消化内科课件

1肝硬化

hepaticcirrhosis2定义肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高多种并发症

（临床表现）一(多)种病因病因3病毒性肝炎酒精胆汁淤积药物与毒物肝脏血液循环障碍

遗传和代谢性疾病免疫紊乱血吸虫病营养障碍隐原性肝硬化病理发病机制发病机制发病机制发病机制发病机制-门静脉高压临床表现10代偿期症状轻、缺乏特异性。失代偿期：症状显著

肝功能减退表现

门静脉高压症

并发症肝脏的基本功能合成与代谢功能：蛋白质、糖、脂肪、胆汁酸、胆红素、激素灭活及部分金属，合成多种重要的血浆蛋白质，维持血浆渗透压、凝血因子等生物转化功能（解毒）：来自体内外的非营养物质在体内的各种代谢转变过程（药物、毒物、氨、胆红素等）分泌和排泄功能（胆汁途径）临床表现：失代偿期肝功能减退的临床表现全身表现：乏力、体重减轻消化道表现：纳差、黄疸出血倾向内分泌失调失代偿期13（一）肝功能减退的临床表现1、全身症状：消瘦乏力精神不振不规则低热（可有）下肢浮肿舌炎等失代偿期142.消化系统症状食欲下降甚至厌食上腹饱胀不适、腹胀对蛋白质和脂肪食物耐受性差，易引起腹泻失代偿期15凝血因子合成↓毛细血管脆性↑合并DIC、原发纤溶亢进、血中抗凝物质↑出血倾向：鼻钮、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血脾功能亢进贫血造血原料不足（Fe、叶酸）红细胞膜的改变及脆性增加→溶血3、出血倾向和贫血4.内分泌紊乱1）性腺功能减退hypogonadism男性女性女性化乳房萎缩体毛脱落月经不调乳房发育不孕阳痿不育睾丸萎缩男、女共有：骨质疏松、肝掌、蜘蛛痣。16雌激素肝脏灭活↓血雌激素（雌二醇、雌酮）↑雄激素↓垂体功能负反馈抑制172）肾上腺皮质功能减退面部（眼眶周围）及其它暴露部位可见皮肤色素沉着18醛固酮抗利尿激素肝脏灭活↓继发性醛固酮↑钠重吸收↑水重吸收↑尿量减少浮肿及腹水继发性抗利尿激素↑远端小管集合管3）继发性醛固酮和抗利尿激素增多195.皮肤、黏膜

1）黄疸50％以上有不同程度黄疸。黄疸进行性加重，提示肝细胞进行性坏死或有胆汁淤积，提示预后不良。

202）肝病面容表现为：面色晦暗、黝黑，甚至古铜色。形成因素：肾上腺皮质功能减退黄疸贫血雌激素增加产生机制：与体内雌激素↑有关。蜘蛛痣：肝掌：213）蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张临床表现：失代偿期门静脉高压症脾大、脾亢侧支循环的建立与开放

腹水：是肝硬化最突出的表现门静脉高压症（1）脾肿大*门脉回流受阻毒性产物刺激单核－巨嗜细胞系统增殖和淋巴滤泡扩大脾肿大脾功能亢进PLT↓WBC↓RBC↓*胃冠状静脉食管、胃底静脉曲张半奇及奇静脉痔上静脉痔静脉曲张痔中及痔下静脉脐静脉腹壁静脉曲张腹壁上静脉腹壁下静脉Retzius静脉曲张侧支循环形成与开放门静脉高压症（2）脾肾分流腹水

*门静脉高压症（3）并发症上消化道出血：最常见的并发症，常突然发生

表现：呕血、黑便，可致失血性休克

诱发肝性脑病，死亡率高原因：食管胃底静脉曲张破裂

门脉高压性胃病

消化性溃疡并发症肝性脑病（HepaticEncephalopathy)

最严重并发症，最常见死亡原因感染：

自发性细菌性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀

腹水增长迅速或持续不减

腹部压痛、反跳痛

感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿系并发症肝肾综合征（功能性肾衰）：

特征：自发性少尿、无尿、稀释性低钠血症与低尿钠、氮质血症

原因：有效血容量不足，肾脏血流灌注不足

诊断标准：肝硬化合并腹水急进型血肌酐浓度在2周内升至2倍基线值或

226mol/L，缓进型133mol/L停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后，血清肌酐值无改善排除休克目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗排除肾实质性疾病并发症肝肺综合征：并发症原发性肝癌：

