医学26年：血浆置换适应症把握 查房课件

1血浆置换的核心原理与临床定位演讲人血浆置换的核心原理与临床定位01临床常见误区：相对适应症与禁忌症的把握02指南明确的血浆置换适应症及把握要点03血浆置换适应症把握的临床决策流程04目录医学26年：血浆置换适应症把握查房课件各位住院医师、进修医师、实习同学，今天我们全科教学查房的核心主题是血浆置换的适应症把握。我从事临床工作26年，接触血浆置换技术也有22年，前后经手或参与评估的血浆置换病例超过400例，这么多年下来我最大的感悟是：血浆置换本身是一项非常成熟的血液净化技术，操作难度不高，真正考验临床医师水平的，永远是适应症的把握——该用的时候不用，错失救命良机；不该用的时候乱用，不仅浪费宝贵的医疗资源，还给患者带来不必要的过敏、出血、感染风险。今天我们就从基础原理、明确适应症、常见误区、临床决策四个层面，循序渐进梳理清楚这个问题。01血浆置换的核心原理与临床定位血浆置换的核心原理与临床定位要准确把握适应症，首先要明确这项技术的本质，不能脱离原理谈应用。1核心工作原理血浆置换的核心机制是通过膜分离或者离心分离技术，将患者血液中的血浆与血细胞成分分离，丢弃含有致病物质的患者血浆，再补充等量的正常人新鲜冰冻血浆或白蛋白置换液，从而快速清除血浆中的大分子致病物质，减轻病理损伤。这里的核心特点是对大分子、蛋白结合类物质清除效率远高于常规血液透析，这也是我们判断要不要应用的基础。我刚上班第一年跟着主任值班，就碰到过一个酒精中毒昏迷的患者，当时年轻医师提议“既然是中毒，那就做血浆置换清得快”，主任当时就纠正：酒精分子量小、呈游离状态，常规血液透析就能完全清除，根本不需要血浆置换，这件事我记到现在，原理永远是适应症把握的根。2临床定位必须明确：血浆置换从来不是病因治疗，而是快速阻断病理损伤的急救/过渡治疗手段。大部分疾病在血浆置换快速清除致病物质、逆转急性期损伤后，还需要后续激素、免疫抑制剂、病因治疗维持疗效，不能寄希望于几次血浆置换就能根治疾病，更不能用血浆置换替代常规病因治疗，这个定位错了，适应症把握必然出错。讲完基础定位，接下来我们进入今天的核心内容，也就是目前国内外指南公认的血浆置换明确适应症，我结合这些年的临床病例，分系统梳理具体的把握要点。02指南明确的血浆置换适应症及把握要点1神经系统疾病神经系统是血浆置换应用最广泛的领域之一，不同疾病的适应症差异很大：1神经系统疾病1.1吉兰-巴雷综合征（GBS）GBS是神经内科血浆置换最常用的适应症，把握要点只有一个：仅用于重型进展型病例，轻型病例不需要。具体来说，当患者出现不能独立行走、球部功能障碍、呼吸肌受累，或者Hughes功能评分≥3分，发病2周内启动置换获益最大；而对于只有肢体轻度麻木无力、能够独立行走的轻型病例，我们只需要对症支持或者规范药物治疗，不需要常规做血浆置换。我2019年管过一个31岁的男性患者，感冒后3天进展到不能抬头、呼吸费力，血气已经开始出现二氧化碳潴留，我们当天就启动了5次血浆置换，结束后患者肌力就开始恢复，两周后就能下地行走，随访半年完全恢复正常；反过来我也碰到过从基层医院转来的轻型GBS病例，上来就做了血浆置换，结果出现严重的血浆过敏，差点诱发哮喘急性发作，非常可惜。1神经系统疾病1.2重症肌无力危象适应症把握：只有当胆碱酯酶抑制剂、大剂量激素冲击治疗无效，或者患者不能耐受激素副作用（比如合并未控制的严重糖尿病、严重骨质疏松），出现严重呼吸肌无力需要机械通气的时候，才考虑血浆置换；另外，胸腺切除术前的重症IIb型以上患者，为了快速改善症状、降低手术风险，也可以术前做1-2次置换。这里必须提醒大家：一定要先区分是肌无力危象还是胆碱能危象，不要搞错了适应症。