支气管舒张剂临床应用中国指南（2026版）

支气管舒张剂临床应用中国指南（2026版）1.前言呼吸系统疾病是全球范围内导致发病和死亡的主要原因之一，其中以气道慢性炎症和可逆性气流受限为特征的疾病，如支气管哮喘（简称哮喘）和慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），占据了极大的公共卫生资源比重。支气管舒张剂作为缓解气道痉挛、改善通气功能的核心药物，在呼吸系统疾病的临床治疗中占据着不可替代的基石地位。随着循证医学证据的不断积累和药理学研究的深入，新型支气管舒张剂及其复方制剂层出不穷，给药装置技术亦在持续革新。为了进一步规范我国临床医师对支气管舒张剂的合理应用，提高呼吸系统疾病的诊疗水平，改善患者预后并降低医疗负担，特组织国内呼吸病学领域的权威专家，基于最新的国际指南进展（如GINA、GOLD）及我国临床实践现状，经过反复研讨与论证，制定了《支气管舒张剂临床应用中国指南（2026版）》。本指南旨在通过系统梳理现有证据，为临床医生提供科学、严谨、可操作的推荐意见，涵盖药物分类、药理机制、适应症、用法用量、特殊人群应用、不良反应管理及吸入装置技术等多个维度，以期推动我国气道疾病管理的规范化与同质化进程。2.支气管舒张剂的药理学分类与作用机制支气管舒张剂主要分为两大类：β2受体激动剂和抗胆碱能药物。此外，茶碱类药物在特定情况下仍具有一定的应用价值，但因其治疗窗较窄，在本版指南中其推荐等级有所下降。2.1β2受体激动剂β2受体激动剂通过选择性激活气道平滑肌细胞表面的β2肾上腺素能受体，发挥松弛气道平滑肌的作用。其作用机制主要通过偶联受体蛋白（Gs蛋白），激活腺苷酸环化酶，增加细胞内环磷酸腺苷的浓度，从而降低细胞内钙离子浓度，实现平滑肌舒张。此外，β2受体激动剂还具有增强纤毛清除功能、调节肥大细胞和嗜碱粒细胞介质释放以及改善血管通透性等非支气管舒张作用。根据起效时间和持续时间的不同，β2受体激动剂可分为以下四类：短效β2受体激动剂（SABA）：起效快（数分钟内），持续时间短（4-6小时）。代表药物包括沙丁胺醇和特布他林。主要用于缓解症状，即按需使用。长效β2受体激动剂（LABA）：起效较慢（15-30分钟），持续时间长（12小时以上）。代表药物包括沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗、奥达特罗、维兰特罗等。主要用于维持治疗，严禁单独用于哮喘治疗。超长效β2受体激动剂（Ultra-LABA）：持续时间可达24小时甚至更久，代表药物如茚达特罗在特定给药模式下展现出超长效特性，旨在提供更平稳的血药浓度和依从性。速效长效β2受体激动剂：兼具SABA的起效速度和LABA的持续时间，代表药物为福莫特罗，既可作为维持用药，也可作为缓解用药。2.2抗胆碱能药物抗胆碱能药物通过阻断气道平滑肌细胞表面的M3受体，抑制乙酰胆碱对迷走神经的兴奋作用，从而松弛支气管平滑肌。同时，也能抑制乙酰胆碱对腺体的分泌作用，减少气道黏液的产生。M受体的亚型中，M1受体主要位于神经节，M2受体位于突触前膜起负反馈调节作用，M3受体位于平滑肌和腺体。理想的抗胆碱能药物应具有对M3受体的高选择性和对M2受体的低亲和力，以减少心血管副作用。根据作用时间，抗胆碱能药物可分为：短效抗胆碱能药物（SAMA）：代表药物为异丙托溴铵，起效时间约15-30分钟，持续时间4-6小时。