第二章 健康保障体系及其理论基础

单位:西安交通大学第二章

健康保障体系及其理论基础第一节健康保障体系的理论基础第二节健康保障体系第三节国内外健康保障模式健康保障体系的理论基础第一节一、保险经济学理论（一）博尔奇定理卡尔·博尔奇（Borch，K.）是国际保险经济学的先驱，1962年他发表了《再保险市场的均衡》一文，该论文将阿罗（1953）的一般均衡模型加以推广，并用来分析不确定情况下再保险人的风险分摊问题。博尔奇的理论成功地解释了在现实当中风险分摊机制是如何运行的。博尔奇的这篇论文可以被看成是保险经济学的奠基之作。它有效地阐释了以风险集聚为特征的保险机制是如何成为更一般的金融风险分摊机制的，并深入分析了保险机构与其他金融机构的本质区别。（二）莫森悖论及其解决莫森（Mossin）是最早研究保险需求的主流经济学家，1968年他提出了以下两个非常有名的观点：第一，当保费是在保单精算价值（纯保费）的基础上加上一个正比例的附加费用而形成时，对于规避风险的个体来说，最优的选择是购买部分保险（不足额保险）；第二，如果该个体具有递减的绝对风险规避系数，那么，保险就是一种“劣质品”。这一结论是建立在两个暗含的假设基础上的，即个体只面对一种风险，并且处于风险中的风险标的数量是固定的（与财富或者收入无关）。（二）莫森悖论及其解决然而，莫森的结论显然与现实不相符。第一个悖论（最优选择是否为不足额保险）吸引了众多学者的研究兴趣。有人指出，如果改变保费的定价假设，这一结论将难以得出。比如，假定保费的附加费用是一次性支付（类似总量税），那么足额保险将是最优选择；对于第二个悖论来说，总体来看，人们对这个悖论的兴趣不大，这有两个原因。

首先，人们很快就认识到，保险是一种财务上的赔偿请求权，它并不适合于我们从一般消费品中总结出来的产品概念；其次，莫森的结论所赖以成立的前提条件在现实中基本上不存在。因为莫森假定：个人的财富可以增加，但其中处于风险中（有可能遭受损失）部分的财富数量保持不变。而在实际经济生活中，财富数量变化通常意味着有可能受损部分的财富数量（风险标的数量）也在变化，这对解决第二个悖论已经足够。（三）保险业的信息不对称分析信息不对称对保险业来说是个特别重要的问题，这种信息不对称可分为两种情况：道德风险与逆选择。道德风险根据被保险人的行为时间，保险学者区分了两种不同的道德风险。如果被保险人的行动（投保行为）发生在保险事故（或意识到保险事故）之前，这是“事前的道德风险”；如果被保险人的投保行动发生在保险事故之后，则是“事后的道德风险”。（三）保险业的信息不对称分析逆选择在逆选择的研究方面，最核心的发展是由Rothchild和Stiglitz（1976）做出的。他们在其论文中将被保险的人群分为两类：“好风险”（goodrisks）的被保险人与“坏风险”（badrisks）的被保险人。区分这两类人的唯一标准就是保险事故发生的概率不同。作者证明，在逆选择的条件下，一个竞争性的保险市场不会达到均衡。有效均衡状态下保险的供给应当是歧视性的：对“坏风险”的被保险人提供一个高价格的足额保险，对“好风险”的被保险人则提供一个低价格的“部分保险”。该模型的政策含义是：保险市场存在失灵，而垄断的保险市场（在政府的监管下）可能是一个次优选择。（四）保险市场结构与宏观问题研究保险业的组织结构保险业的组织结构有多种，如股份保险公司、相互保险公司、互助合作社、劳合社承保人等。Mayes和Smith（1988）利用代理理论对保险业的各个组织结构进行了研究。他们的研究证明，所有人、经理人员和股东之间的利益冲突决定了不同保险机构组织形式的选择。（四）保险市场结构与宏观问题研究保险监管对保险监管的研究集中在监管目的、偿付能力和费率监管等方面。从监管目的角度来看，保险监管理论主要可以分为公共利益理论、私人利益理论和政治理论等三种。保险业的周期问题70年代以来，人们开始认识到保险公司的利润呈现周期性，而且保费水平和保险业的承保能力也存在周期性现象。