医学26年：急诊处理要点解读 查房课件

1急诊处理的核心原则与底层逻辑演讲人急诊处理的核心原则与底层逻辑01急诊处理中的风险防控与人文关怀02临床常见急危重症的急诊处理实操要点03急诊医学的未来发展与个人感悟04目录医学26年：急诊处理要点解读查房课件各位同事、住院医朋友们，大家下午好。作为一名在急诊一线摸爬滚打了26年的老医生，今天站在这里和大家分享急诊处理的核心要点，我的心情其实挺复杂的——既有对当年第一次独立处理急重症时的紧张回忆，也有这些年见证过无数生命转危为安的踏实感。急诊医学的核心从来不是“高大上的技术”，而是“抢时间、守规范、重协作”，接下来我会结合自己的临床经历，从核心原则到实操细节，一步步和大家梳理清楚。01急诊处理的核心原则与底层逻辑急诊处理的核心原则与底层逻辑首先我们要明确，急诊处理的本质是一场与时间的赛跑，所有的操作都要围绕“快速识别、精准干预、团队协作”这三个核心展开，这也是我从医这么多年一直恪守的准则。很多年轻医生刚到急诊时容易陷入“追求技术细节却忽略流程”的误区，我刚入职那年就曾因为没先做快速分诊，差点让一个心跳骤停的患者错过黄金抢救时间，后来才真正明白，规范的流程比任何单一技术都重要。1初始快速评估：ABCDE原则与分诊优先级1.1ABCDE评估的标准化流程ABCDE是急诊初始评估的黄金框架，我要求所有住院医必须烂熟于心：01A（气道）：首先检查气道是否通畅，有无异物、呕吐物、舌后坠，必要时立即开放气道，比如放置口咽通气管或气管插管，千万不要等到患者窒息才行动；02B（呼吸）：观察呼吸频率、节律、胸廓起伏，监测血氧饱和度，给予鼻导管或面罩吸氧，若出现呼吸衰竭，立刻准备有创通气；03C（循环）：快速测量血压、心率，判断有无休克，建立静脉通路，必要时给予补液或升压药物；04D（神经功能）：通过GCS评分判断意识状态，检查瞳孔大小和对光反射，排查颅内病变；051初始快速评估：ABCDE原则与分诊优先级1.1ABCDE评估的标准化流程E（暴露与环境控制）：脱去患者全身衣物，全面检查隐藏的创伤，同时调节室温，避免患者低体温。我常跟住院医说，ABCDE评估不是按顺序走流程，而是同步进行的，比如抢救心跳骤停患者时，按压气道、呼吸、循环的操作是同时展开的。1初始快速评估：ABCDE原则与分诊优先级1.2分诊的四级分类与临床实操急诊分诊不是简单的“按挂号顺序看病”，而是按照病情危急程度分为四级：Ⅰ级（濒危患者）：比如心跳骤停、窒息、大出血、呼吸衰竭，这类患者不需要挂号，直接进入抢救室，立即启动心肺复苏或止血措施；Ⅱ级（紧急患者）：比如急性胸痛、卒中、急腹症伴休克，需要在10分钟内完成评估和干预；Ⅲ级（亚紧急患者）：比如普通发热、轻度外伤，需要在30分钟内处理；Ⅳ级（非紧急患者）：比如慢性疾病随访、轻度不适，可等待1小时以上。2019年有个冬天的凌晨，120送来一位80岁的老年患者，家属说他只是“有点头晕”，但我分诊时发现他血压只有70/40mmHg，立刻判断为Ⅲ级甚至Ⅱ级患者，拉到抢救室一查是急性心梗合并休克，幸亏当时没有按普通头晕分诊，否则后果不堪设想。2时间敏感性治疗的刚性要求急诊医学的核心就是“时间就是心肌，时间就是大脑”，不同急症有明确的时间窗要求，一旦错过就会大幅降低救治成功率：急性ST段抬高型心梗（STEMI）：发病120分钟内完成溶栓或PCI，每延迟30分钟，患者死亡率增加7.5%；急性缺血性卒中：发病4.5小时内完成静脉溶栓，6小时内完成动脉取栓；创伤患者：黄金1小时内完成手术干预，也就是所谓的“创伤黄金一小时”；有机磷中毒：中毒后6小时内洗胃，越早清除毒物效果越好。我还记得2012年的一个春节，一位STEMI患者从外院转来，距离发病已经过去了100分钟，我们立刻联系导管室，在15分钟内完成了PCI，患者术后恢复良好，后来他每年春节都会给我们送饺子，说“是急诊团队给了他第二次生命”。