2026年执业医师考试病史采集、病例分析试题答题纸及答题及答案

2026年执业医师考试病史采集、病例分析试题答题纸及答题及答案病史采集试题（一）患者，男性，45岁，农民，因“反复上腹痛2年，加重伴黑便3天”就诊。请围绕主诉展开病史采集。答题纸：一、现病史（15分）1.主诉特点：（1）腹痛诱因：发病前有无饮食不规律（如暴饮暴食、饮酒、进食辛辣）、劳累、情绪波动或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等情况？（2）腹痛部位：是否为中上腹？有无放射至背部或其他部位？（3）腹痛性质：钝痛、胀痛、灼痛还是绞痛？是否与进食相关（如空腹时加重，进食后缓解，或餐后1小时内加重）？（4）腹痛持续时间及缓解方式：每次发作持续多久？是否可通过服用抑酸药（如奥美拉唑）或进食缓解？本次加重后是否仍有上述规律？（5）黑便特点：黑便次数（每日几次）、量（如成形软便、糊状便或稀水样便）、颜色（柏油样还是暗褐色）；是否伴有呕血（若有，呕血颜色、量及性状）；有无头晕、心悸、乏力等贫血症状？2.伴随症状：是否伴有反酸、烧心、嗳气？有无恶心、呕吐（呕吐物性质）？有无发热、黄疸、体重下降？3.诊疗经过：发病以来是否就诊过？做过哪些检查（如胃镜、腹部B超、粪隐血试验）？结果如何？是否接受过治疗（如抑酸药、胃黏膜保护剂）？疗效如何？4.一般情况：发病以来食欲、睡眠、尿量有无变化？近期体重是否下降（具体数值）？二、既往史（3分）有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝硬化、胆石症病史？有无高血压、糖尿病病史？有无手术、外伤史？有无药物过敏史（尤其是解热镇痛药）？三、个人史（2分）饮食是否规律？有无长期饮酒（种类、每日量、年限）、吸烟（每日支数、年限）？职业是否接触化学物质（如农药）？四、家族史（1分）家族中有无消化性溃疡、胃癌或其他消化道疾病患者？病史采集参考答案（一）现病史：患者2年前无明显诱因出现中上腹钝痛，空腹时加重（约餐前1-2小时），进食后可缓解，偶伴反酸、嗳气，未规律诊治。3天前进食冷硬食物后腹痛加重，呈持续性灼痛，未缓解，伴排黑便3次/日，量约100-150g/次，成形柏油样便，无呕血，感头晕、乏力，无发热、黄疸。发病以来食欲稍减，睡眠差，尿量正常，体重2月内下降约2kg（未刻意减重）。既往史：否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病；5年前因“急性胃肠炎”输液治疗，无手术史；否认药物过敏史。个人史：务农，饮食不规律（常错过饭点），每日饮白酒约100ml（10年），吸烟15支/日（20年）。家族史：父亲50岁诊断“胃溃疡”，65岁因“胃癌”去世。病例分析试题（一）患者，女性，58岁，退休教师，因“间断胸骨后烧灼感3年，加重伴吞咽困难1月”入院。3年前无诱因出现胸骨后烧灼感，餐后1小时明显，平卧时加重，坐起后缓解，偶伴反酸，未诊治。1月前上述症状加重，烧灼感频繁发作，伴进食固体食物时胸骨后梗阻感（需饮水辅助吞咽），无呕吐、胸痛，无发热、消瘦。既往“高血压”5年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg）；“2型糖尿病”3年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L）。否认烟酒史。查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；BMI24.5kg/m²；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，心界不大，律齐；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC6.2×10⁹/L，PLT210×10⁹/L；粪隐血（-）；肝肾功能、电解质正常；空腹血糖6.8mmol/L。答题纸：一、初步诊断（4分）1.胃食管反流病（中重度）2.反流性食管炎？3.高血压病1级（低危）4.2型糖尿病（控制可）二、诊断依据（8分）1.胃食管反流病：（1）中年女性，慢性病程，胸骨后烧灼感3年，与餐后、平卧相关，伴反酸，符合典型反流症状；（2）近期出现吞咽困难（固体食物梗阻感），提示可能存在食管狭窄或黏膜损伤；（3）无报警症状（如体重下降、呕血、贫血），粪隐血阴性，暂不支持恶性病变。2.高血压病1级（低危）：既往高血压病史，规律服药后血压控制达标（＜140/90mmHg），无其他危险因素（无吸烟、血脂异常等）。