医学26年：透析常见误区解读 查房课件

1透析误区排查的临床必要性演讲人2026-05-0601.02.03.04.05.目录透析误区排查的临床必要性血液透析临床实践中的常见误区腹膜透析临床实践中的常见误区透析患者长期维持管理的常见认知误区透析误区的临床规避策略医学26年：透析常见误区解读查房课件各位医师、进修医师、实习医师，大家好。我从事肾内科临床工作已经26年，亲眼见证我国透析技术从仅能满足少数患者续命，到现在普及化、规范化，透龄超过20年的长期生存患者越来越多。但在日常查房和基层会诊中我发现，无论年轻医师、基层同行，还是透析患者及家属，对透析仍存在不少根深蒂固的认知误区，这些误区看似细微，却直接推高了并发症发生率，大幅降低了患者长期生存率。今天的教学查房，我们就系统梳理临床最常见的透析误区，结合我这些年的临床经验逐一解读，帮助大家建立规范的临床思维。透析误区排查的临床必要性011我国透析治疗的发展现状根据中国肾脏病数据系统最新发布的登记数据，我国目前维持性透析患者已经超过80万，每年新增患者超过10万，随着人口老龄化、糖尿病肾病患病率持续升高，透析人群仍在快速增长。透析作为终末期肾病最主要的肾脏替代治疗方式，已经从“姑息续命”转变为“长期维持生存、提高生活质量”的治疗手段，对规范化管理的要求也越来越高。2误区对患者预后的实际影响——基于我26年的临床观察我从医这些年，接诊过近两千名维持性透析患者，其中超过三分之一的不良预后事件，都和认知误区直接相关：我早年接诊过一个45岁的患者，因为坚信“透析会依赖，能不透就不透”，肌酐已经超过800μmol/L还强行吃中药，拖到尿毒症脑病、严重高钾血症才来急诊，虽然抢救过来，却留下了永久性的脑损伤；还有一个透了5年的患者，一直坚持极低蛋白饮食，白蛋白常年低于30g/L，反复肺部感染，最后因为感染性休克去世，追问才知道他一直坚信“吃蛋白会涨肌酐，加重肾病”。这些原本可以避免的悲剧，让我意识到普及正确透析认知、梳理常见误区的必要性。3本次查房的核心目标今天我们不会重复讲解太基础的透析操作，重点是把临床工作中最容易碰到、也最容易被忽略的误区拆解开，从适应症选择、方案制定到长期管理，逐一澄清，帮助大家在今后的临床工作中规避错误，也能更好地给患者做健康宣教。梳理完背景，我们接下来从血液透析开始，逐一拆解临床最常见的认知与操作误区。血液透析临床实践中的常见误区021适应症选择的常见误区2.1.1僵化遵循“肌酐≥707μmol/L才需要透析”的标准这个是临床最常见的误区，很多年轻医师甚至基层医生，都会把肌酐707μmol/L作为透析的绝对指征，不到这个数值绝对不安排透析。实际上透析指征的判断需要结合病因、临床症状综合判断，绝对不能只看肌酐：比如糖尿病肾病患者，往往肾小球滤过率下降更早，容量负荷和毒素蓄积症状出现得比肌酐升高更早，很多患者肌酐不到500μmol/L就已经出现了难以纠正的水肿、心力衰竭，这个时候就需要及时启动透析。我去年去下级医院会诊，就碰到一个48岁的2型糖尿病肾病患者，肌酐520μmol/L，当地医生僵化卡数值，让患者回去继续吃药，半个月后患者因为急性左心衰急诊入院，抢救了三天才脱离危险，这个教训非常深刻。对于慢性肾衰竭患者，我们判断透析时机的核心是有没有出现不可逆转的尿毒症症状、容量负荷过重，肌酐只是参考指标，不是绝对阈值。1适应症选择的常见误区1.2“透析会产生依赖，能晚透就晚透”这个误区不仅患者深信不疑，甚至有部分同行也认可这个说法。实际上终末期肾病患者的肾功能是不可逆的，毒素蓄积会持续损伤心脑血管、消化、神经等多个系统，越晚启动透析，器官损伤越重，长期预后越差。所谓的“依赖”，本身就是疾病的需求：因为患者自身肾脏已经不能完成排毒排水的功能，需要透析替代，不是透析让患者“上瘾”。我有一个现在透了22年的患者，确诊慢性肾衰竭的时候才40岁，当时肌酐560μmol/L，没有明显症状，他听别人说“透上就离不开了”，就拖着不透析，拖了半年出现尿毒症脑病、心衰才来，虽然救过来了，但是心功能已经留下了不可逆的损伤，如果当时及时启动透析，他的长期生存质量会好很多。1适应症选择的常见误区1.3年轻患者应该推迟透析，透了就毁了人生这个误区也不少见，很多人觉得年轻患者早早透析，就没办法工作生活，所以能拖就拖。