长效抗胆碱能药物（LAMA）：代表药物包括噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵、阿地溴铵等。LAMA具有更长的动力学半衰期，通过与受体解离缓慢实现长效舒张，每日仅需给药一次，极大提高了依从性。2.3复方制剂为了简化治疗方案、提高依从性并增强疗效，LABA/LAMA复方吸入制剂已成为慢阻肺治疗的主流趋势，且在哮喘治疗中（作为ICS的附加治疗）也逐渐占据重要地位。常见的复方组合包括茚达特罗/格隆溴铵、奥达特罗/噻托溴铵、维兰特罗/乌美溴铵等。这类制剂通过双重作用机制（松弛平滑肌的协同作用），通常比单一成分能带来更大的FEV1改善。3.支气管舒张剂在支气管哮喘中的应用哮喘是一种异质性疾病，以慢性气道炎症为特征，伴随气道高反应性和可逆性气流受限。支气管舒张剂在哮喘管理中主要用于缓解急性症状和预防运动诱发的支气管痉挛。3.1急性期缓解治疗SABA是哮喘急性发作时的首选缓解药物。然而，本版指南特别强调，随着对哮喘炎症本质认识的加深，单纯依赖SABA进行缓解治疗可能掩盖气道炎症，增加哮喘急性加重甚至死亡的风险。因此，对于所有接受SABA治疗的患者，均应规律使用控制性药物（如吸入性糖皮质激素，ICS）。推荐意见：哮喘患者应随身携带SABA以备不时之需。对于使用SABA频率超过每周2次的患者，提示控制不佳，需升级治疗方案。替代方案：磷酸二酯酶-4抑制剂等新型药物在难治性哮喘中的应用正在探索中，但SABA目前仍是急性缓解的基础。3.2维持期与抗炎缓解治疗（SMART疗法）2026版指南继续推荐以ICS为基础的控制治疗。对于中重度哮喘患者，含有ICS和福莫特罗的维持和缓解治疗（SMART）方案被强烈推荐。该方案利用福莫特罗既速效又长效的特性，既作为维持用药控制炎症，又作为缓解用药迅速解除痉挛。机制优势：SMART疗法确保了患者在症状加重时自动增加ICS的剂量，从而有效抗炎，打破了以往SABA缓解不抗炎的局限。适用人群：适用于12岁以上、具有急性加重风险的中度至重度哮喘患者。3.3运动诱发性支气管痉挛（EIB）对于仅有运动诱发症状的患者，建议在运动前15-20分钟吸入SABA或LABA（如福莫特罗）。若规律使用LAMA或LABA/LAMA，对预防EIB亦有显著效果。本版指南新增了关于LAMA在EIB中应用的推荐，指出对于不希望使用ICS或对ICS不耐受的EIB患者，LAMA是一个有效的选择。3.4难治性哮喘与附加治疗对于ICS-LABA控制不佳的难治性哮喘，指南建议添加LAMA治疗。多项临床研究（如FORMULA研究）证实，在ICS-LABA基础上加用噻托溴铵，可显著提高肺功能，减少急性加重率。4.支气管舒张剂在慢性阻塞性肺疾病中的应用慢阻肺是以持续性气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。支气管舒张剂是慢阻肺症状管理的核心药物。4.1初始治疗策略依据GOLD策略，慢阻肺患者的初始治疗基于症状评分（CAT或mMRC）和急性加重风险。A组（低症状、低风险）：可按需使用SABA或SAMA，或使用短效支气管舒张剂联合制剂。B组（高症状、低风险）：推荐使用单一长效支气管舒张剂（LAMA或LABA）。若患者有明显的呼吸困难症状，首选LAMA。C组（低症状、高风险）：推荐使用单一长效支气管舒张剂（LAMA或LABA）。鉴于LAMA在减少急性加重方面的优势，首选LAMA。D组（高症状、高风险）：推荐使用双支气管舒张剂（LABA/LAMA）或单一LAMA。