日内瓦协会最先资助完成了这方面的调查研究，概括起来看，这方面的研究认为，由于监管或者结构性的原因，使得保费水平不能随着预期索赔损失的变化而及时调整，从而造成了这种周期性的现象。二、公共产品理论公共产品理论指的是新政治经济学的一项基本理论，也是正确处理政府与市场关系、政府职能转变、构建公共财政收支、公共服务市场化的基础理论。根据公共经济学理论，社会产品分为公共产品和私人产品。按照萨缪尔森在《公共支出的纯理论》中的定义，纯粹的公共产品或劳务是这样的产品或劳务，即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种产品或劳务消费的减少。而且公共产品或劳务具有与私人产品或劳务显著不同的两个特征：消费的非竞争性和受益的非排他性。而凡是可以由个别消费者所占有和享用，具有敌对性、排他性和可分性的产品就是私人产品。介于二者之间的产品称为准公共产品。（一）公共产品的特征受益的非排他性，按照萨缪尔森的阐述具有四个方面的含义：公共产品在技术上不易排除众多的受益人；公共产品还具有不可拒绝性；虽然在技术上可以实现排他性原则，但是排他的成本极高。消费的非竞争性，指一个人的消费不会减少其他人的消费数量，或许多人可以同时消费同一种物品。这两个特征基本上都是从公共产品具有的经济技术特点的角度来界定社会公共产品，已经成为人们判断什么是公共产品的主要标准。（二）公共产品理论与健康保障针对老年人健康，王新军（2014）、于大川（2016）等发现社会医疗保险显著改善了老年人的健康状况。但刘晓婷（2014）以浙江省为例发现职工医保可以改善使用较多医疗服务老年人的健康水平，而“新农合”的作用则恰恰相反。当然，还有一些因素，如是否参与体育锻炼等。张秀华（2005）表明合理的体育锻炼对老年人的健康有重要意义。李年红（2010）指出经常参加体育锻炼的老年人的健康要明显的优于不锻炼者。而医疗卫生服务的可及性以及是否参与体育锻炼归根结底都与社区公共产品的供给息息相关。根据Grossman的健康生产理论，公共产品的消费对老年人的健康存在重要影响。个体的健康与个人可获得的公共产品的数量与质量有很大的相关度。例如，如个体可获得的进行体育锻炼和休闲的公共设施和场地等因素，都影响着个人的健康改善。因此，公共产品对我国老年人的健康状况的影响不容忽视。三、新公共服务理论（一）理论来源民主社会的公民权社区和市民社会虽然在技术上可以实现排他性原则，但是排他的成本极高这两个特征基本上都是从公共产品具有的经济技术特点的角度来界定社会公共产品，已经成为人们判断什么是公共产品的主要标准（二）理论内涵服务而非掌舵。公务员越来越重要的作用就在于帮助公民表达和实现他们的共同利益，而非试图在新的方向上控制或驾驭社会。公共利益是目标而非副产品。公共行政官员必须致力于建立集体的、共享的公共利益观念，这个目标不是要在个人选择的驱使下找到快速解决问题的方案，而是要创造共享利益和共同责任。战略地思考，民主地行动。符合公共需要的政策和计划，通过集体努力和协作的过程，能够最有效地、最负责任地得到贯彻执行。服务于公民而不是顾客。公共利益源于对共同价值准则的对话协商，而不是个体自我利益的简单相加。因此，公务员不仅仅要回应“顾客”的需求，而且更要关注建设政府与公民之间、公民与公民之间的信任与合作关系。（二）理论内涵责任并不是单一的。公务员不应当仅仅关注市场，他们也应该关注宪法和法令，关注社会价值观、政治行为准则、职业标准和公民利益。重视人而不只是生产率。公共组织及其所参与的网络，如果能在尊重所有人的基础上通过合作和共同领导的过程来运作，它们最终就更有可能获得成功。超越企业家身份，重视公民权和公共服务。与企业家式的管理者视公共资金为已所有的行事方式相比，如果公务员和公民都致力于为社会做出有意义的贡献，那么公共利益就会得到更好的实现。（三）新公共服务理论与健康保障利用新公共服务理论指导健康保障制度改革。