医学26年：颅内动脉支架植入指征 查房课件

202X1颅内动脉支架植入指征的背景与核心意义演讲人2026-05-06XXXX有限公司202X颅内动脉支架植入指征的背景与核心意义临床决策中影响指征调整的个体化因素颅内动脉支架植入的禁忌证颅内动脉支架植入的具体适应证颅内动脉支架植入术前的核心评估维度目录医学26年：颅内动脉支架植入指征查房课件各位医师、规培医师，今天我们教学查房的核心主题是我从医26年来感触最深的临床问题——颅内动脉支架植入指征。我刚参加工作的上世纪90年代末，国内神经介入刚刚起步，对于颅内动脉狭窄的干预几乎是一片空白，我亲眼见过不少重度狭窄的患者反复发生短暂性脑缺血发作（TIA），最终进展为致死性卒中却无计可施；之后随着技术发展，支架植入一度被过度应用，我也见过不少不符合指征的患者术后出现严重并发症，留下终身残疾；从SAMMPRIS研究发表后学界的普遍保守，到我国CASSISS研究带来新的循证证据，我对指征的把握也在不断修正、深化。今天我会结合个人临床经验、最新循证证据和指南要求，系统梳理这一问题，核心就是帮大家建立“从评估到决策”的完整临床思维，把握好这一技术的适应证与禁忌证，让真正获益的患者得到治疗，避免不必要的伤害。XXXX有限公司202001PART.颅内动脉支架植入指征的背景与核心意义1颅内动脉粥样硬化性狭窄的疾病负担我国是颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的高发国家，ICAS导致的缺血性卒中占所有缺血性卒中的30%~40%，远高于欧美人群，是我国卒中复发的首要病因之一。我刚工作时统计过我们科连续100例缺血性卒中患者，42例存在症状性颅内重度狭窄，这些患者规范药物治疗下的年卒中复发率超过20%，其中基底动脉狭窄患者的死亡率更是超过50%，对家庭和社会的负担极重。2颅内支架技术与指征认知的发展历程颅内支架的发展走了几十年的曲折路径：早年没有高级别循证证据，学界对指征的把握偏松，只要狭窄超过50%有症状就考虑植入；2011年SAMMPRIS研究发表，提示支架组的30天并发症率高达14.7%，远高于药物组的5.8%，一度让很多临床医生产生“颅内支架都不要做”的认知；之后的WEAVE研究、2022年我国发表的CASSISS研究逐步证实，严格筛选适应证后的颅内支架，安全性和获益都不劣于甚至优于单纯药物治疗，我们对指征的认知也终于回到了理性的轨道。我自己经手完成了超过300例颅内动脉支架，最深的感受就是：技术本身没有问题，问题出在指征把握，把合适的病人交给合适的技术，才能得到好的结果。3把握指征的核心价值指征不是束缚技术的条条框框，是保障患者安全、让患者最大化获益的生命线。我从医26年见过两种极端：一种是为了技术而技术，只要发现狭窄就放支架，过度医疗带来很多本来可以避免的并发症；另一种是谈支架色变，哪怕符合指征也不敢做，让患者承受了不必要的卒中复发风险。今天我们讲指征，就是要给大家划清红线、明确范围，建立规范的临床思维。要准确把握支架植入的指征，首先必须建立在规范完善的术前评估基础之上，脱离评估谈指征都是空中楼阁，接下来我们先讲术前评估的核心维度。XXXX有限公司202002PART.颅内动脉支架植入术前的核心评估维度1病因学分型评估这是指征判断的第一步，不同病因的颅内狭窄，支架指征天差地别：1病因学分型评估1.1动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）这是目前支架植入最主要的适用人群，我们今天讨论的指征也主要针对这一类型。1病因学分型评估1.2非粥样硬化性狭窄包括颅内动脉夹层、烟雾病、大动脉炎、血管炎等，不同疾病的指征完全不同：比如症状性夹层药物控制不佳可以考虑支架，而烟雾病本身不推荐颅内支架植入，大动脉炎活动期属于绝对禁忌症。