进行性肝脏肿大，质地僵硬如石，表面结节状门脉血栓形成：

缓慢形成无明显症状

突发完全阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血及休克。脾迅速增大伴腹水迅速增加总结肝功能减退所致的临床表现门脉高压的表现并发症的临床表现肝硬化定义病因与病理发病机制临床表现与病理生理并发症辅助检查诊断鉴别诊断治疗预后辅助检查-实验室检查辅助检查-影像学检查超声检查：可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水CT：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水MRI：与CT相似，对肝硬化结节及肝癌结节鉴别更优上消化道造影：虫蚀样、蚯蚓样充盈缺损-食管静脉曲张内镜检查：可直接观察并确定食管及胃底静脉曲张的部位、范围、程度，可确定有无门脉高压性胃病，并可行内镜下治疗肝穿刺：活组织病理组织学检查，明确诊断腹腔镜：可观察肝脏的大体形态上消化道造影：虫蚀样改变食管静脉曲张CT检查腹腔镜检查诊断39主要依据：有慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒、血吸虫病等病因存在；有肝功能减退及门脉高压临床表现；肝功能化验：血清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长影像学检查有提示肝硬化的阳性表现肝病理学检查有弥漫纤维化及假小叶形成并发症储备功能病理病因完整的诊断鉴别诊断411.与表现为肝肿大的疾病鉴别1）慢性肝炎2）肝癌3）华支睾吸虫病2.与能引起门脉高压症的非肝病性脾肿大的疾病鉴别

1）骨髓纤维化2）真性红细胞增多症

3）原发性血小板增多症

4）慢性白血病3.与引起腹水的疾病鉴别肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病史肝病史结核病史结核病史妇科病病史体征蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音（＋）肝缩小、脾大腹部揉面感腹膜增厚、粘连颈静脉怒张心率奇脉、脉压鼓音区在腹部两侧B超门静脉增宽、腹水腹水心包增厚钙化心包积液巨大囊肿腹水漏出液渗出液漏出液囊肿液42鉴别诊断（2）鉴别诊断鉴别诊断434.与能引起窦后性门脉高压症的疾病鉴别1）Budd－Chiari综合症2）慢性缩窄性心包炎5.与能引起窦前性门脉高压症的疾病鉴别1）门静脉血栓形成2）慢性胰腺炎鉴别诊断446.与特发性门脉高压症鉴别7.肝硬化并发症的鉴别1）上消化道出血：A.消化性溃疡；B.急性胃黏膜病变2）肝性脑病：与低血糖、尿毒症、药物中毒及精神病鉴别。3）肝肾综合症：与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死鉴别治疗：原则代偿期：针对病因，加强一般治疗

缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗，改善肝功能

针对并发症治疗46确定肝硬化病因后，宜尽可能消除或消退病因。病毒性肝炎仍有病毒复制者，宜采用适宜的抗病毒治疗；酒精性肝炎引起者绝对戒酒；药物性肝损害引起者立即停用有关药物；自身免疫性肝炎宜用糖皮质激素；血色病宜进行除铁（沉积）治疗；Wilson病应采用祛铜治疗；继发性胆汁性肝硬化患者解除胆道梗阻；血吸虫病患者驱虫治疗。

肝硬化治疗：病因治疗肝硬化治疗：综合治疗（1）47（一）综合治疗1.休息：代偿期适当减少体力活动，劳逸结合失代偿期应卧床休息，减少肝脏负荷。2.饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，每日热量1500－2000kcal，蛋白质每日1－1.5g/kg有腹水或浮肿的病人应低盐饮食；血氨偏高或有肝病脑病倾向者应限制蛋白质摄入；有食道静脉曲张者应避免粗糙食物进食少或不能进食者可静脉给予必需氨基酸、葡萄糖、多种维生素、胰岛素、氯化钾、氯化钠、微量元素等肝硬化治疗：综合治疗（2）483.支持治疗旨在恢复肝功能，减轻肝坏死，促肝细胞再生。1）促肝细胞再生：肝细胞生长素；2）保护肝细胞膜：多烯磷脂酰胆碱；3）抗氧化剂：谷胱甘肽或乙酰半胱胺酸；4）纠正凝血障碍：冷冻新鲜血浆、纤维蛋白原制剂、凝血酶原复合物；5）纠正有效动脉血容量不足或低蛋白血症：人血白蛋白。肝硬化治疗:腹水治疗（1）491.一线治疗1）限制钠盐摄入：轻、中度腹水病人一般先采取适当限钠措施，每日摄入氯化钠＜2g/d。约10－15％轻度腹水病人仅通过限钠即可出现自发性利尿，腹水消退。单纯限钠无效，可采用2）利尿剂：原则先用较温和的利尿剂，后用较强的利尿剂；先单一用药，后联合用药；先小量用药，后逐渐增加剂量。肝硬化治疗:腹水治疗（2）50联合用药螺内酯＋呋塞咪呋塞咪为襻利尿剂，它抑制襻升支段上皮细胞Na+-K+-2Cl－转运系统，阻止滤液中15％－25％的钠在该处重吸收，属强效排钠排钾药，与螺内酯合用，有协同利尿作用，并减少彼此的副反应。开始剂量：螺内酯100mg/d，呋塞咪40mg/d，