3多学科协作的急诊团队模式急诊从来不是一个人的战斗，而是一个团队的协作。我所在的急诊团队，每次遇到危重患者都会立刻启动多学科会诊：3多学科协作的急诊团队模式3.1急诊团队的核心构成包括急诊医生、护士、药师、检验技师、放射技师，还有随时待命的外科、麻醉科、心内科等专科医生；3多学科协作的急诊团队模式3.2跨学科协作的实操流程遇到多发伤患者时，我们会先由急诊医生完成初始评估，同时通知骨科、普外科、麻醉科到场，放射科立刻做CT检查，检验科同步送检血常规、凝血功能等标本，所有科室的信息实时共享，避免重复操作。2021年处理的一起车祸多发伤患者，就是通过这种模式，在20分钟内完成了术前准备，成功挽救了患者的生命。很多年轻医生一开始会觉得“麻烦”，但后来都会明白，团队协作是降低急诊死亡率的关键。02临床常见急危重症的急诊处理实操要点临床常见急危重症的急诊处理实操要点明确了核心原则后，我们接下来就结合临床中最常见的几类急危重症，逐一拆解其急诊处理的实操要点，这也是大家日常工作中最常接触的内容。1心血管急症：急诊最常见的致死性疾病之一心血管急症占急诊接诊量的30%以上，也是最容易出现漏诊、误诊的病种，尤其是老年患者的不典型表现。1心血管急症：急诊最常见的致死性疾病之一1.1.1胸痛患者的快速评估流程遇到胸痛患者，首先要问清三个问题：疼痛部位、持续时间、诱发因素，然后立刻做心电图、查肌钙蛋白。需要注意的是，约20%的ACS患者没有典型胸痛，而是表现为恶心、呕吐、牙痛、背痛，尤其是老年女性和糖尿病患者，我曾遇到过一位72岁的女性患者，只是说“后背疼”，心电图却显示ST段抬高，后来确诊为下壁心梗，差点被当成肩周炎处理。1心血管急症：急诊最常见的致死性疾病之一1.1.2规范用药与干预指征ACS的规范用药包括：阿司匹林300mg嚼服（不能吞服，因为嚼服能快速起效）、氯吡格雷600mg负荷量、低分子肝素皮下注射，符合溶栓指征的患者要尽快溶栓，不符合的要立刻转导管室行PCI。需要注意溶栓的禁忌症：比如近期有脑出血、活动性出血、血压过高的患者不能溶栓。1心血管急症：急诊最常见的致死性疾病之一1.2急性左心衰的急诊处理急性左心衰的处理可以总结为“四字诀”：坐、氧、利、扩：坐：让患者取半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回流；氧：给予高流量吸氧，必要时无创通气；利：静脉推注呋塞米，快速利尿，减轻心脏负荷；扩：给予硝酸甘油或硝普钠扩张血管，降低血压和心脏负荷。需要注意的是，合并肾衰的患者要减少呋塞米的剂量，避免电解质紊乱，我曾遇到过一位合并慢性肾衰的急性左心衰患者，一开始按常规剂量用呋塞米，导致患者出现低钾血症，后来调整剂量后才好转，这也是我一直强调“个体化治疗”的原因。1心血管急症：急诊最常见的致死性疾病之一1.3恶性心律失常的急诊处理室颤、室速是急诊最凶险的心律失常，一旦发生要立刻电除颤，首次除颤能量为200J（双向波），如果无效可以增加到360J。除颤后要继续心肺复苏，同时给予胺碘酮静脉推注。我曾在值班时遇到过一位急性心梗合并室颤的患者，连续除颤3次后患者恢复窦性心律，后来患者家属说“那天晚上他们全家都在急诊室门口祈祷，幸好有我们”。2神经系统急症：精准识别是关键神经系统急症的死亡率和致残率都很高，快速识别和转运是关键。2神经系统急症：精准识别是关键2.1.1FAST原则的临床应用A（Arm）：一侧肢体无力或麻木；S（Speech）：言语不清或不能说话；F（Face）：面部不对称，比如一侧口角下垂；T（Time）：一旦出现上述症状，立刻拨打120，记录发病时间。FAST原则是快速识别卒中的简单方法：2神经系统急症：精准识别是关键2.1.2溶栓治疗的时间窗与禁忌症急性缺血性卒中的溶栓时间窗是发病4.5小时内，溶栓药物为阿替普酶，禁忌症包括近期脑出血、血压过高、有出血倾向等。