实际上，年轻患者身体基础好，对透析的耐受性更好，只要规范透析，很多患者可以长期正常生活，甚至结婚生子。反而推迟透析导致的器官损伤，才会真正影响患者的生活质量。我们中心现在有3个透龄超过15年的年轻患者，都在正常工作，其中一个还当了爸爸，孩子非常健康，所以这个误区完全站不住脚。2透析方案制定的常见误区2.1干体重一次性估算后长期不调整干体重是透析容量控制的核心，很多年轻医生第一次给患者评估完干体重，之后几年都不调整，这个是非常大的错误。干体重是患者达到容量平衡后的体重，会随着患者营养状态、季节、年龄变化：比如冬季患者活动少，营养好，体重会增加，干体重需要上调；夏季出汗多，体重下降，干体重需要下调；如果患者出现营养不良、肌肉萎缩，干体重也会下降。我之前碰到一个患者，连续三个月每次透析都出现低血压、抽筋，调了各种方案都没用，最后重新评估干体重，比原来的数值降了3kg，之后再也没发过。我们要求所有维持性透析患者，每1-2个月就要重新评估一次干体重，结合生物电阻抗、胸片、血压变化综合判断，不能一成不变。2透析方案制定的常见误区2.1干体重一次性估算后长期不调整2.2.2追求缩短透析时长，只要血肌酐降下来就行很多患者嫌透析时间长，要求缩短时长，部分医生也同意，觉得只要透析后肌酐降下来就达标了。实际上，短时间透析只能清除小分子毒素，中大分子毒素比如β2微球蛋白、甲状旁腺激素清除不足，长期会导致继发性甲旁亢、淀粉样变、心血管钙化，明显降低生存率。我们中心要求维持性血液透析患者每周总透析时长不低于10小时，除非患者有特殊情况，不能随意缩短。我之前接诊过一个患者，每周透两次，每次2.5小时，总时长才5小时，透了3年就出现了严重的继发性甲旁亢，全身骨痛，冠脉钙化明显，不得不做甲状旁腺切除，这个就是长期透析不充分的后果。2透析方案制定的常见误区2.1干体重一次性估算后长期不调整2.2.3所有患者都推荐高通量透析，越高越好高通量透析对中大分子毒素清除更好，但是不是适合所有患者：对于残余肾功能已经完全丧失、毒素蓄积明显的患者，高通量透析确实获益更大，但是对于还有残余肾功能、营养状态差的患者，高通量透析会增加白蛋白和中小分子营养物质的丢失，反而会加重营养不良，所以我们需要根据患者的残余肾功能、营养状态、血管通路条件个体化选择，不能一律上高通量。3血液透析并发症与通路管理的常见误区2.3.1透析中低血压只要停脱水、补液就行，不用找原因透析中低血压是非常常见的并发症，很多医生碰到了就是停脱水，推点葡萄糖，好转之后就不管了，下次还是按原来的方案透。实际上，反复发生透析中低血压，往往提示干体重设置不对、或者患者心功能下降、自主神经病变，如果不针对病因调整，反复低血压会导致脑灌注不足、心肌缺血，甚至增加死亡风险。我之前有个72岁的老年患者，每次透析都低血压，处理了大半年都没好，后来我们给他重新评估干体重，往下调了0.5kg，之后就再也没发生过透析中低血压，所以对症处理之后一定要找病因，不能一直治标不治本。3血液透析并发症与通路管理的常见误区3.2透析后皮肤瘙痒只要用抗过敏药就行很多年轻医生碰到透析患者皮肤瘙痒，第一反应就是过敏，开点抗过敏药就完事了。实际上，90%以上的透析患者皮肤瘙痒都和高磷血症、继发性甲旁亢、透析不充分有关，过敏只是少数。我们碰到皮肤瘙痒的患者，首先要查血磷、全段甲状旁腺激素，评估透析充分性，调整透析方案，控制血磷，不是只给抗过敏药，不然永远治不好。3血液透析并发症与通路管理的常见误区3.3内瘘血栓只要溶栓打通就行，不用处理基础病变内瘘血栓是血液透析最常见的通路并发症，很多单位溶栓打通之后就不管了，实际上超过80%的内瘘血栓都是内瘘狭窄基础上发生的，如果不处理狭窄，很快就会再次血栓。我碰到过一个患者，三个月内溶栓通了三次，每次通完不到一个月又堵了，后来我们给他做了内瘘球囊扩张，处理了狭窄，之后两年都没再堵，所以内瘘血栓处理后一定要评估有没有狭窄，处理基础病变，避免复发。说完血液透析，我们接下来梳理腹膜透析临床实践中常见的误区，腹膜透析很多患者居家治疗，误区更多，对预后影响也更大。