医学26年：超滤衰竭处理要点 查房课件

1查房引言演讲人目录01.查房引言07.总结03.超滤衰竭的常见病因与发病机制05.超滤衰竭的分层处理要点02.超滤衰竭的基础认知04.超滤衰竭的诊断与规范评估06.特殊人群超滤衰竭的处理注意事项医学26年：超滤衰竭处理要点查房课件01查房引言查房引言今天我们全科查房讨论的主题是维持性腹膜透析患者超滤衰竭的处理要点。我从事肾脏病临床工作已经26年，从我们医院开展腹膜透析技术开始，我就一直在一线管理腹透患者，这些年来我亲眼看着腹透患者群从几十人增长到现在的近五百人，也见证了很多患者因为超滤衰竭不得不退出腹透的过程——早年我对这个并发症的认知不足，处理经验有限，走了不少弯路，也碰到过很多遗憾的病例。近些年来随着对腹膜疾病认识的深入，还有新型透析材料、药物的进展，我们对超滤衰竭的处理已经有了非常成熟的分层管理思路。今天我就结合自己的临床经验，和大家梳理超滤衰竭的处理要点，希望对年轻医生的临床工作有所帮助。接下来我们先从基础认知开始，循序渐进展开讨论。02超滤衰竭的基础认知超滤衰竭的基础认知明确基础概念是正确诊断和处理的前提，我先带大家回顾核心定义与临床特征。1定义目前国际腹膜透析学会（ISPD）对超滤衰竭的通用定义是：规律腹膜透析治疗中，持续出现容量负荷过多，且使用4.25%葡萄糖腹膜透析液留腹4小时后，净超滤量小于100ml，即可诊断为超滤衰竭。这里需要提醒大家，不能只要看到一两天一过性负超就直接下诊断，必须排除腹泻、体位不当等一过性因素后再评估，我刚工作的时候就犯过这个错：一个患者因为急性胃肠炎导致容量波动，连续两天负超，我差点直接调整了整体治疗方案，后来纠正胃肠炎后超滤就恢复了正常，这个教训我一直印象深刻。2临床分型临床按病因将超滤衰竭分为三型，这个分型是我们后续处理的基础：2.2.1I型（膜性超滤衰竭）：即腹膜本身功能改变导致的超滤不足，以腹膜高转运最常见，占临床所有超滤衰竭的70%以上，大多见于透析龄超过5年的长期腹透患者，和长期高糖刺激导致的腹膜纤维化、血管新生直接相关。2.2.2II型（机械性超滤衰竭）：即导管相关或腹腔结构异常导致的引流不畅、漏液，约占15%，可发生于任何透析龄，置管术后早期最为多见。2.2.3III型（特殊类型超滤衰竭）：包括腹膜淋巴回吸收增加、系统性因素导致的超滤不足等，约占15%，这类最容易被漏诊误诊，需要格外警惕。3流行病学与预后根据近年国内大样本腹透登记数据，透析龄超过10年的腹透患者，超滤衰竭的发生率超过50%，是仅次于腹膜炎的第二大腹透退出原因。我们中心的数据也与之接近，透析龄超过8年的患者，接近45%会出现不同程度的超滤衰竭。但需要明确的是，只要早期发现、规范处理，超过60%的患者可以继续维持腹膜透析5年以上，预后并不差于血液透析，因此不要一诊断超滤衰竭就让患者直接转血液透析。明确了基础概念与分型，接下来我们分析超滤衰竭的常见病因与发病机制，找准病因是精准处理的核心前提。03超滤衰竭的常见病因与发病机制1机械性病因3.1.1导管功能异常：最常见的是导管移位漂管、大网膜包裹导管、纤维蛋白块堵塞导管，都会导致透析液进多出少，表现为持续性负超，很多年轻医生容易将其误认为腹膜本身的问题，其实只要处理好导管问题就能完全解决。