需要注意的是，溶栓后24小时内不能用抗血小板药物，避免出血风险。2神经系统急症：精准识别是关键2.2癫痫持续状态的急诊干预癫痫持续状态是指癫痫发作持续5分钟以上，或两次发作之间意识没有恢复，一旦发生要立刻处理：首选用药为地西泮10mg静脉推注，速度要慢，避免呼吸抑制；如果无效，可以给予苯妥英钠或丙戊酸钠静脉滴注；同时要保持气道通畅，吸氧，监测生命体征。我曾遇到过一位癫痫持续状态的患者，发作了20分钟还没有停止，我们立刻给予地西泮和苯妥英钠，同时准备气管插管，最后患者终于停止发作，后来患者家属说“从来没见过这么吓人的场面”。2神经系统急症：精准识别是关键2.3颅脑外伤的急诊评估与处理颅脑外伤的评估首先要做GCS评分，总分15分，8分以下为昏迷，需要密切观察颅内压变化。如果患者出现瞳孔不等大、意识障碍加重，要立刻给予甘露醇脱水降颅压，同时联系神经外科手术。我曾处理过一位脑外伤患者，入院时GCS评分12分，后来出现瞳孔散大，我们立刻给予甘露醇并联系手术，最后患者恢复良好，这也提醒我们，颅脑外伤患者要动态评估病情，不能只看一次评分。3创伤急症：多发伤的快速评估与救治创伤是急诊最常见的病种之一，尤其是多发伤，死亡率很高，快速评估和早期手术是关键。3创伤急症：多发伤的快速评估与救治3.1CRASHPLAN评估流程CRASHPLAN是多发伤的标准化评估流程，每个字母代表一个系统：C（Cardiac）：心脏和大血管；R（Respiratory）：呼吸系统；A（Abdomen）：腹部和消化系统；S（Spine）：脊柱和脊髓；H（Head）：头部和颅脑；P（Pelvis）：骨盆；L（Limbs）：四肢；A（Arteries）：动脉；N（Nerves）：神经。这个流程能帮助我们全面评估患者的创伤情况，避免漏诊隐藏的损伤。3创伤急症：多发伤的快速评估与救治3.2急腹症的“红牌”指征急腹症的“红牌”指征包括：板状腹、肠鸣音消失、休克、便血、呕吐咖啡样物，出现这些指征要立刻联系外科手术，避免延误病情。我曾遇到过一位急性阑尾炎穿孔的患者，一开始只是腹痛，后来出现板状腹，我们立刻联系外科手术，术中发现阑尾已经穿孔，腹腔内有大量脓液，幸好处理及时，否则会出现感染性休克。3创伤急症：多发伤的快速评估与救治3.3烧伤患者的急诊补液与创面处理烧伤患者的补液可以用Parkland公式：第一个24小时的补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×4ml，其中一半在伤后8小时内输入，另一半在接下来的16小时内输入。需要注意的是，烧伤面积的计算要用九分法，同时要保持创面清洁，避免感染。我曾处理过一位烧伤面积30%的患者，一开始补液速度过快，出现了肺水肿，后来调整补液速度后才好转，这也提醒我们，烧伤患者的补液要根据尿量、血压等指标动态调整。4中毒与环境急症：快速清除毒物是核心中毒和环境急症的处理关键是快速清除毒物，同时给予针对性的解毒治疗。4中毒与环境急症：快速清除毒物是核心4.1有机磷中毒的急诊处理有机磷中毒的表现包括瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎、肌肉震颤，处理要点包括：洗胃：中毒后6小时内洗胃，用清水或2%碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒不能用碳酸氢钠，因为会加重毒性）；阿托品化：给予阿托品静脉推注，直到患者出现瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率加快；胆碱酯酶复能剂：给予氯解磷定，恢复胆碱酯酶活性。我曾处理过一位服毒自杀的有机磷中毒患者，一开始阿托品用量不足，患者出现了阿托品中毒的表现，后来调整剂量后才好转，这也提醒我们，有机磷中毒的阿托品用量要个体化，不能盲目加量。