腹膜透析临床实践中的常见误区03腹膜透析临床实践中的常见误区3.1适应症选择误区：只有老年人才适合腹膜透析，年轻人不适合很多人觉得腹膜透析效果差，只有老年人才做，年轻人应该做血液透析，实际上腹膜透析对残余肾功能的保护更好，血流动力学更稳定，适合很多年轻患者，尤其是还有残余肾功能的患者，我们中心很多年轻腹透患者透了10年以上，残余肾功能还保留一部分，生活质量比血透还好，所以腹透适应症和年龄无关，只和患者的腹膜条件、身体状况有关，不能把腹透当成老年患者的“次选”。3.2居家管理误区：只要按时换液就行，不用监测透出液性状和容量平衡很多居家腹透患者，甚至部分基层医护，都觉得只要按时换液，把废液放出来就行，不用看透出液怎么样，也不用记出入量。我之前接诊过一个腹透患者，肚子痛了三天才来，说就是按时换液，没看透出液，结果检查发现透出液已经浑浊，腹膜炎已经非常严重，腹膜透析临床实践中的常见误区虽然控制了感染，但是腹膜功能已经受损，不得不转血液透析。实际上，腹透患者一定要教会他们观察透出液性状，如果出现浑浊、腹痛，要及时就诊，每天记录出入量，评估容量平衡，避免水肿或者脱水。3.3并发症管理误区：腹透相关性腹膜炎只要用抗生素就行，不用评估腹膜功能很多医生处理腹透相关性腹膜炎，就是用抗生素，感染控制了就完事，实际上，严重的腹膜炎会损伤腹膜间皮细胞，导致腹膜纤维化，超滤失败，所以感染控制后一定要及时评估腹膜功能，如果出现超滤下降，要及时调整方案，必要时转血液透析，不能不管不顾。除了临床操作和决策的误区，我们在透析患者的长期管理中，还有很多常见的认知误区，这些误区直接影响患者的长期依从性和预后。透析患者长期维持管理的常见认知误区041营养管理误区4.1.1透析患者必须严格低蛋白饮食，吃多了会升高肌酐加重肾病这个是我碰到最多的患者误区，很多透析患者不敢吃肉蛋，就怕肌酐升得快，结果导致严重的营养不良。实际上，透析过程中会丢失大量蛋白，维持性透析患者每天需要1.0-1.2g/kg体重的蛋白，血液透析患者甚至需要1.2-1.4g/kg，足够的蛋白摄入才能维持营养状态，降低感染风险，我们不能让患者继续严格低蛋白饮食，这个理念早就更新了。4.1.2透析患者必须严格禁水，渴了也不能喝很多患者觉得透析不能喝水，渴了就硬忍，结果导致容量不足，血液浓缩，诱发内瘘血栓，还有的患者忍不住，一次喝一大杯，反而导致容量猛增，诱发心衰。实际上，透析患者需要控制入量，不是完全禁水，我们要求两次透析之间体重增长不超过干体重的5%，患者可以少量多次喝水，夏天出汗多还可以适当增加，不用硬忍。1营养管理误区4.1.3已经透析了，反正治不好，想吃啥就吃啥还有一部分患者破罐破摔，觉得都透析了，不需要忌口，想吃啥就吃啥，这个也非常危险。高钾、高磷饮食不控制，很容易导致高钾血症诱发心脏骤停，长期高磷会导致继发性甲旁亢、心血管钙化，我前年值班就接诊过一个透了2年的患者，一次吃了一斤小龙虾、半斤葡萄，抽血血钾7.8mmol/L，心跳骤停，抢救了20多分钟才救过来，这个教训非常深刻。2残余肾功能保护误区4.2.1透析后残余肾功能已经没用了，不需要保护很多人觉得都透析了，自己那点肾功能没用了，不需要保护，实际上，残余肾功能对维持透析充分性、控制容量、提高生存率非常重要，哪怕每天只有几百毫升尿量，都比没有好，所以我们透析后也要避免肾毒性药物，控制血压血糖，保护残余肾功能，延长残余肾功能的存在时间。2残余肾功能保护误区2.2为了保护残余肾功能，刻意减少透析剂量还有一个相反的误区，就是为了保护残余肾功能，刻意减少透析剂量，结果导致透析不充分，毒素蓄积，反而更快损伤残余肾功能，我们要在充分透析的基础上保护残余肾功能，不能本末倒置。3血管通路维护误区3.1内瘘能穿刺就行，不用定期评估很多患者觉得内瘘能用就不用查，很多医生也不要求定期评估，实际上，内瘘狭窄是慢慢进展的，早期没有症状，等到血栓形成了才处理，就晚了，我们要求所有自体动静脉内瘘患者每半年做一次超声评估，监测内瘘流量，早期处理狭窄，避免血栓形成，延长内瘘使用寿命。4.3.2中心静脉导管可以长期留置，不用尽早做内瘘很多患者怕手术，觉得中心静脉导管用着挺好，不想做内瘘，部分医生也同意，实际上，中心静脉导管长期留置的感染率、血栓发生率都远远高于自体内瘘，长期生存率比自体内瘘低30%以上，所以只要患者条件允许，我们都推荐尽早建立自体动静脉内瘘，不能长期留置中心静脉导管。梳理完所有常见误区，我们接下来总结一下临床工作中该怎么系统性规避这些误区。透析误区的临床规避策略