去年我们科收了一个置管后1周的患者，每天负超400-600ml，腹部平片提示导管移位到右上腹，我给患者做了手法复位配合润肠通便，当天引流就恢复正常，超滤也回到了正常范围。3.1.2透析液漏：包括腹膜切口漏、隧道漏、腹壁渗漏，少见的还有腹膜胸腔漏，我2018年碰到过一个透析龄2年的患者，出现进行性呼吸困难伴每日负超，胸片提示右侧大量胸腔积液，抽胸水化验发现葡萄糖浓度明显高于同期血糖，最终确诊为腹膜胸腔漏，这就是特殊类型的机械性因素导致的假性超滤衰竭。2腹膜本身结构与功能改变3.2.1腹膜纤维化与血管新生：这是慢性超滤衰竭最核心的病理改变，长期高浓度葡萄糖透析液刺激会导致糖基化终末产物（AGEs）生成增加，激活慢性炎症反应，刺激腹膜成纤维细胞增殖、新生血管生成，最终导致腹膜通透性异常增高，也就是我们所说的I型超滤衰竭。3.2.2腹膜通透性改变：高转运状态下，葡萄糖从透析液快速弥散进入血液循环，留腹2-3小时后渗透压梯度就基本消失，无法将血管内的水分引流到腹腔，进而出现超滤不足。少数晚期腹膜广泛纤维化的患者也会出现低通透性，水分和毒素都无法透出，临床相对少见。3淋巴回吸收增加正常情况下腹膜每日会回吸收0.5-1.5L水分，如果腹膜慢性炎症导致淋巴回流加快，回吸收增加，即使腹膜通透性正常，也会出现净超滤减少。这种类型非常隐匿，常规PET检查容易漏诊，需要做特殊的淋巴回吸收试验才能确诊，临床占比不高，但鉴别诊断时一定要考虑到。4系统性可逆因素这是临床最容易被忽略的一类病因，我总结常见的有四类：3.4.1低蛋白血症：血清白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压下降，血管内水分不容易转移到腹腔，就会出现超滤不足。我2022年管过一个透析龄3年的患者，因为营养不良白蛋白降到23g/L，每天负超500ml，PET检查提示腹膜转运特性完全正常，我们给患者加强营养支持，必要时间断补充白蛋白，半个月后白蛋白升到32g/L，超滤就恢复了正常。3.4.2未控制的高血糖：糖尿病肾病患者血糖过高时，腹腔透析液葡萄糖和血糖的浓度差缩小，渗透压梯度降低，超滤也会明显下降，这个我在临床碰到很多，调整降糖方案把血糖降到合理范围，超滤马上就会改善。4系统性可逆因素3.4.3慢性心力衰竭：右心衰竭时中心静脉压升高，腹腔毛细血管静水压升高，水从血管转移到腹腔的驱动力下降，也会出现持续性负超，这种情况并不是腹膜本身的问题，纠正心功能后就能改善超滤。3.4.4反复腹膜感染：每次腹膜炎都会加重腹膜损伤，反复发作的腹膜炎会快速导致腹膜纤维化，诱发超滤衰竭，因此控制感染是保护腹膜功能的核心。梳理完病因，接下来我们需要掌握规范的诊断与评估流程，只有准确评估才能制定正确的处理方案，避免误诊漏诊。04超滤衰竭的诊断与规范评估1临床线索识别如果患者出现以下情况，我们就要警惕超滤衰竭的可能：①规律透析情况下出现进行性下肢水肿、体重增加，每周体重增加超过2kg；②持续性负超，连续3天以上每日净超滤量小于200ml；③排除其他原因的不明原因高血压、胸闷憋气等心衰表现。2腹膜功能的规范评估标准腹膜平衡试验（PET）是评估腹膜转运功能的金标准，具体操作流程我们科室已经有规范，这里不展开，大家要记住核心结果判读：4小时透析液/血浆肌酐比值（D/PCr）大于0.81即为高转运，0.65-0.81为平均转运，小于0.65为低转运，超过70%的超滤衰竭都发生在D/PCr大于0.8的高转运患者中。