螺内酯200mg/d，呋塞咪80mg/d，螺内酯300mg/d,呋塞咪120mg/d，螺内酯400mg/d，呋塞咪160mg/d肝硬化治疗:腹水治疗（3）513）提高血浆胶体渗透压人血白蛋白10－20g/d，或新鲜血浆200－400ml肝硬化治疗:腹水治疗（3）522.腹水二线治疗1）腹腔穿刺放腹水放腹水4000－6000ml＋静点白蛋白（5－8g/L腹水）/2周。2）腹水浓缩回输放腹水5000ml，通过浓缩处理（超滤或透析）成500ml，再静脉回输。感染性或癌性腹水禁用此法。肝硬化治疗:腹水治疗（4）53腹水三线治疗1）经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)2）肝移植一旦出现顽固性腹水，病人应当首选肝移植。

肝硬化腹水的治疗程序54轻、中度腹水限钠（40-60mmol/d）限钠＋螺内酯（100－400mg/d）限钠＋螺内酯＋呋塞咪（40－160mg/d）限钠＋螺内酯＋呋塞咪＋扩容大量/张力性腹水限钠＋单次腹腔穿刺抽腹水4－6L

限钠＋利尿剂＋单次腹腔穿刺抽腹水4－6L

考虑肝移植难治性腹水腹腔穿刺抽腹水4－6L/2周＋白蛋白5－8g/L腹水肝移植？TIPS

肝硬化食管胃底静脉曲张的治疗环节55预防首次出血控制急性出血预防再出血肝硬化治疗：食管胃底静脉曲张破裂出血56肝硬化治疗:食管胃底静脉曲张破裂出血（1）57禁食绝对卧床休息，吸氧、保持呼吸道通畅，避免呕血时发生窒息。严密监测血压、脉搏、出血量（呕血及血便量）、每小时尿量及患者神志、皮肤色泽、温度与湿度，有条件或需要时应进行心电监护及中心静脉压测定。定期检测血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板计数，肝肾生化功能、电解质及血氨分析。重症监护肝硬化治疗:食管胃底静脉曲张破裂出血（2）58迅速恢复有效循环血容量开放两条静脉通道，快速补液同时配血。收缩压低于90mmHg、Hb低于70g/L、心率大于120次/分时快速输血。应输新鲜血，尽量避免输含氨多的库血，以预防发生肝昏迷。肝硬化治疗:食管胃底静脉曲张破裂出血（3）59止血治疗1）药物止血A.生长抑素（施他宁，思宁）：首先250μg静脉注射，然后250μg/h持续静脉点滴，出血停止后再静点24－48h。B.生长抑素类似物（善得定，善宁）：首先100μg静脉注射。然后每小时25－50μg/h持续静脉点滴，出血停止后再静点24－48h。C.垂体后叶素：剂量0.3－0.4u/min持续静点，出血停止24小时后减量维持1－3天。D.特利加压素（glypressin）：首剂2mg静脉注射，然后每4小时给1mg，维持24－36小时。E.有明显凝血功能障碍和小板减少时可给予新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物等。三腔二囊管A.按刻度标记自鼻腔插入三腔二囊管（约50cm），先自胃管抽吸出血性胃液后即可注气200－250ml（50－60mmHg），然后向外牵拉至有阻力感时，用胶布在面部固定，并以滑轮（250－500g）牵引。如发现继续出血，再向食管囊注气100－150ml（30－40mmHg）。B.每1－2h抽吸胃内容物一次，观察出血是否停止，并测定其pH值，可同时静脉注射洛赛克20－40mg，调节pH在6－7以利止血。C.压迫12小时后应解除压迫30分钟。在压迫期间应定期监测气囊压力，适时补充气体，维持有效压力。24小时后如出血停止，可放气留管观察1－3天，如无出血方可拔管。拔管前让病人口服液体石蜡30ml以利拔管。60肝硬化治疗:食管胃底静脉曲张破裂出血（4）内镜治疗61A.内镜下硬化剂注射治疗目的：曲张静脉内形成血栓，从而达到止血目的。适应征：1.急性食管曲张静脉破裂出血；