若患者伴有嗜酸粒细胞增高（>300/μL），可考虑使用ICS/LABA，但本版指南强调需严格评估ICS相关的肺炎风险，首选LABA/LAMA作为起始治疗。4.2维持治疗的升级与降级升级治疗：对于单药治疗（LAMA或LABA）后仍有症状或急性加重的患者，建议升级至LABA/LAMA双支扩剂。双支扩剂在改善FEV1、减少症状和改善生活质量方面均优于单药或ICS/LABA。降级治疗：若患者在治疗期间症状得到长期控制且无急性加重，可考虑减少药物剂量或种类，但需密切监测。4.3急性加重期的管理在慢阻肺急性加重期（AECOPD），支气管舒张剂的使用至关重要。治疗方案：推荐联合使用SABA和SAMA（或SABA/SAMA复方制剂）进行雾化吸入。短效β2受体激动剂起效快，短效抗胆碱能药作用持续时间略长且作用部位不同，联合使用具有协同效应。给药频率：在急性期初期，可给予较高频次的雾化治疗（如每4-6小时一次），甚至持续雾化，待病情稳定后调整为按需给药。系统使用激素：虽然全身激素是AECOPD的标准治疗，但不应因此停止支气管舒张剂的使用，两者具有互补作用。5.支气管舒张剂在其他呼吸系统疾病中的应用5.1支气管扩张症支气管扩张症患者常伴有气流受限和可逆性气道痉挛。对于存在气流受限（FEV1<80%预计值）或气道高反应性的患者，推荐使用长效支气管舒张剂（LAMA或LABA/LAMA）以改善症状和生活质量。急性加重期可使用SABA和/或SAMA。5.2慢性咳嗽（咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞性支气管炎）对于咳嗽变异性哮喘（CVA），治疗原则与典型哮喘相同，以ICS+LABA为主，LABA有助于缓解气道痉挛。对于嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），虽然主要特征是诱导痰嗜酸粒细胞增高而无气道高反应性，但部分患者对支气管舒张剂反应良好，可作为诊断性治疗或辅助治疗。5.3间质性肺疾病（ILD）合并肺功能损害部分间质性肺疾病患者（尤其是合并肺气肿或吸烟相关纤维化）可能出现阻塞性通气功能障碍。对于这类患者，若存在可逆性气流受限，可试用长效支气管舒张剂，但需密切监测，因其对纤维化病程本身无改善作用。6.给药装置与吸入技术支气管舒张剂主要为吸入给药，吸入技术直接影响药物的肺部沉积率和临床疗效。据统计，高达70%以上的患者无法正确使用吸入装置。6.1常用吸入装置分类压力定量气雾剂：需要患者手肺协调（按压与吸气同步）。缺点是协调性要求高，口咽部沉积较多。建议配合储雾罐使用，可显著提高肺部沉积率并减少局部副作用。干粉吸入剂：依赖患者吸气驱动，无需协调。分为单剂量胶囊型（如都保、吸乐）和多剂量泡囊型（如Ellipta、Breezhaler）。DPI对吸气流速有要求，重症患者可能因吸气流速不足而无法有效吸入药物。软雾吸入剂：如Respimat，能产生缓慢移动的软雾，活性成分肺部沉积率较高，且对吸气流速要求低于DPI。小容量雾化器（SVN）：主要用于急性加重期或无力使用手持装置的患者。通过压缩空气或氧气驱动，无需患者配合，适合重症患者。6.2吸入技术的评估与教育临床医师在每次随访时，均应核查患者的吸入技术。核查步骤应遵循“打开、吸入、呼气、关闭”的顺序，具体细节因装置而异。教育重点：强调用药前的呼气（但不要对着吸嘴呼气）、吸气的速度与深度（DPI需快速有力吸气，pMDI需慢而深吸气）、以及吸气后的屏气（10秒左右）。装置维护：DPI需保持干燥，严禁水洗；pMDI需定期清洁喷嘴。7.