健康保障服务面临着众多问题，公共行政官员陷入了复杂的价值冲突之中。但新公共服务理论认为，如果通过对话过程、经纪业务、向公民授权和具有广泛基础的公民参与，而行政官员不要独自作出决策，这些问题就一定能够解决。公民参与目标制定，新公共服务理论提出，建立社会远景目标的过程并不能只委托给民选的政治领袖或被任命的公共行政官员。公民参与计划实施，为了实现健康保障制度改革的远景目标，下一步就是要确定角色和职责，并拟定具体的行动步骤。新公共服务并不只是确立远景目标，然后交给政府工作人员去实施，而是主张将各方力量集中到实施计划的过程中。公民参与监督和评估，在对健康保障制度进行评估的过程中，还要注意应当以社会评价和服务对象的评价为主，以政府部门评议为辅，还可以充分发挥中介组织的作用，发动公众对评估项目进行广泛地参与，增加公众影响比重。四、福利经济学相关理论（一）旧福利经济学理论以庇古为代表的旧福利经济学，其主要观点是：福利的实质是一种意识状态。一个人的福利寓于他自己的满足之中，它可能源于物的占有或者其他原因。因此，国家应当注意贫穷问题，致力于增加福利。认为国民收入总量愈大，经济福利愈大：一个国家的全部经济福利是“个人经济福利的总和”“所以经济福利和国民收入这两个概念是那样对等”。财产转移论。富人的财产向穷人转移有两种办法：一是自愿转移，即拿出一部分财产兴办教育、保健设施；二是强制转移，即政府通过收入再分配手段，例如征税，也可以补贴那些为穷人生产产品的机构，使产品价格降低。这样，就实现了“福利最大化”。（二）新福利经济学理论1930年之后，卡多尔、希克斯等人对庇古的福利经济学进行了修改和发展，提出了补偿原理、消费者行为理论等。卡多尔——希克斯的补偿原理。“补偿原理”的实质在于，如果一些社会成员经济状况改善的同时不会造成其他成员的经济状况恶化，社会福利就增加了。但是社会变革不能使所有人同时受益，而是总有人受损，因此，政府应该对受害人进行相应的补偿。西托夫斯基的双重检验标准。西托夫斯基认为，卡尔多——希克斯的福利标准只是片面地考虑原来的收入分配，而没有考虑到情况改变以后的收入分配。针对这一缺陷，西托夫斯基提出了另一个标准——西托夫斯基标准，即双重检验标准。一方面考察在变革后是否有可能通过重新的收入分配使每个人都比变革前好，另一方面要观察从变革后再回到变革前是否已无可能采用收入再分配的方法使每个人都比变革前好。若出现第一种结果而不可能出现第二种结果，则新变革是可取的，反之则新变革不可取。李特尔的福利标准。李特尔关于福利标准的学说是对卡尔多、希克斯、西托夫斯基学说的补充或修正。李特尔提出了三重福利标准：第一，卡尔多——希克斯(既得利益能够补偿受损者有余)满足了吗?第二，西托夫斯基(即双重检验标准)满足了吗?第三，收入分配是适当的吗？在前两个标准满足之后，还必须看收入再分配是不是适当的。如果收入再分配不好，那就必须用转移货币收入的办法来补偿。社会福利函数论。社会福利函数论的倡导者是美国经济学家柏格森、萨缪尔森等人。社会福利函数论强调收入分配问题应和其他问题一样，要由一定的道德标准去决定。社会福利函数论者认为，如果函数中任何一个厂商因组合生产要素而能使生产效率增加，或者有任何一个人因消费品的增加而使满足程度增加，而其他厂商的生产效率和其他的满足程序仍然不变。那么社会福利就有所增加。当社会福利增加到不能再增加的地步时，社会福利就达到了最大化。这就是帕累托式的最优状态的实现。（三）福利经济学理论与健康保障1.帕累托最优原则（以医疗卫生系统为例）建国初到70年代末，我国的医疗卫生系统基本上是由农村卫生诊所的赤脚医生负责基本医疗和预防，由乡镇卫生站负责医疗卫生工作的业务指导，由县卫生局负责卫生计划与监督管理，政府、集体、患者共同承担医疗卫生工作所需资金费用，政府和集体承担医疗机构基本运行费用所需，患者承担医药费和治疗费，几乎所有的农村居民可以通过合理的成本享受到基本医疗保障。赤脚医生卫生系统其成功之处就在于在医疗资源分配的公平性较突出。