生理监测（MEP/SSEP）提高手术精准性和安全性。3.血液保护：控制性降压、自体血回收、氨甲环酸应用以减少出血及输血。第三节术后康复与并发症防治1.疼痛管理：实施“多模式镇痛”，联合使用NSAIDs、阿片类、加巴喷丁类及局部镇痛，将静息痛控制在VAS<3分。2.早期活动：鼓励术后第1天在支具保护下下床活动，预防深静脉血栓（DVT）和肺部感染。3.切口管理：保持切口干燥，负压引流管通常在24-48小时引流量<50ml时拔除。4.常见并发症处理：脑脊液漏：术中修补，术后去枕平卧，加压包扎，必要时行腰大池引流。神经损伤：脱水、激素、神经营养药物，高压氧治疗。邻近节段病（ASD）：长期随访，必要时二次手术。第八章脊柱疾病的预防与公共卫生第一节一级预防生活方式干预：加强全民脊柱健康科普教育。提倡“站如松，坐如钟”，避免长时间维持同一姿势。伏案工作者建议每45分钟起身活动。体育锻炼：推荐游泳、小燕飞、五点支撑法等核心肌群训练，增强脊柱稳定性。职业防护：搬运重物时遵循生物力学原理，屈膝而非弯腰，避免扭腰。第二节骨质疏松性椎体骨折（OVCF）的规范化管理OVCF是老年人常见病，需与退变性疾病一并重视。诊断：X线、MRI（鉴别新鲜与陈旧骨折）。治疗：保守治疗：卧床、支具、抗骨质疏松药物（钙剂、维生素D、双膦酸盐、地舒单抗等）。微创手术：经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）。指征为疼痛剧烈、保守治疗无效、椎体塌陷严重。需严格把握适应症，预防骨水泥渗漏。第九章数字化技术与人工智能在脊柱外科的应用展望随着2026版指南的更新，数字化技术已成为脊柱外科发展的重要驱动力。第一节术前规划与虚拟现实（VR）利用CT/MRI数据进行三维重建，通过虚拟现实技术进行术前模拟截骨、置钉及畸形矫正，提高手术精确度，缩短学习曲线。第二节机器人辅助手术脊柱手术机器人（如天玑、MazorX等）能