4中毒与环境急症：快速清除毒物是核心4.2药物中毒的通用处理流程药物中毒的通用处理流程包括：清除毒物（洗胃、导泻、利尿）、使用解毒剂、支持治疗、监测生命体征。需要注意的是，有些药物中毒没有特效解毒剂，比如安眠药中毒，主要靠支持治疗，维持呼吸和循环功能。4中毒与环境急症：快速清除毒物是核心4.3热射病的急诊急救热射病是最严重的中暑类型，死亡率很高，处理要点是快速降温：用冰毯、冰袋降温，同时用风扇吹风，加速散热；给予静脉补液，纠正水电解质紊乱；密切监测体温、血压、心率等生命体征。我曾在2022年夏天处理过一位热射病患者，体温高达42℃，我们立刻给予冰毯降温，同时静脉补液，3小时后患者体温降到了38℃，后来患者恢复良好，这也提醒我们，夏天要警惕热射病的发生，尤其是老年人和户外工作者。5特殊人群急诊处理：儿科与老年患者的差异化策略儿科和老年患者的症状不典型，容易出现漏诊、误诊，需要我们采取差异化的处理策略。5特殊人群急诊处理：儿科与老年患者的差异化策略5.1儿科急诊的症状不典型性儿科患者的表达能力差，比如小儿肺炎的表现不是典型的咳嗽、发热，而是哭闹、拒食、精神差，我曾遇到过一位6个月的婴儿，只是哭闹不止，后来检查发现是肺炎合并心衰，幸好处理及时。儿科急诊的处理要更加谨慎，密切观察病情变化。5特殊人群急诊处理：儿科与老年患者的差异化策略5.2老年患者的隐匿性疾病老年患者的疾病表现往往不典型，比如老年心梗的表现不是胸痛，而是恶心、呕吐、意识障碍，老年肺炎的表现是乏力、食欲下降，而不是咳嗽、发热。我曾处理过一位82岁的老年患者，因为意识障碍入院，一开始被当成脑血管病处理，后来检查发现肌钙蛋白升高，确诊为心梗，这也提醒我们，老年患者的检查要更全面，不能只看表面症状。03急诊处理中的风险防控与人文关怀急诊处理中的风险防控与人文关怀急诊工作不仅要治病，还要防控风险，同时给予患者和家属人文关怀，这也是我一直强调的“有温度的急诊”。1医疗文书的规范书写：避免医疗纠纷的核心医疗文书是医疗纠纷的重要证据，急诊病历的书写要做到“及时、准确、完整”：及时：急诊病历要在患者就诊后30分钟内完成；准确：记录患者的症状、体征、检查结果、处理措施；完整：记录所有的用药、治疗、会诊情况。我常跟住院医说，哪怕患者最后抢救无效死亡，也要完整记录所有的处理措施，这不仅是对患者负责，也是对自己负责。2018年我曾遇到过一起医疗纠纷，患者家属说我们没有及时处理，但我们的病历记录完整，最后纠纷得以解决，这也让我更加重视医疗文书的书写。2医患沟通的技巧：缓解焦虑与建立信任0504020301医患沟通是急诊工作的重要环节，很多医疗纠纷都是因为沟通不到位引起的：分层告知：根据患者和家属的认知水平，用通俗的语言解释病情，避免专业术语；诚实告知：不要隐瞒病情，也不要夸大病情，比如告诉心梗患者“你的心脏血管堵了，需要尽快通开，有一定的风险，但我们会尽力”；耐心解答：回答患者和家属的问题，不要不耐烦，比如家属问“什么时候能手术”，要准确回答，不要说“不知道”。我曾遇到过一位急性胸痛的患者家属，一开始非常焦虑，我用通俗的语言解释了病情和处理措施，家属后来非常感谢我，说“终于明白了我们的情况”。3团队内部的沟通与协作：减少医疗差错团队内部的沟通是减少医疗差错的关键：床头交班：每天早上交班时，要详细汇报危重患者的病情变化；及时汇报：遇到疑难病例或病情变化的患者，要及时汇报上级医生；互相提醒：同事之间要互相提醒，比如发现同事的用药剂量有误，要及时指出。我曾遇到过一位年轻医生给患者用错了降压药的剂量，幸好我在查房时发现了，及时调整了剂量，避免了患者出现低血压，这也提醒我们，团队内部的沟通和互相提醒非常重要。4人文关怀的细节：让急诊有温度急诊环境往往很嘈杂，患者和家属都很焦虑，一些小的细节就能缓解他们的焦虑：给烦躁的患者盖被子，避免着凉；给家属递一杯水，缓解他们的紧张；倾听患者和家属的诉求，比如患者说“疼”，要及时给予止痛治疗