我刚工作第二年就碰到过一例，患者胸腺切除术后出现呼吸困难，年轻医师误判为肌无力危象，准备安排血浆置换，我带教老师查体发现患者有瞳孔缩小、分泌物增多，抽血查胆碱酯酶活性明显降低，判断是胆碱能危象，停了胆碱酯酶抑制剂对症处理后很快好转，避免了一次不必要的治疗，这个教训我一直记得。1神经系统疾病1.3重症抗NMDAR脑炎目前国内外指南已经把血浆置换列为重症抗NMDAR脑炎的一线治疗方案，把握要点：发病2周内，激素治疗无效的重症病例（比如出现意识障碍、癫痫持续状态、中枢性低通气），尽早启动置换，越早用获益越大，不要拖到出现不可逆脑损伤再考虑。1神经系统疾病1.4慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）仅用于激素、免疫抑制剂治疗无效的难治性病例，不作为常规一线治疗，这点要记清楚。2肾脏与风湿免疫性疾病2.2.1抗肾小球基底膜（GBM）病（Goodpasture综合征）这个是血浆置换的I类推荐适应症，只要确诊，没有活动性出血等绝对禁忌症，不管肌酐水平高低，都要尽早启动，快速清除循环中抗GBM抗体，只要能及时阻断损伤，很多患者肾功能可以恢复。我10年前管过一个19岁的男大学生，因为咳嗽咯血、水肿入院，确诊的时候肌酐已经460μmol/L，当时组里有年轻大夫说肌酐这么高，即使治好了也要透析，不如不做，我坚持给他上了血浆置换，一共做了7次，抗体转阴后用激素和环磷酰胺维持，现在10年过去了，患者肌酐一直稳定在110μmol/L左右，已经结婚生子，这个病例让我深刻体会到，正确把握适应症，及时治疗，就能给患者带来生的希望。2肾脏与风湿免疫性疾病2.2血栓性血小板减少性紫癜（TTP）这个也是绝对适应症，血浆置换是TTP的首选一线治疗，把握要点就是宁早勿晚，疑诊就启动，不需要等ADAMTS13活性检测结果出来再治疗。TTP进展非常快，延误24小时，死亡率就会升高10%以上。我2021年碰到过一例产后3天的TTP患者，入院的时候血小板只有8×10^9/L，血红蛋白47g/L，已经出现意识模糊，我们急诊当天就启动了血浆置换，连续换了4次，血小板就升到了80×10^9/L，意识恢复，最后完全治愈出院，要是我们当时等结果，两三天才启动，患者可能已经出现颅内出血死亡了。2肾脏与风湿免疫性疾病2.3ANCA相关性血管炎对于急进性肾损害（肌酐短期内快速升高）或者合并肺出血的ANCA相关性血管炎，在激素和免疫抑制剂治疗基础上，要尽早联合血浆置换，快速清除抗体，改善预后。2肾脏与风湿免疫性疾病2.4重症狼疮（狼疮性脑病、急进性狼疮性肾炎）只有对于大剂量激素冲击治疗无效的重症活动期狼疮，才考虑联合血浆置换，轻型狼疮、对激素反应好的病例，绝对不需要常规血浆置换。3血液系统疾病3.1高粘滞综合征主要见于华氏巨球蛋白血症，IgM异常升高导致头晕、视力下降、微循环障碍，这个是明确适应症，血浆置换可以快速降低IgM水平，迅速缓解症状，效果远快于化疗，只要确诊有症状，就应该尽早做。3血液系统疾病3.2难治性自身免疫性溶血性贫血对于大剂量激素治疗无效，需要快速纠正贫血的温抗体型自身免疫性溶血性贫血，可以考虑血浆置换，冷抗体型效果差，不推荐。3血液系统疾病3.3血友病合并高滴度凝血因子抑制物在围手术期或者严重出血发作的时候，可以用血浆置换快速降低抑制物滴度，为后续止血治疗创造条件，属于相对明确的适应症。4中毒性疾病对于蛋白结合率>80%的毒物、药物中毒，常规血液透析清除效果差，只要是急性中毒出现脏器功能损伤，都应该尽早做血浆置换。我3年前碰到过一例急性毒蕈中毒的患者，吃了野生蘑菇后24小时出现转氨酶升高、胆红素上升，已经到肝衰竭前期，我们马上做了两次血浆置换，肝功能很快就稳住了，最后完全恢复，没有进展到需要肝移植的程度；反过来，如果是低蛋白结合率的毒物，比如有机磷农药，大部分已经和组织结合，血浆置换效果不好，不需要常规做。