我3年前收过一个22岁的年轻患者，当地发现颅内椎动脉重度狭窄，准备安排支架植入，转来我院后我们完善了自身抗体检查和高分辨MRI，明确是活动期大动脉炎，给予激素免疫抑制治疗后，狭窄明显减轻，症状完全缓解，避免了一次不必要的手术。这个病例提醒我们，病因判断错了，指征判断必然错。1病因学分型评估1.3心源性栓塞合并狭窄如果患者的缺血事件是房颤、瓣膜病导致的心源性栓塞，颅内狭窄只是偶然发现，这种情况绝对不优先考虑支架，规范抗凝才是核心治疗。2狭窄程度与病变形态评估2.1狭窄程度的规范测量目前统一采用WASID测量方法，将狭窄分为轻度（<50%）、中度（50%~69%）、重度（70%~99%）和闭塞。这里要提醒大家，不要只看造影的二维测量结果，一定要结合高分辨MRI看斑块性质，我碰到过狭窄只有55%，但是斑块负荷很大、属于易损斑块，反复发生栓子脱落导致TIA，这种情况下药物控制不佳也需要干预，不能死板卡着70%的界限。2狭窄程度与病变形态评估2.2病变形态的风险分层常规采用Mori分型，A型为<5mm的光滑短病变，B型为5~10mm的不规则或中度成角病变，C型为>10mm的弥漫病变、成角>45度或近端血管扭曲。MoriC型病变的围手术期并发症风险是A型的3倍以上，指征把握必须更严格。我早年刚开展这项技术的时候，曾经给一例MoriC型的基底动脉弥漫狭窄做了支架，术后出现穿支动脉闭塞，患者遗留了偏瘫，这个教训我记了快20年，每次讲指征都会拿出来提醒大家，病变形态的风险评估绝对不能少。3责任病灶评估判断狭窄是不是导致缺血事件的责任病灶，是指征判断的核心：只有责任病灶才需要考虑干预，偶然发现的非责任病灶，哪怕狭窄很重也不需要做。我们常规需要结合：症状的供血区分布、头颅影像学的梗死灶位置、栓子监测结果来判断，不能仅凭造影发现狭窄就判定为责任病灶。4脑血流动力学与代偿评估很多重度狭窄患者，因为侧支代偿建立完善，脑灌注完全正常，这种情况下单纯药物治疗就可以获得很好的预后，不需要放支架。反过来，部分中度狭窄患者，侧支代偿差，存在明确的低灌注和灌注储备下降，反而需要考虑干预。我们常规用CT灌注成像（CTP）来评估，必要时做PET检查，只要证实存在责任病灶相关的血流动力学障碍，才具备干预的基础。完成了以上所有规范评估，我们就可以结合循证证据判断是否符合植入指征，接下来我们具体讲解不同场景下的具体适应证。XXXX有限公司202003PART.颅内动脉支架植入的具体适应证1症状性ICAS的适应证症状性ICAS是支架植入的主要适用场景，根据狭窄程度和发病时间分层：1症状性ICAS的适应证1.1症状性重度ICAS（70%~99%狭窄）这是目前最明确的适应证，核心要求是：规范药物治疗下仍有缺血事件（TIA或小卒中）复发。所谓规范药物治疗，要求满足：持续双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）至少4周，强化降脂将LDL-C降到1.8mmol/L以下，严格控制血压、血糖，纠正吸烟等不良生活方式。我国CASSISS研究已经证实，对于发病3周以上、符合筛选标准的症状性重度ICAS，支架联合药物治疗的3年卒中复发率仅为8.1%，远低于单纯药物治疗的15.5%，安全性也得到了验证，30天严重并发症率仅为4.4%，和药物组没有差异。所以只要满足上述条件，就可以推荐患者植入支架。1症状性ICAS的适应证1.1症状性重度ICAS（70%~99%狭窄）3.1.2症状性中度ICAS（50%~69%狭窄）这一类没有常规适应证，仅在满足所有以下条件时才可以谨慎考虑：①规范药物治疗下仍有缺血事件复发；②明确证实该狭窄为责任病灶；③影像学证实存在明确的血流动力学障碍（低灌注、灌注储备下降）；④排除其他导致缺血的病因。我去年就处理过一例62岁的男性患者，右侧大脑中动脉狭窄62%，反复发作性左侧肢体无力，规范药物治疗3个月仍每周发作2~3次，CTP证实右侧半球明确低灌注，排除了心源性栓塞等其他病因，植入支架后随访1年半没有再发作，恢复正常生活，这个就是严格把握指征后的合理干预。