3.2型糖尿病：糖尿病病史，规律服用二甲双胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L（目标值≤7.0mmol/L）。三、鉴别诊断（5分）1.食管癌：患者有吞咽困难，但为固体食物梗阻，无进行性加重，无体重下降、贫血，需胃镜排除。2.功能性烧心：需胃镜排除食管黏膜损伤（如反流性食管炎）后诊断，本例症状典型且有加重，可能性较低。3.冠心病：胸骨后烧灼感需与心绞痛鉴别，但患者无胸痛、放射痛，无心肌缺血危险因素（无吸烟、血脂异常），症状与体位、进食相关，可完善心电图、心肌酶排除。4.食管裂孔疝：可导致反流症状加重，需胃镜或上消化道钡餐明确。5.硬皮病食管受累：多有皮肤改变（如雷诺现象、皮肤硬化），本例无相关表现，可能性小。四、进一步检查（6分）1.胃镜+活组织检查：明确食管黏膜损伤程度（洛杉矶分级），排除食管癌、Barrett食管。2.24小时食管pH-阻抗监测：评估酸/非酸反流与症状的相关性。3.上消化道钡餐：观察食管蠕动、有无裂孔疝及狭窄。4.心电图、心肌酶：排除心脏疾病。5.血糖谱（餐后2小时血糖）、糖化血红蛋白：评估糖尿病控制情况。6.血清肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）：辅助排除消化道肿瘤。五、治疗原则（7分）1.一般治疗：（1）生活方式干预：抬高床头15-20cm，避免餐后2小时内平卧；减少高脂、巧克力、咖啡、酸性食物摄入；控制体重（BMI目标＜24）。（2）药物调整：避免使用降低食管下括约肌压力的药物（如硝酸酯类、钙通道阻滞剂需评估，本例氨氯地平可继续观察）。2.药物治疗：（1）抑酸治疗：首选质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgbid），疗程8周，之后根据症状调整为维持治疗（如qd或按需服用）。（2）促动力药：如莫沙必利5mgtid，改善食管清除功能。（3）黏膜保护剂：如铝碳酸镁咀嚼片，缓解症状。3.并发症处理：若胃镜提示反流性食管炎（LA-B级及以上）或食管狭窄，需延长PPI疗程；若存在Barrett食管，需定期随访胃镜（每1-3年）。4.原发病管理：继续控制高血压（监测血压）、糖尿病（调整饮食，必要时优化降糖方案）。病史采集试题（二）患者，女性，32岁，公司职员，因“发热伴咳嗽、咳痰5天”就诊。请围绕主诉展开病史采集。答题纸：一、现病史（15分）1.发热特点：（1）起病缓急：5天前是突然发热还是逐渐升高？（2）热型：稽留热、弛张热还是不规则热？最高体温（如39.5℃）？有无寒战？（3）发热时间：是否午后或夜间明显？退热方式（自行退热、服用退热药）？2.咳嗽、咳痰：（1）咳嗽性质：干性咳嗽还是湿性咳嗽？是否与体位相关（如夜间平卧时加重）？（2）痰的性状：白色黏痰、黄色脓痰、铁锈色痰还是痰中带血？痰量（每日约多少毫升）？是否易咳出？3.伴随症状：有无胸痛（部位、性质、与呼吸/咳嗽的关系）？有无气促、呼吸困难？有无咽痛、鼻塞、流涕？有无头痛、肌肉酸痛？4.诊疗经过：是否自行用药（如抗生素、退热药）？具体药物（如阿莫西林0.5gtid）、疗程（3天）、疗效（体温是否下降，咳嗽是否减轻）？5.一般情况：发病以来食欲、睡眠、尿量有无变化？近期体重是否下降？二、既往史（3分）有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病史？有无过敏史（如药物、花粉）？有无手术、输血史？三、个人史（2分）职业是否接触粉尘、刺激性气体？近期有无受凉、劳累（如加班熬夜）？有无养宠物（如猫、狗）？四、家族史（1分）家族中有无结核、哮喘或其他呼吸系统疾病患者？病史采集参考答案（二）现病史：患者5天前受凉后出现发热（体温最高39.2℃），伴畏寒、寒战，无抽搐；咳嗽为阵发性，初为干咳，2天后咳黄色脓痰（每日约50ml），不易咳出；伴左下胸刺痛（咳嗽时加重），无气促；偶有鼻塞、流清涕，无咽痛；自服“布洛芬”退热（体温可降至37.8℃，4-6小时后复升），“阿莫西林”0.5gtid（已用3天），症状无缓解。发病以来食欲差，睡眠受发热影响，尿量正常，体重无明显下降。既往史：否认慢性肺病，2年前“过敏性鼻炎”（花粉过敏），无手术史；否认药物过敏史（除青霉素外未用其他抗生素）。个人史：办公室工作，无粉尘接触；近期因项目加班（每日睡眠5-6小时）；养1只猫（3年）。家族史：母亲有“哮喘”史。病例分析试题（二）患者，男性，68岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。