特殊人群的应用7.1老年患者老年人是慢阻肺和哮喘的主要患病人群，其生理特点决定了用药的特殊性。药代动力学：老年人肝肾血流减少，药物清除率下降，易发生药物蓄积。共病管理：老年人常合并心血管疾病（如高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭）。β2受体激动剂可能引起心悸、心动过速和低钾血症，可能加重心肌缺血；抗胆碱能药物可能引起排尿困难（前列腺增生）和青光眼眼压升高。推荐意见：首选LAMA或LAMA/LAMA复方，因其心血管安全性优于LABA。对于使用LABA的患者，应从小剂量开始，并监测心率和心电图。使用LAMA前需询问是否有青光眼或尿潴留病史。7.2儿童患者哮喘：SABA是儿童哮喘缓解的首选。对于学龄前儿童，雾化吸入是最常用的给药方式。对于6岁以上儿童，可使用DPI。慢阻肺：儿童极少患慢阻肺，但先天性肺发育不良或支气管肺发育不良（BPD）患儿可能需要支气管舒张剂治疗。安全性：儿童对β2受体激动剂较敏感，过量使用可能引起震颤、心动过速甚至反常支气管痉挛。7.3妊娠与哺乳期妇女安全性：大多数吸入性支气管舒张剂（如沙丁胺醇、特布他林、布地奈德/福莫特罗）在妊娠期使用是相对安全的。吸入给药全身吸收量极微，通过胎盘的量微乎其微。风险控制：未控制的哮喘或慢阻肺对母体和胎儿的危害远大于药物潜在风险。因此，妊娠期应继续使用必要的控制药物和缓解药物。7.4心血管疾病患者对于合并不稳定心脏病、近期心肌梗死或严重心律失常的患者，非选择性β受体激动剂禁用。高选择性β2受体激动剂需慎用。LAMA在此类患者中通常具有更好的安全性profile，但需监测抗胆碱能副作用。8.安全性监测与不良反应管理8.1常见不良反应下表总结了支气管舒张剂的主要不良反应及处理策略：药物类别常见不良反应少见或严重不良反应处理策略SABA/LABA手部震颤、心悸、心动过速、头痛、低钾血症心肌缺血、QT间期延长、反常支气管痉挛停药或减量，监测血钾，避免与排钾利尿剂合用SAMA/LAMA口干、口苦、排尿困难、便秘瞳孔散大（闭角型青光眼诱发）、尿潴留闭角型青光眼及前列腺增生患者慎用或禁用，用药后漱口茶碱类恶心、呕吐、食欲不振、焦虑、失眠心律失常、癫痫发作、抽搐（中毒浓度）严格监测血药浓度（5-15μg/ml），避免与红霉素等大环内酯类联用8.2心血管安全性监测长期使用长效支气管舒张剂（尤其是LABA）曾一度引起关于心血管安全性的争议。大型随机对照试验（RCT）荟萃分析表明，在规范适应症下使用LABA/LAMA，总体心血管风险是可控的。但对于基线存在严重心血管疾病的患者，建议在用药前进行心电图评估，并在治疗初期定期复查。8.3耐受性与反常现象长期规律使用SABA可能导致β2受体下调，产生耐受性，使得药物疗效下降。因此，不建议长期单独规律使用SABA。极少数患者在使用SABA后可能出现反常支气管痉挛，表现为喘息加重，这可能与药物中的防腐剂（如苯扎氯铵）或抛射剂过敏有关，更换制剂或装置后通常可缓解。9.临床应用常见误区与专家建议在临床实践中，医师和患者常存在一些认知误区，本指南特别列出以下常见问题及纠正建议：误区一：认为“喘就是不喘”，症状消失即停药。纠正：哮喘和慢阻肺均为慢性病，需长期维持治疗以控制炎症和维持气道开放。慢阻肺患者即使无症状，肺功能仍在持续下降，应坚持使用长效支气管舒张剂维持治疗。误区二：过度依赖口服制剂，忽视吸入治疗。纠正：口服支气管舒张剂（如β2激动剂片剂、茶碱）全身副作用大，起效慢。吸入疗法起效快、剂量小、副作用少，是