妇幼保健院住院诊疗与手术治疗管理

CCLXXII文件名：非医学剖宫产管理制度文件编号：YLGL-ZD-104-03共2页制定部门：医务科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2016-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：产科非医学剖宫产管理制度有效控制影响剖宫产率的医源因素、社会因素，加大宣传教育力度，完善相关制度，提高助产技术，实现有效降低剖宫产率的目标。非医学指征剖宫产率控制在10%以下。产科医务人员严禁实施趋利和避责行为的剖宫产手术，切实降低剖宫产率。产科医务人员要采取有效措施，大力提倡和促进自然分娩。加强对孕妇进行相关知识的宣传，提高孕妇及其家属对自然分娩的认识，帮助他们树立正确的分娩观，积极促进自然分娩。完善制度建设，加强产科质量关键环节的管理，采取多种措施减少产程中不必要的医疗干预，减少并发症，提高助产质量。必须严格熟练掌握剖宫产手术医学指征，做到科学手术，严禁开展无手术指征及择期的剖宫产手术。在临床应用过程中，对于没有剖宫产指征，孕妇及其家属要求实施剖宫产手术的，产科医生及助产人员要耐心细致地进行解释，对符合剖宫产手术医学指征的，也要向其充分讲清剖宫产手术的利弊，在知情同意的原则下，严格履行手术签字手续。改变服务模式，要改变传统的助产模式，实行人性化、个性化、科学化的导乐助产模式，让孕妇及家人能预先充分了解产程的进展，减少因信息不足造成的焦虑和紧张，降低因精神因素导致难产的发生。分娩过程中要配有助产士陪同，产科医生要及时检诊，增加产妇及其家属的安全感和自信心。严格执行高危孕产妇分级管理制度，及时做好高危孕产妇的转诊工作。科室要加大监管和专项监督工作力度，对不遵循手术指征盲目实施剖宫产手术，使剖宫产率居高不降要按制度严肃处理。文件名：控制剖宫产率管理制度文件编号：YLGL-ZD-105-03共1页制定部门：医务科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2016-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：产科控制剖宫产率管理制度严格手术审批制度。除急诊剖宫产手术外，所有择期剖宫产手术必须经科室主任批准，严禁开展择时、无指征剖宫产，提高产科质量，确保母婴安全与健康。正确掌握剖宫产手术指征，剖宫产手术需由中级职称以上的妇产科医师组织相关专业医师召开术前讨论会，并形成剖宫产手术术前讨论记录。严格执行高危孕产妇分级管理制度，及时做好高危孕产妇的转诊工作。高危孕产妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。产科医师实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。规范产科病历，剖宫产手术应有术前小结、手术、麻醉知情同意书及患者授权书、输血治疗同意书，术后有手术情况知情书、麻醉记录、手术记录等。严格遵守手术室管理制度，包括手术器械、物品消毒灭菌管理、消毒隔离、查对清点制度等。产科、孕妇学校负责向孕产妇及家属宣传自然分娩的好处及剖宫产的危害。孕妇住院分娩时，产科人员应加强孕产妇的健康教育和心理护理，大力宣传自然分娩，消除孕妇的紧张心理，减少由精神因素造成的难产。产科负责对相关专业技术人员的培训，把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征等纳入培训的重要内容，进一步提高妇产科人员的业务素质和技术水平，熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和操作技术，熟练处理剖宫产手术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊水栓塞、子宫切口撕裂等。提高产科水平和质量，科学控制和降低剖宫产率，剖宫产率控制在40%左右。严格控制剖宫产率，把剖宫产手术指征纳入科室的日常管理。