10年来每年冬季咳嗽、咳痰（白色黏痰，量约30ml/日），持续3-4个月，曾诊断“慢性支气管炎”，未规律治疗。3天前受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰（100ml/日），伴活动后气促（爬2层楼即需休息），无发热、胸痛，无咯血。既往“吸烟”40年（20支/日，已戒2年）；“高血压”8年（厄贝沙坦150mgqd，血压140/85mmHg）。查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP145/88mmHg；桶状胸，肋间隙增宽；双肺叩诊过清音，双肺底可闻及细湿啰音，散在哮鸣音；心界不大，心率92次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾未及；双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N82%，Hb135g/L；C反应蛋白35mg/L（正常＜10）；动脉血气（未吸氧）：pH7.38，PaO₂78mmHg，PaCO₂45mmHg；胸部X线：双肺透亮度增高，肺纹理增多、紊乱。答题纸：一、初步诊断（4分）1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD2023分级：中度？需肺功能确认）2.慢性支气管炎急性发作3.高血压病2级（中危）二、诊断依据（8分）1.慢性阻塞性肺疾病急性加重：（1）老年男性，长期吸烟史（40年×20支/日），慢性咳嗽、咳痰10年（每年＞3个月），符合COPD高危因素及症状；（2）本次急性加重表现为痰量增加、脓性痰、活动后气促加重；（3）体征：桶状胸、过清音，双肺湿啰音及哮鸣音；（4）辅助检查：白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高（提示细菌感染）；血气示低氧血症（PaO₂78mmHg），PaCO₂正常（未达呼吸衰竭）；胸片提示肺气肿改变。2.慢性支气管炎急性发作：慢性咳嗽、咳痰≥2年，每年持续≥3个月，本次受凉后症状加重伴脓痰，符合急性发作标准。3.高血压病2级（中危）：既往高血压病史，血压最高未提及，但当前血压145/88mmHg（收缩压140-159mmHg为1级，若既往最高≥160mmHg则为2级），结合年龄≥65岁，属中危。三、鉴别诊断（5分）1.支气管哮喘：多有反复发作性喘息，夜间/凌晨加重，可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），本例为长期吸烟史、慢性咳嗽，无典型哮喘发作史，可能性小。2.支气管扩张：表现为反复咳大量脓痰、咯血，肺部固定湿啰音，高分辨率CT可见支气管扩张，本例无咯血，需CT排除。3.肺结核：常有低热、盗汗、体重下降，痰找抗酸杆菌或结核菌素试验阳性，本例无结核中毒症状，胸片无结核病灶，暂不考虑。4.充血性心力衰竭：可表现为咳嗽、气促，但多有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿啰音（随体位变化），本例无心脏病史，BNP正常（未查），可能性低。5.肺癌：可有刺激性咳嗽、痰中带血、体重下降，胸片或CT可见占位，本例无报警症状，需肿瘤标志物、CT排除。四、进一步检查（6分）1.肺功能检查（通气功能+支气管舒张试验）：明确COPD诊断及严重程度（FEV1/FVC＜0.7，FEV1占预计值%分级）。2.胸部高分辨率CT：鉴别支气管扩张、肺癌，评估肺气肿程度。3.痰病原学检查（痰培养+药敏、痰涂片找细菌/真菌）：指导抗生素选择。4.B型钠尿肽（BNP）：排除心源性呼吸困难。5.血生化（肝肾功能、电解质）、D-二聚体：评估全身情况，排除肺栓塞。6.心电图、心脏超声：了解心脏结构及功能。五、治疗原则（7分）1.急性加重期治疗：（1）抗感染：根据痰培养/当地耐药谱经验性选择抗生素（如头孢呋辛1.5gq8h或左氧氟沙星0.5gqd），疗程7-10天。（2）支气管扩张剂：①短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂2喷q4h）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵气雾剂2喷q6h）；②严重者加用茶碱类（氨茶碱0.25g静滴bid）。（3）糖皮质激素：口服泼尼松30-40mgqd（疗程5-7天）或静脉甲泼尼龙40mgqd（3-5天）。（4）祛痰治疗：氨溴索30mgtid或乙酰半胱氨酸泡腾片0.6