现在分析看来，当时市场机制没有实行导致经济效率较低是其欠缺之处，根本问题在于政府在医疗卫生领域存在“越位”现象。因此，医疗卫生的资源分配虽然处于基本公平状态，但帕累托效率并未产生。2.补偿原则（以医疗市场价格为例）医疗市场价格总是在发生变化的，价格的变动肯定会影响社会的福利总额。如果政府通过加强行业监管、限价治疗，使医疗费用降低，即便很可能使一些医疗机构或医疗市场投机者利益暂时受损，但患病的农民得到实惠，物价水平得到降低，只要国家对其进行相应补偿，总体上来看，社会收益大于损失就表明增加了社会总福利，这种措施从根本上可以说是有效率的。健康保障体系第二节一、预防服务保障体系预防服务保障体系是国家履行基本公共卫生职能和建设健康中国的基本保障，它的建设和发展也是伴随着解决中国健康问题的需要而逐步发展和完善的。疾病预防与控制体系的机构设置：由政府卫生行政部门、疾病预防控制机构及医疗机构组成。职能：预防服务保障体系的建设具备预防与控制疾病、保障健康相关服务和产品的质量与安全、提高社区、家庭和个人健康意识、预防并降低突发公共事件对健康的影响，以及营造公共健康环境等职能。一、预防服务保障体系途径：预防服务保障体系通过监测了解疾病、健康和卫生事件的分布，识别健康问题，确定优先领域。通过对疾病或健康危险事件开展流行病学调查与评估研究其病因或决定因素，有针对性的进行健康保护措施干预。发展方向：近年来随着预防服务内容向发展公共政策和实践健康促进进一步拓展，预防服务保障已经不仅仅涉及卫生领域，还涉及到社会的方方面面，需要全社会的参与和多部门协作。政府应当遵循“将健康融入所有政策”的方针，推动跨部门的战略行动并实现政策的一致性，全面推进预防服务工作的开展，提高国家健康风险防控能力，保障公众健康。二、医疗服务体系医疗服务体系是健康保障的重要组成部分。基本构成：目前我国以医院的规模、技术水平、设备、管理水平和医疗质量为标准，将医院分为三级，每级再分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因而医院共分为三级十等。无论是城市医疗服务体系，还是农村医疗服务体系，其中的医院均需按照该标准的要求进行建设。

城市医疗服务体系：由三级医院、二级医院和社区卫生服务中心（站）组成。不同级别的医疗机构在医疗卫生服务体系中定位不同，因而设置条件、功能任务、服务内容等也有所不同。农村医疗服务体系：确定了以县级医院为“龙头”，乡镇卫生院作“枢纽”，村级卫生室为“网底”的县、乡、村三级医疗服务网络。发展方向：根据《“健康中国2030”规划纲要》，未来我国医疗服务体系发展，要全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系，创新医疗卫生服务供给模式，提升医疗服务水平和质量。三、康复服务保障体系康复服务是健康中国工程的重要内容，是维护和改善人体功能与活动水平的一项综合性服务。康复服务的基本特征：康复服务以整体的人为对象，针对病、伤、残者的功能障碍，以提高局部与整体功能水平为主线，或许局部或系统功能无法恢复，但仍可带着某些功能障碍而有意义、有成效地生活。康复服务保障体系的基本内容：医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复。三、康复服务保障体系取得的成效：近年来，社区作为康复服务传递过程中的重要一环，已经逐渐成为康复服务的主战场，依托社区康复服务站开展的康复服务联络员培训、康复服务成效评估、残疾人健康档案建档以及促进残疾人融入社会等康复服务工作已初步取得成效。发展方向：国家致力于建立一个政府与社会互为补充、相互促进、密切配合的社会化康复工作体系。

一方面，各残疾人康复协（学）会积极开展残疾康复学术研讨与交流活动促进了残疾人康复事业的专业化发展。而省、市、县康复技术指导服务中心也在制定专业技术标准、培训专业技术骨干和基层康复服务工作人员以及普及康复知识等方面作出了突出贡献。

