医学26年：血液透析适应症把握 查房课件

1血液透析适应症把握的核心基础演讲人2026-05-06血液透析适应症把握的核心基础01维持性血液透析的适应症把握02急诊/紧急血液透析的适应症把握03血液透析适应症把握中的常见误区04目录医学26年：血液透析适应症把握查房课件今天科室大查房，我们组昨天新收入1例82岁老年慢性肾功能不全患者，因肺部感染诱发肾功能急性加重，合并急性左心衰、高钾血症，昨天病例讨论时，不少年轻医生提出疑问：患者肌酐仅558μmol/L，未达到传统“尿毒症诊断标准”的707μmol/L，到底该不该启动紧急血液透析？其实这个问题我从医26年，遇到过不下数百次，不同阶段也有不同的认知体会，今天我们就结合这个病例，系统梳理血液透析适应症的把握原则，供大家参考。血液透析适应症把握的核心基础01血液透析适应症把握的核心基础要准确把握适应症，首先要明确血液透析的临床定位和总体原则，这是所有判断的前提。1血液透析的核心临床定位血液透析是利用半透膜原理，通过弥散、对流、吸附清除体内代谢废物、多余水分，纠正电解质酸碱紊乱的肾脏替代治疗技术，它的定位从来不是“只有尿毒症终末期才用的最后手段”，而是急慢性肾功能不全、部分中毒性疾病的核心生命支持手段：既可以作为急性疾病的过渡支持，为原发病治疗争取时间，部分患者肾功能可完全恢复脱离透析；也可以作为慢性终末期肾病的长期维持治疗，达到延长生存时间、提高生活质量的目的。明确这个定位，我们才不会局限“只有肌酐到了多少才能透”的固化思维。2适应症把握的总体原则我从医26年总结下来，核心原则可以概括为三句话：第一，以患者临床状态为核心，不以单一检验指标为依据；第二，以获益风险比为标尺，不以年龄或笼统疾病诊断为枷锁；第三，以个体化评估为原则，不生搬硬套指南教条。接下来我们就按照临床场景，逐层展开具体的适应症把握要点。急诊/紧急血液透析的适应症把握02急诊/紧急血液透析的适应症把握急诊透析的核心目的是快速纠正危及生命的内环境紊乱，因此只要出现明确的危及生命的并发症，无论肌酐水平高低，都要果断启动，具体分为以下四类：1容量负荷过重相关急症1.1急性肺水肿、难治性心力衰竭这是临床最常见的紧急透析指征，各种原因导致的容量负荷过多，对大剂量利尿剂反应不佳，尤其是合并肾功能不全时，单纯药物治疗很难快速缓解容量负荷。我上个月就处理过1例76岁冠心病心衰患者，基础慢性肾功能不全，肌酐仅360μmol/L，因不当输液诱发急性左心衰，端坐呼吸，血氧饱和度降到85%，用了速尿、硝普钠、吗啡都没有明显缓解，我们紧急启动床旁血液透析超滤，4小时脱除1800ml多余水分，患者半小时后就能平卧，第二天血氧恢复正常，一周后顺利出院。如果当时纠结肌酐不够不透析，患者很可能就救不过来了。1容量负荷过重相关急症1.2利尿剂抵抗的严重全身水肿常见于肾病综合征、肝硬化失代偿期合并肾损伤，严重水肿导致皮肤破溃、胸腔腹腔积液压迫呼吸循环，药物治疗无效时，也可通过透析超滤脱水改善症状，属于急诊透析适应症。2严重电解质及酸碱平衡紊乱2.1高钾血症这是公认的最紧急透析指征，血钾>6.5mmol/L，或血钾>5.5mmol/L合并心电图改变（T波高尖、PR间期延长、QRS增宽），药物降钾效果不佳时，必须紧急透析，没有任何商量余地。临床上很多严重高钾并非原发终末期肾病，比如溶瘤综合征、挤压综合征、ACEI/ARB过量导致的高钾，哪怕患者基础肾功能正常，严重高钾也需要紧急透析救命，绝对不能等。2严重电解质及酸碱平衡紊乱2.2严重代谢性酸中毒动脉血pH<7.2，或HCO₃⁻<10mmol/L，经静脉补碱治疗无法纠正，或合并容量负荷过多无法耐受补碱时，要紧急透析，透析可以快速纠正酸中毒，同时避免补碱带来的容量负荷增加风险。