1症状性ICAS的适应证1.3急性期ICAS（发病2周以内）的支架指征急性期支架不是绝对禁忌，但是必须严格筛选，仅推荐用于：①进展性缺血性卒中或反复TIA发作，规范药物治疗无法控制；②明确证实为责任重度狭窄；③不符合静脉溶栓或机械取栓适应证，或是机械取栓后残留重度狭窄仍有血流动力学障碍。我近5年完成了12例急性期颅内支架，9例预后良好，3例因为本身梗死面积大预后不佳，所以急性期一定要严格把握，不能常规开展。2无症状性ICAS的适应证无症状性ICAS指没有发生过对应供血区的缺血事件，目前不推荐常规进行支架植入，仅在同时满足以下所有条件时，可在充分知情同意下谨慎尝试：①狭窄程度≥70%；②高分辨MRI证实为易损斑块（斑块强化、溃疡）；③CTP或PET证实存在同侧脑血流动力学障碍；④排除其他导致患者症状（如头昏、认知下降）的病因，患者预期寿命大于5年。我从医26年只做过4例符合条件的无症状ICAS支架，随访都超过5年没有发作，但是绝对不能扩大这个指征，常规给无症状患者放支架是明确的过度医疗。3特殊病因颅内狭窄的支架指征除了ICAS，少数特殊病因的狭窄也可以考虑支架：①症状性颅内动脉夹层：规范药物（抗血小板或抗凝）治疗仍有缺血事件复发，夹层进展导致重度狭窄，不合并动脉瘤者可以考虑支架植入，我经手的17例颅内夹层支架，预后都不错；②烟雾病合并近端颅外/颅内动脉粥样硬化狭窄：烟雾病本身不推荐颅内支架，但是如果合并了颈动脉颅内段或椎动脉近端的症状性狭窄，导致低灌注，可以做近端支架改善供血；③稳定期血管炎相关狭窄：必须炎症控制稳定超过6个月，规范药物治疗仍有反复缺血，明确为责任狭窄，才可以谨慎考虑，活动期绝对不能做。我们讲指征，既要明确能做的情况，也要明确不能做的情况，禁忌证也是指征的核心组成部分，接下来我们梳理明确的禁忌证。XXXX有限公司202004PART.颅内动脉支架植入的禁忌证1绝对禁忌证①无症状性ICAS，无明确血流动力学障碍和易损斑块证据，无论狭窄程度多少；②非责任病灶的颅内狭窄，缺血事件由其他病因导致；③血管炎活动期、3个月内颅内大出血、严重心肺肾功能不全无法耐受手术；④颅内动脉慢性闭塞，不推荐常规开通支架，仅可在临床研究中尝试；⑤严重凝血功能障碍、造影剂过敏无法纠正。2相对禁忌证①MoriC型弥漫病变，成角>60度，病变累及重要穿支开口，并发症风险极高，除非规范药物治疗下反复缺血，否则不推荐；②发病3周以内的稳定型ICAS，没有进展性缺血，建议等3周后病变稳定、水肿消退再评估，急性期手术并发症风险显著升高；③病变钙化超过血管周径180度，支架膨胀不良，再狭窄率和并发症率高，谨慎选择；④80岁以上合并多种基础疾病，预期寿命小于5年，优先选择单纯药物治疗。通用指征是原则，临床中每个患者都是独特的，需要结合个体化情况调整决策，接下来我们讲影响指征调整的个体化因素。XXXX有限公司202005PART.临床决策中影响指征调整的个体化因素1年龄与预期寿命年轻患者（<60岁）预期寿命长，卒中复发的长期风险高，只要符合核心指征，可以适当积极；80岁以上患者，哪怕符合指征，也要充分评估身体状态，预期寿命小于5年、合并多种基础疾病，优先选择药物治疗。2术者经验与中心条件颅内支架对术者操作经验和中心配套要求很高，研究显示，年完成颅内支架少于10例的中心，并发症率是高流量中心的2倍以上。所以如果是刚开展这项技术的中心，一定要严格限制指征，只做最典型、风险最低的病例，积累经验后再逐步扩大范围，这不是保守，是对患者负责，我自己刚开展这项技术的时候，前15例都只选MoriA型的症状性重度狭窄，就是为了安全积累经验。3患者的风险意愿支架植入的总体围手术期严重并发症率在3%~5%左右，哪怕严格把握指征，也不可能完全避免风险，一定要充分告知患者和家属获益与风险，在充分知情同意的基础上决策，不能替患者做决定。总结回顾我