2.既往有食管曲张静脉破裂出血史；

3.外科手术后再发者；

4.不适于手术治疗者。禁忌征：甲.有上消化道内镜检查禁忌者；乙.出血性休克难以控制者。药物：5％鱼肝油酸钠，1％乙氧硬化醇，5％乙醇胺油酸酯肝硬化治疗:食管胃底静脉曲张破裂出血（5）B.组织粘合剂注射治疗62目的：闭塞血管和控制曲张静脉出血。适应征：胃底静脉曲张破裂出血。禁忌征：有上消化道内镜检查禁忌者；出血性休克难以控制者。药物：Histoacryl和TH胶（α－氰基丙烯酸酯）C.食管静脉套扎术

（endoscopicesophagealvaricealligation;EVL）63目的：即刻阻断血流，达到止血目的。适应征：同硬化治疗。禁忌征：静脉曲张伴明显GV；伴有严重肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗或曲张静脉细小者。所需物品：橡皮圈。与硬化剂治疗相比，EVL损伤小，不需要注射针穿刺曲张静脉，为侵入性小的治疗技术。外科治疗64各种分流术食管周围静脉横断血管离断联合手术TIPS（transjugularintrahepaticportosystemicshunt）65目的：迅速降低门脉压力，达到止血目的。适应征：门脉高压伴有食管静脉曲张出血；外科手术分流或断流术后再出血；不适合作外科手术分流者如严重心、肾、肝、肺功能不全伴有黄疸、腹水、肝功能严重受损的ChildC级患者。顽固性腹水患者；拟定行肝移植而等待器官期间，预防大出血、为肝移植作准备。禁忌征：右心功能衰竭及其它导致右心衰竭的疾病（急性左心衰竭、肺心病等）；感染，如腹水感染或肺部感染；分流道因患肝脏巨大肿瘤而无法建立；非出血原因所致的急性肝功能衰竭；肝性脑病前兆；难以纠正的凝血功能障碍。复发性食管胃底静脉曲张出血治疗流程66肝硬化门静脉高压的病理生理及治疗环节67控制急性出血预防再出血预防首次出血自发性细菌性腹膜炎的治疗68经验性治疗：首选头孢噻肟（Cefotaxime）2g，静脉注射，每8小时或12小时给药一次，疗程5天。亦可选用头孢曲松、头孢他定等。细菌培养结果出来后，可有针对性选用敏感、抗菌普窄且对肝肾功能无明显影响的抗菌药物进行治疗。

肝肾综合症的治疗（1）691.扩充血容量白蛋白、新鲜血浆等。严格掌握扩容的速度及量，宜以尿量、血压、脉搏及中心静脉压作为监测指标，一般使CVP达到8－10cmH2O即可。肝肾综合症的治疗（2）702.扩容＋大量放腹水张力性腹水/难治性腹水是HRS前期或早期的先兆征候。张力性腹水，需紧急处理，首选大量腹腔穿刺抽液（largevolumeparacentesis，LVP），单次抽液4－6L后，可恢复对利尿剂的敏感性。难治性腹水对LVP所致的血容量变化不敏感，在扩容的基础上，每次抽液4－6L/2周，可控制腹水的再聚集。若每次抽腹水＞5L、且同时使用利尿剂者，推荐应用胶体溶液。首选白蛋白，剂量5－8g/L腹水，术后立即输入总量的50％，另50％则于术后6小时输注。有明显凝血障碍的病人，可于术前输注新鲜冻干血浆，其膨胀压作用相当于5％白蛋白。肝肾综合症的治疗（3）713.血管活性药物的应用1）小剂量多巴胺（Dopamine，DA）：非升压剂量DA（2－3μg/kg.min）持续静脉滴注，能选择性地扩张肾血管，对全身血流动力学无明显影响，可改善肾血流动力学、GFR及促进钠、水排泄，早期报道有一定疗效，多与呋塞咪或小剂量血管加压素合用。2）8－鸟氨酸加压素（Ornipressin或8－Ornithinvasopressin）：是系统循环较强的缩血管药物，但对肾动脉及冠状动脉无明显收缩作用，它能改善外周血管阻力，降低及封闭其动静脉分流，从而改善系统循环及肾血流动力学变化及肾功能异常。Guevara报道，用8－鸟氨酸加压素2－6u/h，静脉持续缓慢滴注，逐渐增加剂量至20u/h，并用白蛋白2