2严重电解质及酸碱平衡紊乱2.3其他严重电解质紊乱严重高钠血症（>160mmol/L）、严重低钠血症（<115mmol/L）合并神经系统症状，药物治疗无法纠正；或严重高钙血症、高镁血症药物治疗无效时，都可以通过透析快速纠正，属于急诊透析适应症。3可透析性毒物/药物中毒小分子、蛋白结合率低、容易通过透析膜清除的毒物药物中毒，比如巴比妥类镇静安眠药、水杨酸类、有机磷农药、百草枯（早期）、乙二醇等，中毒后出现昏迷、呼吸抑制、肝肾功能损伤，都应该尽早启动血液透析，快速清除毒物，提高抢救成功率。4急性肾损伤（AKI）的急诊透析启动指征传统观点曾经要求AKI等到肌酐超过442μmol/L、尿素氮超过21.4mmol/L才透析，目前KDIGO指南已经明确，不推荐以单一肌酐值作为启动透析的绝对标准，只要AKI患者出现少尿无尿2天以上，合并容量负荷过重、高钾血症、严重酸中毒、尿毒症脑病、尿毒症心包炎任何一项，就要尽早启动透析。早期透析支持可以快速纠正内环境紊乱，为原发病治疗争取空间，多数AKI是可逆的，渡过急性期后肾功能可完全恢复，因此该启动时不要犹豫。维持性血液透析的适应症把握03维持性血液透析的适应症把握维持性血液透析是慢性终末期肾脏病患者的长期肾脏替代治疗，启动时机的把握直接影响患者远期预后和生活质量，更需要精准个体化评估。1CKD分期基础上的通用启动原则1.1启动时机的整体规范目前国内通用的原则是，当CKD进展到G5期（eGFR<15ml/min/1.73m²），患者出现尿毒症相关症状，比如纳差恶心、贫血难以纠正、难治性高血压、容量负荷过重、皮肤瘙痒、乏力等，就应该考虑启动维持性血液透析；当eGFR<10ml/min/1.73m²，无论有没有症状，都应该提前建立血管通路，做好透析准备，避免急诊透析带中心静脉导管的相关风险。1CKD分期基础上的通用启动原则1.2走出“肌酐707μmol/L才透析”的误区这个误区是很多年轻医生刚接触肾科时容易形成的，传统观点把血肌酐≥707μmol/L作为尿毒症透析的绝对标准，实际上这个标准是半个多世纪前基于有限的临床经验制定的，现在早就不把它作为绝对指征。临床最常见两种极端情况：一种是糖尿病肾病患者，很多患者肌酐才400~500μmol/L，eGFR就已经降到10ml/min以下，而且很早就出现水肿心衰、胃肠道症状，这个时候就要提早启动透析，不能等肌酐涨到707；另一种是年轻的慢性肾小球肾炎患者，很多人肌酐已经800μmol/L，但是尿量正常，没有明显水肿，也没有严重的尿毒症症状，eGFR还维持在10ml/min以上，这个时候就可以适当延缓启动，先保守治疗密切观察，不用着急插管透析，这就是个体化的体现。2不同原发病患者的适应症调整2.1糖尿病肾病糖尿病肾病现在是我国维持性透析患者的第一大原发病，这类患者心血管并发症多，容量负荷容易增加，尿毒症症状出现早，因此透析启动时机要比非糖尿病肾病早，一般建议eGFR降到15~20ml/min/1.73m²时就要开始评估透析，做好血管通路准备，eGFR低于10ml/min就要尽早启动，不要等严重并发症出现再处理，我临床上见过太多糖肾患者一味等肌酐达标，最后突发急性心衰、严重高钾抢救，反而错过了最佳干预时机。2不同原发病患者的适应症调整2.2常染色体显性遗传性多囊肾这类患者肾功能进展慢，很多患者肌酐到500~600μmol/L时还没有明显的尿毒症症状，容量控制也较好，因此可以适当延后启动透析的时间；但如果多囊肾体积过大，压迫腹腔脏器导致严重腹胀、反复囊肿感染、难治性高血压，哪怕肌酐水平偏低，也要考虑启动透析改善症状。