3病因鉴别流程我建议大家按这个流程一步步排查，不要上来就直接诊断慢性腹膜衰竭：第一步先排除机械性因素，拍腹部平片看导管位置，探查引流通道有没有漏，必要时做腹腔造影明确；第二步排除系统性可逆因素，检测血清白蛋白、空腹血糖，做心脏超声评估心功能；第三步做PET评估腹膜转运功能，明确是否为膜性超滤衰竭，按这个流程走基本不会漏诊误诊。以上都是诊断评估的基础准备，今天我们讨论的核心是超滤衰竭的处理要点，结合我26年的临床经验，我把处理原则总结为“分层处理、先逆后本、个体化干预”，具体要点如下：05超滤衰竭的分层处理要点超滤衰竭的分层处理要点5.1第一层级：去除所有可逆性病因，这是处理的第一步无论哪种类型的超滤衰竭，第一步都要先处理可逆因素，很多患者处理完可逆因素后超滤就能恢复，不需要进一步调整治疗方案。5.1.1处理机械性病因：导管移位先予手法复位、润肠通便，大多数早期移位都可以成功复位；复位不成功的考虑腹腔镜下导管调整或重新置管；导管纤维蛋白堵塞可以用尿激酶封管溶栓，大多能疏通；小的透析液漏可以停止腹透、空腹休息1-2周，多数能自行愈合，大漏或长期不愈合的要及时手术修补，腹膜胸腔漏多数需要拔管转血液透析。5.1.2纠正系统性可逆因素：低蛋白血症患者优先通过肠内营养补充，必要时间断静脉补充白蛋白，将白蛋白提升到30g/L以上；高血糖患者将空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖不超过10mmol/L；心力衰竭患者优化RAS阻断剂、β受体阻滞剂的使用，必要时短期血液超滤纠正容量，心功能改善后大多超滤可以恢复。超滤衰竭的分层处理要点5.1.3控制腹膜炎症：发生细菌性腹膜炎时，第一时间按ISPD指南经验性抗感染，根据药敏结果调整用药，尽快控制感染；反复发作的真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎，要及时拔管，避免腹膜出现不可逆损伤。2第二层级：调整腹膜透析方案，保护腹膜功能去除可逆因素后仍然存在超滤衰竭的，开始调整透析方案，尽可能延长患者腹膜透析时间，保留残余肾功能。5.2.1调整留腹时间与渗透压：对于高转运患者，缩短留腹时间，CAPD患者将原来4小时留腹改成2.5-3小时，避免渗透压梯度消失后水分被回吸收；必要时用2.5%或4.25%葡萄糖透析液提升超滤，但要尽量减少高糖透析液的使用频率，避免加重腹膜纤维化。5.2.2应用新型腹膜透析液：结合我个人临床经验，对于长留腹的高转运超滤衰竭患者，艾考糊精透析液的效果非常明确。艾考糊精是大分子胶体渗透剂，不会被腹膜快速吸收，可以维持12-15小时稳定的渗透压梯度，白天长留腹也能保持良好的超滤。我们中心近5年给30多例符合指征的患者用了艾考糊精，2第二层级：调整腹膜透析方案，保护腹膜功能超过70%的患者每日净超滤量增加了300ml以上，水肿、心衰都得到了明显改善。我有一个透析龄7年的患者，原来CAPD治疗，白天留腹10小时负超400ml，改成艾考糊精白天长留腹之后，每日净超滤稳定在200-300ml，到现在已经维持了3年，仍然在继续腹膜透析。