另一方面，以省、市、县残疾人康复服务机构为龙头，社会专业康复机构为骨干，社区康复服务站为基础的“三位一体”残疾人康复服务提供网络逐渐形成。四、药品服务保障体系药品供应保障是整体健康保障中的重要组成部分，是推进健康中国建设中完善健康保障的重要内容。重要性：2009年3月，中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确了药品供应保障体系的地位，即药品供应保障体系是与公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系并列的我国基本医疗卫生制度四大支柱体系之一。作用：旨在保障人们群众用药安全有效，改善药品的可获得性和经济性，为群众提供安全、有效、方便、价格合理的药品，促进人民健康、增进人民福祉。发展方向：我国药品供应保障体系的建设主要包括基本药物制度建设，药品生产流通体制改革，严格新药审批和药品生产、经营企业准入管理，药品价格管理及科学定价。五、健康保险体系健康保险体系是我国健康保障体系的核心组成部分，它的建设和发展为全社会成员提供健康保障。构成：我国是以基本医疗保险为主体，与商业医疗保险以及其他补充医疗保险相结合而形成的健康保险体系。其中基本医疗保险包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（由城镇居民基本医疗保险制度及新型农村合作医疗制度整合形成）。商业健康保险包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险，以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。五、健康保险体系发展现状：随着人民群众健康保障需求水平的不断提升，我国健康保险体系在改革中继续探索，各种形式的补充医疗保险也得到稳步发展，先后实施了国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额医疗费用补助、大病医疗保险、医疗互助保险等医保政策。适应市场需求，在国家政策支持下，商业健康保险得到长足发展，成为我国健康保险体系中非常重要的一种补充保险形式，其发展空间巨大。随着我国健康保险体系的建设和不断完善，逐步形成了以基本医疗保险和补充医疗保险相结合，以基本医疗保险制度为主体的健康保险体系。六、长期照护服务保障中国从20世纪末开始进入老龄化社会，老年人器官功能衰退、机体抗病能力减弱，患慢性病及多种并发症的可能性增大，对医疗及护理方面的需求也加大。基于我国当前不断加重的人口老龄化趋势，以及人民日益高涨的长期护理需求，建立长期护理保险势在必行。长期护理保险（long-termcareinsurance，LTCI）：也称为长期照护保险或“介护保险”，是指对参保人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤害等原因导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住医疗护理或康复机构接受长期的康复和护理，或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险，或者说是提供护理服务费用补偿的一种保险。模式：目前世界上长期护理保险制度主要有四种典型模式，分别是以美国为代表的市场主导模式、以德国为代表的双轨运行模式、以新加坡为代表的公私合作模式和以日本为代表的全民社会保险模式。七、医疗救助体系医疗救助体系既是医疗保障体系重要组成部分，又是社会救助体系的重要内容。我国通过不断健全医疗救助制度，针对性对这些经济贫困和健康贫困的人群进行专项经济支持，通过医疗救助进一步缓解因病致贫和因病返贫，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务。