2不同原发病患者的适应症调整2.3结缔组织病相关慢性肾衰竭比如狼疮性肾炎、血管炎肾损害，这类患者如果是慢性进展至终末期，按照常规指征启动透析即可；如果是疾病活动期急性进展导致的肾功能不全，哪怕肌酐水平很高，也要尽早启动透析支持，帮助患者渡过活动期的炎症打击，很多患者经过激素和免疫抑制剂治疗后，肾功能可以明显恢复，甚至脱离透析。我20年前刚独立管床的时候，就收治过1例21岁的重型狼疮性肾炎，患者急性肾损伤无尿1周，肌酐涨到880μmol/L，我们当时果断启动透析，同时给予激素冲击，2个月后患者肾功能完全恢复，现在20年过去了，患者每年都来复查，肾功能一直正常，还生了健康的孩子，要是当时我们觉得肌酐这么高就定性为终身透析，不积极支持治疗，患者的人生完全会是另一个样子，这个例子我一直记到现在。2不同原发病患者的适应症调整2.4老年合并多系统疾病的慢性肾衰竭也就是我们昨天收入院的这个患者的情况，这类患者现在越来越多，不能光看肾功能，要评估三个核心问题：第一，透析能不能提高患者的生活质量？第二，患者能不能耐受透析？第三，患者和家属的意愿是什么？我们这个82岁的患者，平时生活能自理，还能下楼遛弯，这次就是感染诱发的急性加重，纠正感染加透析支持后，肾功能还有可能部分恢复，哪怕需要长期维持透析，透析后心衰纠正，能正常进食生活，那就值得做；反过来如果患者已经是晚期痴呆、长期卧床，合并晚期肿瘤，预期寿命很短，那透析反而会增加患者穿刺、插管的痛苦，就不建议启动，这就是获益风险比评估的意义。3特殊人群维持性透析的适应症把握3.1高龄患者很多人默认80岁以上就不能透析，实际上年龄绝对不是禁忌症，我科室目前有3例85岁以上的维持性透析患者，年龄最大的93岁，已经透了11年，现在还能自己吃饭、看电视，生活质量很好，因此只要患者一般状态好，没有严重的不可逆中枢神经系统病变，预期透析后能保持不错的生活质量，哪怕年龄90岁以上，也可以启动透析；3特殊人群维持性透析的适应症把握3.2合并恶性肿瘤的慢性肾衰竭患者如果肿瘤是早期，可以手术或根治性治疗，那一定要积极透析支持，帮助患者完成肿瘤治疗，获得长期生存；如果肿瘤已经是晚期多发转移，预期寿命不到半年，那就要充分尊重患者和家属的意愿，以姑息对症治疗为主，不建议常规启动维持性透析；3特殊人群维持性透析的适应症把握3.3急性肾损伤后肾功能部分恢复的患者这类患者肾功能往往没有恢复到正常，但也不需要长期维持透析，这个时候不要直接给患者戴上“尿毒症”的帽子，要给予一段时间的过渡透析，慢慢延长透析间隔，动态监测肾功能变化，很多患者可以长期维持肾功能在不需要透析的状态，因此适应症不是一成不变的，需要动态调整。血液透析适应症把握中的常见误区04血液透析适应症把握中的常见误区梳理完具体指征，我再把临床最常见的几个误区提出来，提醒大家注意：1唯检验指标论只看肌酐、eGFR，不看临床症状，这是最常见的错误，我们反复强调，肌酐高不一定马上要透，肌酐低也不一定不需要透，一切以患者的临床状态为准；2绝对年龄论把年龄作为绝对禁忌症，觉得高龄就不能透析，实际上很多高龄患者透析后的生活质量远好于不透析的保守治疗，我们要做的是个体化评估，不是直接否定；3过度透析不管患者状态，只要到了指标就启动透析，不考虑获益风险，比如终末期晚期全身多器官衰竭的患者，透析只能延长数天生命，却要承受穿刺、插管的痛苦，这种情况就要充分权衡；4不敢透析该透的时候犹豫不决，耽误抢救时机，比如急诊高钾、急性心衰，犹豫十几分钟都可能出现心跳骤停，该果断的时候一定要果断。总结今天我们结合临床病例和我26年的临床经验，系统梳理了血液透析适应症的把握原则，核心思想可以精炼概括为三点：第一，急诊紧急透析以救命为先，只要出现危及生命的内环境紊乱，无论肌酐水平高低，果断启动，不能犹豫；第二，维持性透析以患