讲完了明确适应症，接下来我们要讲临床最容易出错的部分，也就是相对适应症的把握和禁忌症的界定，很多过度治疗或者严重不良反应，都是因为这部分内容没有把握好。03临床常见误区：相对适应症与禁忌症的把握1相对适应症的把握原则相对适应症的核心原则是：只有常规一线治疗无效，患者获益明确大于风险的时候，才考虑使用，不能作为常规治疗。1相对适应症的把握原则1.1脓毒症合并多器官功能障碍目前循证医学证据不一致，只有对于常规抗感染、器官支持治疗无效，合并高细胞因子血症、内毒素血症的病例，才可以考虑尝试血浆置换，不能所有脓毒症都常规用，这是目前临床很大的误区。1相对适应症的把握原则1.2急性肝衰竭血浆置换只能作为肝移植术前的桥接治疗，用来改善肝功能、为等待供肝争取时间，对于没有肝移植指征的终末期肝衰竭，不建议反复做血浆置换，属于过度治疗，不仅浪费资源，也不能改变患者预后。3.1.3重度自身免疫性皮肤病（比如重症天疱疮、红皮病型银屑病）只有对于激素、免疫抑制剂治疗无效的重度病例，才考虑尝试血浆置换，不作为一线治疗。2绝对禁忌症的把握禁忌症的核心是：当风险远大于获益的时候，坚决不做，除非是救命的极端情况。2绝对禁忌症的把握2.1未控制的活动性颅内出血血浆置换需要抗凝，而且补充新鲜血浆也会影响凝血功能，活动性颅内出血的时候做，会加重出血，增加死亡率，属于绝对禁忌症。2绝对禁忌症的把握2.2严重未纠正的出凝血功能障碍在右侧编辑区输入内容INR>3.0，血小板计数<20×10^9/L，没有纠正的情况下，不建议做，穿刺部位出血、内脏出血的风险太高。除非是救命，否则不做，可以选择其他治疗方式。3.2.3对血浆、置换液严重过敏，不能耐受操作的2绝对禁忌症的把握2.4终末期不可逆多器官功能衰竭比如恶性肿瘤终末期、脑死亡患者，没有逆转可能的，不建议做血浆置换，避免过度医疗，我们作为临床医师，一定要坚持原则，把握好指征。讲完了不同情况的适应症界定，最后我给大家整理一个可操作的临床决策流程，大家碰到具体病人的时候，可以按这个流程一步步判断，避免出错。04血浆置换适应症把握的临床决策流程1第一步：判断致病物质是否适合血浆置换清除首先要明确，患者体内的致病物质是不是大分子、是不是和血浆蛋白结合，分子量小于1万的小分子物质，或者不结合蛋白的物质，血液透析就能清除，不需要做血浆置换；只有大分子物质，比如自身抗体、免疫球蛋白、免疫复合物、蛋白结合率高的毒物，才适合血浆置换清除，这第一步就可以排除大部分不需要做的情况。2第二步：评估疾病严重程度，区分轻重型所有适应症都是针对重型、进展性疾病，轻型疾病不需要用血浆置换，我们一定要记住，不要为了追求更快的效果，给轻型病人用更强的治疗，无端增加风险。4.3第三步：明确疾病的治疗线序，判断是否需要优先用血浆置换不同疾病的治疗线序不一样，比如TTP、抗GBM病，血浆置换是一线，确诊就要用；而大部分其他疾病，血浆置换是二线，要等激素、免疫抑制剂这些一线治疗无效之后再用，不能跳级使用。4第四步：个体化评估获益风险比最后一步，一定要结合患者的年龄、基础疾病、合并症、家属意愿，综合评估获益风险，不能只看指南不看病人。比如同样是重型吉兰-巴雷综合征，年轻没有基础病的，出血风险低，尽早做；80岁以上合并严重冠心病、活动性消化道溃疡的，出血风险高，就要仔细权衡，如果已经呼吸衰竭，家属意愿强烈，我们再做，如果只是轻度肢体无力，我们就优先选择保守治疗，个体化评估永远是临床决策的核心。我去年就碰到一个82岁的老年女性，重症肌无力危象，合并20年的糖尿病，平时血糖就控制不好，大剂量激素肯定会诱发酮症酸中毒，我们评估她的凝血功能正常，没有出血史，就做了3次血浆置换，做完之后呼吸肌力很快恢复，顺利脱机