作用：一方面，医疗救助制度保障贫困人群和贫困边缘人群在发生疾病经济风险时，能够不因支付能力限制而使医疗服务可及性受阻，促进社会公平；另一方面，医疗救助能通过阻断因病致贫返贫的恶性循环链，保障贫困人群的生存权和健康权，促进卫生资源合理分配；特点：它是以政府主导，社会力量广泛参与的，为贫困人群或因支付数额庞大的医疗费用而陷入贫困的人群提供救助，旨在帮助恢复健康，缓解疾病对家庭生计造成的负担，体现了公民健康权的保护。国内外健康保障模式第三节一、健康保障模式分类国家健康保障模式的特点是政府通过各种形式的税收筹集资金来支付健康保障费用，是一种医疗保障资金主要由政府解决的模式。大多数国家有不同层次的政府，每个层目次政府的责任和权力由各国政府制定，筹资的水平根据不同水平政府的投入量而不同。这种模式把健康保障的利用和支付能力分割开来，保障所有具有医疗服务需求的人得到服务的权利。这种医疗服务需求必须是中等收入筹资人的需求。富有阶层人士的特殊医疗需求可以通过私人购买形式提供自费医疗服务。国家健康保障模式的优点在于：它向全体国民提供免费或低收费的健康服务，体现了公平性和福利性。国家健康保障模式的突出问题在于：医疗卫生资源配置效率地，难以满足国民不断增长的健康需求；供需双方缺乏费用意识，政府财政不堪重负。（一）国家健康保障模式典型案例：加拿大—国家健康保障模式加拿大实行的是以全民健康保险制度为核心的国家健康保障模式。加拿大的卫生服务性质与欧洲相类似，是通过政府财政拨款和社会保险机构来筹措资金，使国民享有全民医疗保险服务。加拿大全民医疗保险的基本做法：供方（医院和医生）：由于加拿大的医院为政府开办，医生与医院之间只有业务协作关系，无经济关系。需方（国民）：职工和雇主只要缴纳少量医疗保险费，贫穷者和丧失劳动能力的个人和家庭可申请部分或全免医疗保险费，65岁以上老年人全部享受免费医疗保险。第三方：直接第三方为省卫生署，负责管理住院医疗保险部门和门诊医疗保健计划部门；间接第三方为联邦卫生福利部，主要负责制定全国医疗计划和健康保险法规文件，确定给各省经费补助额，制定医生培训计划和进行卫生改革等。（一）国家健康保障模式（二）社会健康保险为主的健康保障模式社会健康保险模式的特点是，由大部分或完全脱离商业市场的社会保险机构通过对全部或大多数人强制性征收医疗保险费来支付医疗费用。这是一种收人分配政策，希望通过社会互济达到社会目标，通过经济上的再分配达到社会人群利益最大化。其理念源自于对公民社会这种组织结构的认同，是建立在社会互助价值观的基础上，而不是商业保险的费用精算。社会保险模式由于实行行业自治，因此财务方面具有平稳性的特点。主要代表国家有德国、法国、奥地利、比利时、卢森堡、荷兰、瑞士等。社会健康保险模式的主要特征有以下几个方面：社会互助共济、风险公担；风险独立性与筹资透明；成立疾病基金，用于支付或购买医方服务；人群覆盖率各不相同，最高瑞士为100%，最低荷兰为63%，未覆盖人群多数为高收入人群，被要求参加商业保险；组织结构具有多元化特征；社团谈判组织，通过谈判制定保险机构与医疗服务提供者之间的合同，实现产出一体化，进一步控制成本；行业自治管理模式；参保者可以自由选择或更换保险机构；该模式的弊端在于代际互助不足，不能解决健康保险费用的代际转移问题。（二）社会健康保险为主的健康保障模式（二）社会健康保险为主的健康保障模式典型案例：日本—社会健康保险为主的健康保障模式日本的医疗保障制度由社会健康保险制度，后期高龄者医疗制度以及国家公费医疗制度组成。社会健康保险制度包括健康保险和国民健康保险。健康保险的参保对象是劳动者，医保基金的筹集来源于雇员以及雇主强制性缴纳的社会保险费。国民健康保险的参保对象是社区居民，以老年人和退休人以及个体营业者为主。基金筹集来源于居民缴纳的保险费和政府的税收补贴以及病人自付部分。医疗机构以私人医疗法人机构为主，占70%左右，30%为公立医疗机构。所有的医疗机构均为非营利性，要缴纳课税。