文件名：控制剖宫产率保障措施文件编号：YLGL-ZD-106-03共1页制定部门：医务科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2016-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：产科控制剖宫产率保障措施加强产前检查的力度,早期发现妊娠合并症并积极采取应有的治疗措施,及时纠正胎位不正。加强孕期指导,合理指导孕期饮食,避免巨大儿产生。加强产前检查及产前健康教育,主动向孕妇及其家属进行自然分娩知识宣传,消除产妇的恐惧、紧张情绪。在科室内张贴自然分娩好处和剖宫产风险的宣传材料,努力营造降低剖宫产的氛围。细心观察产程,及时纠正有可能导致剖宫产的因素。产妇入院后,医务人员热情接待,加强医患沟通,让产妇对医务人员有信任感、依赖感,建立和谐的医患关系。提高医务人员的政治素质,树立科学分娩的意识。坚持惠民利民,为母子两代谋利益。妇产科、孕妇学校负责向孕产妇及家属宣传自然分娩的好处及剖宫产的危害。孕妇住院分娩时,产科人员应加强孕产妇的健康教育和心理护理,大力宣传自然分娩,消除孕妇的紧张心理,减少由精神因素造成的难产。妇产科负责对相关专业技术人员的培训,把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征等纳入培训的重要内容,进一步提高妇产科工作人员的业务素质和技术水平,熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和操作技术,熟练处理剖宫产术中的异常情况,如胎儿娩出困难、术中大出血、羊水栓塞、子宫切口撕裂等。提高产科水平和质量,科学控制和降低剖宫产率,剖宫产率控制在45%以下,每超过1个百分点,罚科室200元。文件名：瘢痕子宫阴道试产制度文件编号：YLGL-ZD-107-03共1页制定部门：医务科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2016-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：产科瘢痕子宫阴道试产制度一、瘢痕子宫阴道试产必须主治医师及以上资质员人员评估。评估结果写入病例。具体内容包括有无绝对禁忌症(2次剖宫产史,子宫肌瘤剔除病史,倒T子宫切口病史,骨盆狭窄及头盆不称），此次检查宫颈成熟度及宫颈评分,评估人员的名字及资质。二、病房医生必须签有阴道试产风险同意书,内容必须包括致命性的胎儿死亡、胎儿窒息脑瘫、子宫破裂后无法修补导致的子宫切除及孕产妇休克甚至死亡,需签署紧急剖宫产手术同意书。医生必须签名。三、产房医生30分钟内再次评估病人,如有疑问,30分钟内和病区评估医生再次沟通。如果需要手术,由病区医生实施手术。四、宫口开大2-3公分由助产士联系实施硬膜外麻醉分娩镇痛，并同时由产房医生检查血常规、血凝分析、心电图,此时备血、皮试,再次确认紧急剖宫产手术同意书是否签署。由护士交代患者流质饮食。有高年资助产士负责。五、宫口开大6公分由医生检查宫口并再次进行评估胎位,头盆不称及梗阻性难产等指标,并交代妇禁食,不禁水。记入病程。持续胎心监护。由助产士检查急诊剖宫产物品是否齐全,新生儿窒息复苏并通知麻醉师可随叫随到。文件名：急诊剖宫产分级管理制度文件编号：YLGL-ZD-108-03共1页制定部门：医务科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2016-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：产科急诊剖宫产分级管理制度结合本院实际,我院根据剖宫产指征将急诊剖宫产手术分级管理,内容如下：一级急诊剖宫产指征:脐带脱垂,胎盘早剥,前置胎盘伴出血，子宫破裂,先兆子宫破裂,横位(忽略性肩先露），急性胎儿窘迫,频发晚减,重度变异减速。一旦诊断一级急诊剖宫产,要求即刻剖宫产，以最短的时间内分娩出胎儿。二级急诊剖宫产指征:胎头高之后位,前不均倾位,胎头下降停滞，活跃期停滞,臀位(足先露),横位,面先露,妊娠期肝内胆汁淤积症，脐带缠绕(绕颈两周及以上),子痫前期重度(短时间不能经阴道分娩者）,慢性胎儿窘迫,不能纠正的非协调子宫收缩过强,一旦诊断二级急诊剖宫产,要求实施紧急剖宫产手术。