除此之外，氨基酸透析液可以改善患者营养状态，适合合并低蛋白血症的超滤衰竭患者，碳酸氢盐腹透液对腹膜的刺激更小，适合长期腹透患者保护腹膜功能。5.2.3调整透析模式：高转运患者推荐改成自动化腹膜透析（APD），夜间增加交换次数，缩短每次留腹时间，既可以保证足够的超滤，又可以减少葡萄糖暴露，我们中心很多CAPD出现超滤衰竭的患者改成APD之后，容量控制得到了明显好转。2第二层级：调整腹膜透析方案，保护腹膜功能5.2.4腹膜透析联合小剂量血液透析：对于单纯调整腹透方案仍然效果不佳的患者，可以采用每周联合1-2次血液透析，既可以帮助清除多余容量和毒素，又可以保留腹膜透析，保护残余肾功能，患者的生活质量比完全转血液透析更好，我们中心有12例患者用这种方案，最长的已经维持了6年，状态一直稳定。3第三层级：抗腹膜纤维化治疗，长期保护腹膜功能对于慢性早期超滤衰竭，要重视长期抗纤维化治疗，延缓腹膜功能减退。5.3.1减少葡萄糖暴露：尽量用低浓度葡萄糖透析液，用艾考糊精、氨基酸透析液替代高糖透析液，减少AGEs生成，从源头减少腹膜损伤，这是抗纤维化的基础。5.3.2药物干预：对于没有禁忌证的患者，我常规推荐使用ACEI或ARB类药物，大量研究和我们的临床经验都证实，RAS阻断剂可以减少腹膜炎症，抑制腹膜纤维化，降低腹膜通透性，改善超滤；糖尿病患者没有禁忌的使用二甲双胍，也有明确的抗腹膜纤维化作用；他汀类药物调脂抗炎，也可以延缓腹膜功能减退；我们临床也会给符合指征的患者加用黄芪、丹参类中药制剂，改善腹膜微循环，抑制纤维化，对于早期超滤衰竭确实有一定帮助，这是我们临床摸索出来的经验。4第四层级：及时转换治疗方式，保障患者安全经过上述处理仍然无法控制容量负荷，反复出现心衰、容量过载影响脏器功能的，要及时转换治疗方式，不要拖延。5.4.1转换时机的把握：我个人的经验，满足以下任何一条就可以考虑转换：①规范调整方案3个月以上，仍然每日净超滤为负，容量负荷进行性加重；②反复出现急性心衰、高血压急症，威胁脏器安全；③腹膜广泛纤维化，溶质清除也不达标。我刚工作的时候，有一个患者，家属不愿意转血液透析，拖了半年，反复心衰发作，最后出现急性心梗，抢救无效去世，这个教训我一直记到现在，所以一定要提前和患者及家属沟通，把握转换时机，该转的时候及时转，保障患者安全。5.4.2转换前的准备：需要转换为血液透析的患者，提前建立动静脉内瘘，等内瘘成熟后再拔管，避免紧急插管给患者带来痛苦；符合肾移植条件的，优先安排肾移植，肾移植是这类患者最好的治疗选择。06特殊人群超滤衰竭的处理注意事项特殊人群超滤衰竭的处理注意事项6.1老年腹透患者：老年患者大多合并心功能不全、营养不良，超滤衰竭大多是低蛋白血症、心功能不全导致的可逆因素，不要优先调整透析方案，先纠正营养和心功能，再考虑调整方案。6.2糖尿病肾病腹透患者：糖尿病患者本身腹膜高转运的发生率更高，优先用艾考糊精替代葡萄糖透析液，既可以改善超滤，又可以减少糖摄入，利于血糖控制，效果比单纯调整葡萄糖浓度好很多。6.3早期透析龄患者：透析龄小于1年的患者出现超滤衰竭，90%以上是机械性因素或可逆因素，不要直接诊断慢性腹膜衰竭，按流程排查病因，处理后大多可以恢复正常。讲完所有处理要点，最后我结合我26年的临床体会，给大家做一个总结。07总结总结今天我们一起梳理了维持性腹膜透析患者超滤衰竭的全流程处理要点