后期高龄者医疗制度主要是针对75岁以上老年人实行的社会健康保险制度，由于该制度施行以来社会问题较多，日本政府拟定于2013年取消该制度。公费医疗制度主要是国家通过一般财政税收针对公共卫生和社会福祉领域的各种卫生服务支付给医疗机构的一种补偿制度。主要包括：社会救济，残疾人福利，战争或核放射疾病，公共卫生服务（传染病预防，医疗法律以及精神卫生保健法律以及残疾人福利法所规定的范围），特定的慢性疾病，疑难杂症疾病的治疗与研究。商业健康保险模式强调医疗服务是一种商品，由市场提供调节。其理论基础是健康自我责任论。目前商业保险模式通常作为一种补充保险形式存在于各国医疗保障系统中。根据商业健康保险在健康保障体系中发挥的作用，通常可以分为三种类型：主要型、双重型、补充型和追加型。优点：①形式多样，能够用满足不同社会阶层对健康服务的需求；

②健康服务需方的自由选择迫使保险机构在价格和服务质量上进行竞争，提供低价优质的健康服务；

③也迫使健康服务的提供者降低健康服务成本，从而控制医疗保险费用。缺点：①社会公平性差，由于低收入者难以支付昂贵的健康保险费用，因而只能得到较低水平的健康服务；

②健康消费主要通过市场来调节，缺乏有力的制约，容易造成费用失控；

③保险机构主要以营利为目的，对参保人的身体条件要求十分严格，体弱多病者和老年人往往被排

除在外。

（三）商业健康保险为主的健康保障模式混合型健康保障模式是国家健康保障模式、社会健康保险为主的健康保障模式以及商业健康保险模式三种模式的综合应用。目前很多国家都采用混合型健康保障模式。例如美国的健康保障模式就是商业健康保险和公共健康保障制度共同组成的混合模式。（四）混合型健康保障模式典型案例：美国—混合型健康保障模式美国实行的是由商业健康保险和公共健康保障制度共同组成的混合模式。在美国，健康保障的提供主要有四种形式：非营利性健康保险公司；营利性商业保险公司；健康维护组织（HMOs）等预付型医疗保险计划；公共健康保障体系。美国健康保障模式的主要特点:政府引入保险公司参与政府医疗保障项目经营；专业健康保险公司是商业健康保险市场的主体；商业健康保险经营模式以管理式医疗为主。（四）混合型健康保障模式二、我国的健康保障模式我国健康保障制度的建立和发展经历了半个多世纪的探索和改革。从20世纪50年代初期的公费医疗、劳保医疗制度的建立，1998年城镇职工基本医疗保险开始建立和不断推进改革，到2007年城镇居民基本医疗保险制度的建立经过六十余年改革与发展历程，我国已基本形成了具有中国特色的健康保障体系。在制度层面上，我国的健康保障体系是由预防服务保障体系、医疗服务体系、康复服务保障体系、药品服务保障体系、健康保险体系、长期照护服务保障以及健康救助体系等七大核心体系构成。从宏观层面看，我国采用以社会健康保险、健康救助制度为主体，其他形式健康保险以及健康制度支持性保障为补充，形成了覆盖城乡居民的多层次混合型健康保障模式。加快建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，整合基本健康保障经办管理资源完善城乡社会医疗救助制度，逐步扩大救助面、提升救助水平提高基本医疗保障水平，提高筹资标准、住院费用报销比例和医保最高支付限额逐步扩大门诊医疗费用报销范围和比例积极发展商业医疗保险，满足中高收入群体的更高层次需求完善我国基本健康保障制度的主要任务三、国外健康保障模式对我国的启示1.明确我国健康保障体系改革的目标不同的健康保障模式具有不同的目标。是优先满足部分成员的医疗需求，还是对所有成员按照实际需要提供均等的有限水平的医疗服务，还是优先保障所有国民的基本卫生服务需求？不同的国情，不同的文化背景与政治目制度需要我们做不同的选择。我国是经济收入中等水平的发展中国家，公平是我国国民追求的目标。从人民群众的利益出发，优先发展和保障全体居民的基本卫生服务需求，建立公平的医疗保障制度符合我国国情也符合人民的利益。在此基础上建立多层