三级急诊剖宫产指征：社会因素,羊水过多,羊水过少,巨大胎儿,头盆不称引产失败,过期妊娠存在合并症及并发症者,双胎妊娠(第一胎为肩先露或臀先露)联体双胎孕周>26周,阴道横隔,宫颈瘢痕,宫颈肌瘤影响先露下降者,骨盆出口平面狭窄。文件名：院内转介制度文件编号：YLGL-ZD-109-03共2页制定部门：医务科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2016-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：各临床科室院内转介制度为贯彻落实“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，临床与保健相结合，面向群体，面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，为就诊者提供全方位医疗保健服务，特修订本制度。一、转介对象门诊就诊者和住院患者，在我院某一科室接受医疗保健服务结束或告一段落，接诊科室评估就诊者情况，发现其存在其他医疗保健服务需求时，要主动为其提供适宜的转介服务。如:妇科将早孕者转介到围保门诊；围保门诊、婚检室、孕优门诊将患妇科疾病的就诊者转介到妇科；产科将出院后住院对象转介到产后康复治疗室；新生儿科、儿科将门诊或住院对象转介到儿童保健科、儿童康复科等康复保健服务；西医科室将就诊者转介到中医科接受中医诊疗与保健服务等；反之，保健科室和中医科也应将适宜的就诊者转介到临床科室和西医科室接受相应的诊疗。高危儿及高危孕产妇转介，见高危儿转介制度及流程，高危孕产妇转介制度及流程。二、转介服务流程（一）转出转出医师在门诊发现转介对象后，开具转介单，同时转出科室需告知服务对象转入科室的名称、就诊地点，并在转介登记本上做好登记。（二）转入服务对象当日到转入科就诊，接诊医师留存转介单，完成接诊，并在转介登记本上做好登记。三、保障措施（一）各科室应积极向转介对象来源科室医务人员进行宣教和培训，告知适宜转介的对象、服务内容等事项，以不断提高转介率。（二）转入、转出科室每日需做好信息登记。（三）医院指定专门部门定期统计成功转介的信息，并对转出科室予以一定奖励。转介流程文件名：高危孕产妇转介制度与流程文件编号：YLGL-ZD-110-03共3页制定部门：医务科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2016-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：各临床科室高危孕产妇转介制度与流程为保障高危孕产妇母婴安全，规范工作流程，提高医疗保健服务水平，结合我院实际情况，特制定高危孕产妇转介制度。一、对高危孕产妇要实行首诊负责制，要指定专人负责，成立高危门诊，建立高危孕产妇登记本，及时登记，及时处理，仔细交代病情，必要时及时转诊，避免诊治延误。二、严格落实高危专案管理，将妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇作为重点人群，纳入高危孕产妇专案管理，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。对妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇，制订出个性化管理方案、诊疗方案和应急预案。对于患有可能危及生命的疾病不宜继续妊娠的孕妇，应当建议其尽快到三级医疗机构评估，以明确是否适宜继续妊娠，如适宜妊娠应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上应当在三级医疗机构住院分娩。三、对高危孕产妇进行动态的监护，包括各种高危因素对孕妇、胎儿健康状况的影响以及高危因素的动态变化，对胎儿生长发育的监测，先天异常的筛查，胎儿胎盘功能的监测，胎儿宫内情况的监护，通过监护并采取干预措施，促进高危因素向预期转化，以减轻或消除高危因素对孕妇、胎儿健康的不良影响，必要时可选择在母儿最有利的时机适时计划分娩。