消化道肿瘤内镜治疗课件

消化道早期肿瘤的内镜治疗进展

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概述食管癌胃癌结直肠癌消化道恶性肿瘤*

概述Mostfrequentcancers:bothsexesoftheworld胃肠道肿瘤严重危害人类健康，有较高的发病率和死亡率

*Mostfrequentcancers:bothsexesofChina

概述

中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、结直肠癌列第5、2、6位

*VS胃癌早期诊断率2005年：15%1990：＜10%1975：＜5%2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VSVS2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究*VS结直肠癌早期诊断率5年生存率42%早期诊断率＜10%2006年12.5%1997：10.3%1973：3.8%VSVS5年生存率63.0%早期诊断率20%美国是结直肠癌筛查工作开始最早、政府支持力度最大的国家，全国筛查率占筛查人群的40%

日本结直肠癌发病率在过去40年中明显上升，其中男性发病率增加96%,女性发病率增加46%*内镜检查与治疗VS人口：13亿内镜检查总数人次？人均内镜检查次数：可怜上消化道占80%多EMR、ESD只在少数单位开展社区/基层单位基本没有内镜社区/基层几乎不做内镜检查人口：1.2亿内镜检查总人次1500万/年人均内镜检查次数：1/8上消化道占50%50%早癌接受EMR/ESD83%内镜配置在床位数小于20张的诊所中小规模医疗机构完成半数内镜检查*诊治困惑早期诊断率低患者可治愈机会少患者5年生存率低病死率高*

概念

早癌(earlygastriccancer,EGC)是指癌组织侵及黏膜层或黏膜下层,而不论其大小和是否有淋巴结转移。EGC分黏膜内癌(mucosalcancer,MC)和黏膜下癌(submucosalcancer,SMC)。日本EGC达60-70%以上，而我国仍只占5-15%左右。*Macroscopictypeofearlygastriccancer*EGC内镜诊断新技术超声内镜(endoscopicultrasonography)色素内镜(chromoendoscopy)

放大内镜(magnificationendoscopy)荧光内镜(fluorescenceendoscopy)仿真内镜(virtualendoscopy)窄谱成像（Narrowbandimaging）*早癌诊断手段—染色内镜食管：Lugol`s碘染色结肠：靛胭脂染色胃角：靛胭脂染色*早癌诊断手段—电子染色内镜NBIFICEChineseMedicalJournal,2008,121(11)：977-982*早癌诊断手段—超声内镜食管早癌胃早癌ChineseMedicalJournal,2008,121(11)：977-982*早癌诊断手段—放大内镜胃早癌（放大结合NBI）GastrointestinalEndoscopy,2009,70(2):246-253正常胃异常1异常2异常3胃*早癌诊断手段—激光共聚焦腺瘤（高级别上皮内瘤变）肠癌Gastroenterology,2004,

127(3):706-713*

一、可以得到切除标本的方法：内镜下黏膜切除术(Endoscopicmucosalresection,EMR)、内镜黏膜下剥离术(Endoscopicsubmucosaldissection,ESD)。

二、可以去除癌肿但不能得到病理标本的方法：激光照射、热探头或微波凝固、高频电凝、氩气刀凝固、局部注射抗癌药物等。适应症：不能施行EMR或ESD(如有明显瘢痕形成者)，或者由于别的原因不适宜手术治疗者。EGC内镜治疗*EMR临床常用适应症EMR前首先染色确定病变部位：0.5%亚甲蓝(methyleneblue,MB):吸收染色剂0.1-0.4%靛胭脂(indigocarmine,IC):对比染色剂

