26年胸痛应急护理课件

26年胸痛应急护理课件演讲人胸痛应急护理的核心前置认知012.2120院前急救护理流程02全场景胸痛应急护理标准化实操流程03胸痛应急后的延续护理与全周期风险防控04目录大家好，我是有着26年急诊专科护理经验的主管护师，今天的这份胸痛应急护理课件，是我从数千例临床胸痛病例的处置、随访中总结提炼的实操性内容，没有空泛的理论堆砌，所有流程和要点都经过了临床实际验证，能覆盖95%以上常见胸痛场景的应急处置需求。胸痛是急诊接诊的高危症状之首，我从业26年来，见过太多因为早期识别错误、处置不当错失黄金救治时间的案例，也见证过无数次规范的应急护理帮患者抢回生命的时刻，接下来我将从认知筛查、实操处置、延续防控三个维度，系统讲解胸痛应急护理的全流程要点。01胸痛应急护理的核心前置认知胸痛应急护理的核心前置认知正确的处置永远建立在准确的认知基础上，我在日常带教和社区科普中反复强调，胸痛应急的第一步不是给药，而是先做筛查判断，避免认知误区导致的处置失误。1临床高发的三类胸痛认知误区我整理了26年接诊的胸痛病例数据，有近60%的延误事件都和错误认知直接相关，最典型的有三类：1临床高发的三类胸痛认知误区1.1“疼痛程度轻就不是重病”很多人认为只有痛到无法忍受才是严重问题，但实际上高危胸痛的疼痛程度和病情严重度并不完全成正比，比如糖尿病患者神经受损，心梗发作时可能仅表现为轻微的胸闷、牙痛，甚至没有明显痛感。2018年我接诊过一名42岁的互联网程序员，左肩隐痛了8小时，一直以为是伏案工作导致的肩周炎，自己贴了膏药硬扛，到院时已经出现大面积心肌坏死，最终抢救无效离世，这个病例我到现在都记得，如果他能早一点意识到隐痛也可能是高危胸痛信号，结果会完全不同。1临床高发的三类胸痛认知误区1.2“只有中老年才会出现高危胸痛”最近10年我接诊的45岁以下心梗患者比例翻了3倍，最年轻的患者只有22岁，长期熬夜、吸烟、高脂饮食、压力过大都是年轻人群的高危诱因，不能因为年龄小就放松警惕。1临床高发的三类胸痛认知误区1.3“胸痛就是心脏病”胸痛的诱因超过20种，除了急性心梗，主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸都属于高危胸痛，处置方式完全不同，如果盲目按心梗给药反而会加重病情，这也是我们要先做筛查的核心原因。2高危胸痛的快速“3+2”筛查法我总结了一套1分钟就能完成的筛查方法，不管是医护人员还是普通群众都能快速掌握：2高危胸痛的快速“3+2”筛查法2.1三类核心症状指征一是疼痛性质为压榨感、濒死感、撕裂样痛，放射到左肩、下颌、后背、上腹；二是伴随大汗、恶心、呼吸困难、意识模糊；三是休息或含服硝酸甘油5分钟后疼痛没有缓解。2高危胸痛的快速“3+2”筛查法2.2两类辅助判断指征一是病史指征：有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、既往心血管病史、胸痛家族史的人群属于高危；二是体征指征：双上肢血压差超过20mmHg、血压低于90/60mmHg、心率高于120次/分或低于50次/分的患者，大概率属于高危胸痛。2高危胸痛的快速“3+2”筛查法2.3特殊高危胸痛的鉴别要点如果胸痛为撕裂样，后背疼痛明显，要优先考虑主动脉夹层，绝对不能使用抗血小板药物；如果胸痛伴随呼吸困难、咯血、单侧下肢水肿，要考虑肺栓塞；如果是瘦高型年轻人突发胸痛、呼吸困难，要考虑自发性气胸，这三类胸痛都需要紧急就医，但处置流程和心梗完全不同。3胸痛应急护理的核心原则我从业26年始终坚持一个原则：“时间就是心肌，时间就是生命”，碰到疑似高危胸痛的患者，优先处置再完善检查，绝对不要等报告、等家属、等上级指示，能抢一分钟是一分钟。以上是胸痛应急的前置认知，只有把这些要点刻在脑子里，才能在碰到突发情况时不犯原则性错误，接下来我将结合26年的临床处置经验，给大家拆解全场景下的胸痛应急护理标准化实操流程，每一个时间节点的动作都经过反复验证，大家可以直接套用。02全场景胸痛应急护理标准化实操流程全场景胸痛应急护理标准化实操流程胸痛的发作场景分为院内心和院外两类，两类场景的资源条件不同，处置的优先级也有差异，我分别给大家梳理清晰：1院内心胸痛应急护理流程院内心包括医院的门诊、病房、医技科室、后勤区域等所有院内场景，我们医院的要求是“任何岗位的医护人员碰到胸痛患者，都是第一责任人”，处置流程严格按时间节点执行：1院内心胸痛应急护理流程1.10-1分钟响应动作我反复跟科里的护士强调，碰到患者喊胸痛，第一反应不是去找医生，而是先扶患者就地平卧，禁止患者起身走动，同时呼喊周边同事通知急诊/胸痛中心医生，1分钟内完成鼻导管吸氧（氧流量4-6L/min）、生命体征测量两项操作。2021年我们医院内科门诊有个患者取药时突发胸痛，导诊护士刚好在旁边，第一时间扶患者躺平吸氧，120秒就完成了心电图检查，提示ST段抬高型心梗，直接走胸痛中心绿色通道，从发病到球囊扩张只用了29分钟，远低于国家要求的90分钟标准，患者术后完全没有后遗症。2.1.21-10分钟规范处置2.1.2.11-3分钟：完成18导联心电图描记，同时在上肢大静脉留置18G以上的留置针，方便后续急救给药，如果心电图提示ST段抬高，第一时间把心电图上传到胸痛中心工作群，通知介入团队待命。