高危孕产妇住院分娩率应达到100%。四、高危孕产妇救治及转诊1.实行高危孕产妇首诊负责制，组建由主管院长、医务科、产科、妇科、新生儿科、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕产妇的救治与转诊。本医疗机构负责收治下级医院转送的转诊孕产妇，对于疑难危重的孕产妇、个别特殊病例和严重高危妊娠，应及时组织院内抢救会诊。对于病情需要转运且具备转运条件的高危孕产妇应当及时安排医务人员携带急救户用品、相关病历资料随车护送转诊至上级医院。对于不具备转运条件的，上级医院应当通过电话、视频等远程指导或派人员赴现场会诊、指导，对于转诊来的重度高危产妇需开通入院“绿色通道”，有专人负责接诊工作，并向护送的医务人员询问病情和前期抢救情况，查看病历和抢救记录，确保有效衔接和绿色通道畅通，及时实施诊治。五、高危孕产妇的转介及追踪随访高危孕产妇按要求进行登记，纳入专案管理，定时在专科门诊追踪与随访，或收入高危孕产妇病房进行严密监护和处理，管理率应达到98%以上。凡属高危孕产妇均应住院分娩，部分患者应酌情提前住院分娩，对于病情需要转诊者，要认真填写高危转诊单和分娩记录的详细情况。高危孕妇住院后，根据母婴具体情况，制定合理治疗方案，选择对母婴最有利的分娩时间及分娩方式。未按约定时间来诊者，应进行电话等各种方式的追踪随访，确保高危孕产妇管理得到落实，保障母婴安全。产后转介至产后康复门诊或者乡镇卫生院，做好出院后随访，以便继续管理，追踪母婴转归情况。六、高危孕产妇的健康宣教认真做好高危孕产妇和胎儿的健康危害等方面知识的宣教，开展孕妇学校，加强宣教，提高孕产妇及家属的卫生保健和安全防范意识，使她们能够主动接受保健管理和健康干预措施。 高危孕产妇转介工作流程图：文件名：高危儿转介制度与流程文件编号：YLGL-ZD-111-02共1页制定部门：医务科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2020-02修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：各临床科室高危儿转介制度和流程一、新生儿科病房出院的患儿或产科新生儿查房发现的高危儿应在我院新生儿高危儿随访门诊进行系统随访、诊断和干预。二、经高危儿随访门诊筛查后，如果患儿存在神经、心理、营养、呼吸等方面的问题和疾病需转介到相应专业科室诊治者，由高危儿随访门诊开具转介单，家属凭借转介单到相应科室诊治。三、如患儿出院后不能在我院高危儿随访门诊进行随访，可凭借我院开具的转介单到当地的相应医疗机构进行诊治和随访。四、出院病人转介单由新生儿科（新生儿科）病房在患儿办理出院手续时开具，患儿家属凭借出院病人转介单到高危儿门诊或当地相应的医疗机构进行诊治和随访。五、服务流程文件名：输血安全管理制度文件编号：YLGL-ZD-112-02共2页制定部门：医务科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2020-02修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：医务科、各临床科室格行《疗机临血理法》《床血术范》。二临输护管纳入院理量险理范实好血全管的控作。三、血士质采交叉血本要护必须备1以护称，确握各种血品输要。四、血血的理1护在行本集作前必严执查制度至同使三就诊身识方法，：名腕、号，保血诊身无误。2.根据输血医嘱、输血申请单，需经两名医护人员共同核对就诊者姓名、床号、性别、年龄、住院、型含h、床断经传病检结（诊血先留测本），并与就者家当核。3护需输申单试管按静脉采血操作规范采集血标本，并做到每次为一位就诊者采集，禁止同时为两位就诊者采集血标本。4血输就者在科采，得别科室为集。五、标送管理由医人受者标送并按照方行行对申请与标内不合时退申单重采集标。六、血理1接取通后立安排护员血。2取人与血人共同好。对的有、液质就诊的、住院病、院、号血、叉集结、液种、，袋否好核对无误双签方取。七、血理1输应就者署输血意》医下输血面嘱方执输血。2输前由名士次按“查对项复查遍再核无后进输。3对迷诊必进输血请、号腕或其标的对。4取的液在0内开输，得置久和