高分化型Ⅱa≤2cm或无溃疡形成的高分化Ⅱc≤1cmEGC；有外科手术禁忌证或可疑有淋巴结转移的黏膜癌拒绝手术者可视为相对适应证。*常用EMR方法

*EMR基本手术过程

1.Dye-sprayofthelesion

2.Liftingofthemucosa3.Snaringofthelesion

4.CompletionofEMR

*食管高级别上皮内瘤变EMR术ABCD*胃上皮内高级别瘤变EMR*胃上皮内高级别瘤变EMR*结肠腺瘤EMR*

EMR并发症出血：1.3～14.9%，术中出血发生率为1.3%～4.0%，术后出血主要发生于术后溃疡5d结痂脱落时穿孔：0～5%

*对于食道、贲门及胃角部位EGC病变手术较为困难；对于大于2cm或不规则形态的肿瘤难于一次完整切除，往往需要多片切除，导致较高的病变残留率和术后复发率；对于合并溃疡疤痕的EGC往往需要手术治疗；

ESD能够克服EMR上述不足EMR缺点*ESD适应症直径≤20mm，无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径≤30mm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径≤30mm，无合并存在溃疡的分化型SM1粘膜下癌年老体弱、有手术禁忌症或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者可视为相对适应症*

ESD例举—胃早癌*

ESD常用切除刀ITknife(Insulatingtipknife)HookKnifeFlexKnifeTTKnifeFlushKnifeShortNeedleKnife*ITHookFlexTTESD常用切除刀*olympusGIF-Q260J辅冲水治疗镜*

ESD主要并发症

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一、腹痛病因：主要因治疗形成的溃疡引起,一般为轻度腹痛治疗：可以给予质子泵抑制剂和黏膜保护剂等治疗*发生率1.7～6.7%，约75%发生在治疗过程中和治疗后12h之内,但仍有10%的病例在ESD后1w～1m时发生；延迟出血的发生与肿瘤所在的部位、肿瘤的大小以及是否及时发现和处理有关。二、出血*

出血的处理及预防

止血设备：各种切开刀、热活检钳、APC或止血夹。

预防性止血:溃疡创面所有可见血管均应行预防性出血处理。*

三、穿孔

ESD初期达到30～60%，目前大约为3.4～5%；穿孔发生的危险性与肿瘤的部位、大小和是

否合并存在溃疡有关,在胃上中部或合并较大溃疡瘢痕的病变穿孔发生率较高。止血夹治疗，如果穿孔较大则可利用网膜修补。

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其他狭窄主要发生于食管、贲门、胃窦及幽门部位较大面积ESD术后*其他尿潴留发生率约2.5%，主要可能与术前、术中使用的镇静剂有关自ESD临床治疗EGC以来，因ESD并发症而急症转手术率为0.07%(1/1449)，尚未见ESD相关的死亡病例发生*切除标本处理

精确的病理组织学诊断是胃镜下切除EGC是否成功不可缺少的判断指标切除标本组织要进行2mm间隔的连续切片检查,任何一个切片的长度都大于相邻切片中癌肿的长度。一份完整的病理报告除了要对癌肿部位进行范围和切除深度的立体判断以外，还应包括病变的大体表现(如大小、形态、有无溃疡形成等)、肿瘤的病理组织学类型和有无淋巴管或血管的受累等。*切除标本处理

手术完整切除的标本应满足以下要求:每个切片边缘均未见癌细胞、癌灶边缘距切除标本断端的距离水平方向不小于1mm(相当于10个正常腺管的距离)及无淋巴和血管的侵犯。组织病理提示有粘膜下浸润和(或)脉管受累或切缘不清楚时,都应建议进一步外科手术治疗。*ESD疗效的组织学评价标准符合前述适应症、切缘无癌细胞可以视为完全治愈性切除－curaA符合前述适应症、切缘可能存在癌细胞为可能治愈性切除－curaB以上两点外为未治愈性切除－curaC.*食管平滑肌瘤内镜下切除*胃类癌的内镜下切除*胃平滑肌瘤内镜下尼龙绳结扎术*双镜联合治疗消化道肿瘤*内镜（软镜）和硬镜（腹腔镜）双镜联合治疗消化道固有