1院内心胸痛应急护理流程1.10-1分钟响应动作2.1.2.23-5分钟：确认没有阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂过敏史、没有主动脉夹层疑似指征的前提下，给患者嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），同时安抚患者情绪，避免过度紧张导致心肌耗氧量增加。2.1.2.35-10分钟：完成心梗三项、凝血功能、血常规、生化全套的标本采集，同时向家属告知病情，签署介入手术知情同意书，准备转运用的急救设备。1院内心胸痛应急护理流程1.3转运过程护理要点转运时必须携带除颤仪、急救包、便携式心电监护仪，全程监测患者的心率、血压、血氧饱和度，绝对禁止让患者自行步行前往导管室或检查室，哪怕患者明确表示“我没事可以自己走”也不能同意。2017年我碰到过一个心梗患者，坚持要自己走去CT室，刚出病房门就突发室颤，还好我们提前推了除颤仪跟着，及时除颤才把人救回来，这个教训我每次带教都会讲。2院外突发胸痛的协同应急护理我做过统计，70%以上的胸痛猝死事件发生在院外，院外处置是否规范直接决定了患者的生存率，我这几年在社区科普时重点推广的就是院外胸痛处置要点：2院外突发胸痛的协同应急护理2.1普通目击者的第一处置动作我给社区居民总结了四步口诀：“静卧、呼120、给药、等救援”，第一步立刻让患者就地坐下或平卧，绝对不能搀扶患者行走、挪动，也不要让患者喝水、进食；第二步立刻拨打120，说清楚具体地址、患者的症状、有没有基础病史；第三步如果患者随身携带硝酸甘油，且没有低血压、青光眼病史，立刻舌下含服1片，5分钟不缓解可以再含1片，最多不超过3片，如果不清楚患者病史，不要盲目给药；第四步如果患者突然意识丧失、呼之不应、颈动脉搏动消失，立刻开展胸外按压，按压频率100-120次/分，深度5-6cm，持续到120到达现场。2022年我所在的辖区有个退休老师跳广场舞时突发胸痛，一起跳舞的阿姨之前听过我的科普课，严格按四步操作，等120到达时患者症状已经明显缓解，造影显示冠脉狭窄90%，放了支架后很快就康复了，要是当时她们扶患者回家休息，大概率会出现严重后果。032.2120院前急救护理流程2.2120院前急救护理流程院前急救的核心是“提前衔接，抢时间”，到达现场后1分钟内完成生命体征评估和心电监测，3分钟内完成12导联心电图，同步上传到定点医院胸痛中心群远程会诊，确认是ST段抬高型心梗的，立刻给患者嚼服双联抗血小板药物、建立静脉通路，转运过程中提前通知院内开通绿色通道，绕行急诊和CCU直接送导管室，也就是我们常说的“双绕”流程，这个流程平均能节省30分钟以上的救治时间。很多人以为胸痛应急处置到患者送入导管室或者症状缓解就结束了，我在26年的随访中发现，至少40%的胸痛复发甚至猝死事件，都发生在应急处置后的1年内，因此应急后的延续护理和全周期防控，是胸痛护理体系中不可或缺的一环。04胸痛应急后的延续护理与全周期风险防控胸痛应急后的延续护理与全周期风险防控胸痛的救治不是一劳永逸的，后续的护理和防控直接决定了患者的生活质量和远期生存率，我把这部分内容分为三个层级：1术后急性期护理要点1.1介入术后24小时护理桡动脉穿刺的患者，穿刺侧手臂要避免用力，压迫止血器每2小时松1次，6小时左右撤除，观察穿刺部位有没有出血、血肿、手指发凉的情况；股动脉穿刺的患者，穿刺侧下肢12小时内不能弯曲、不能用力，24小时后再下床活动；术后24小时持续心电监护，观察有没有胸痛再发、心律失常、血压异常的情况，鼓励患者适量饮水，促进造影剂排出。1术后急性期护理要点1.2用药护理要明确告知患者，双联抗血小板药物要坚持服用至少12个月，不能自行停药或减量，他汀类药物需要长期服用，定期监测肝功能，硝酸甘油要随身携带，避光保存，有效期6个月，过期要及时更换。2出院后的长期健康管理我对负责随访的患者都有明确的管理要求：2出院后的长期健康管理2.1生活方式干预严格戒烟限酒，低盐低脂饮食，每天食盐摄入量不超过5g，食用油摄入量不超过25g，多吃新鲜蔬菜和优质蛋白，避免暴饮暴食、熬夜、情绪激动，冬季注意保暖，避免受凉诱发血管收缩；运动以快走、慢跑、太极拳等中等强度运动为主，每周至少5次，每次30分钟，不要做剧烈运动。2出院后的长期健康管理2.2随访监测要求出院后1个月、3个月、6个月、12个月要回院复查心电图、心梗三项、血脂、肝肾功能、心脏超声，平时在家每天监测血压、心率、血糖，控制血压在130/80mmHg以下，空腹血糖在7mmol/L以下，低密度脂蛋白胆固醇在1.8mmol/L以下，如果再次出现胸痛、胸闷的症状，立刻停止活动，含服硝酸甘油，拨打120就医。3高危人群的前置防控针对有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、心血管病家族史的高危人群，我建议每年做一次冠脉CTA筛查，提前发现血管狭窄的问题，平时严格控制各项指标，从源头降低高危胸痛的发作风险。今天的课件我把26年的胸痛护理经验浓