急性胸痛患者分诊护理查房

急性胸痛患者分诊护理查房一、前言急性胸痛是急诊科“致命性症状”的“代言人”——它可能是急性心肌梗死（AMI）、主动脉夹层、肺栓塞等疾病的信号，每延迟1分钟救治，心肌细胞就会不可逆坏死100万余个。有研究显示，急性心梗患者的“黄金救治时间”是发病后120分钟内，而这一时间窗的开启，始于急诊科护士的快速分诊与初步护理。作为急诊科护理团队的核心学习形式，护理查房不仅能复盘典型病例的护理要点，更能将“快速反应”“精准护理”“人性化关怀”融入日常工作。今天，我们以一位急性心梗患者的全程护理为例，展开急性胸痛患者的分诊护理查房，旨在梳理流程、总结经验，为临床护理提供可复制的参考。二、病例介绍（一）发病与入院情况患者男性，58岁，因“突发胸骨后压榨样疼痛30分钟”于凌晨2:15由家属搀扶入院。患者自述凌晨1:45起床如厕时，突然感到胸骨后像压了一块烧红的铁，疼痛顺着左臂内侧一直串到指尖，伴全身大汗、手脚冰凉，连说话的力气都没有。家属见状立即拨打120，途中患者反复念叨“我是不是要不行了”，家属紧攥着他的手，急得直掉眼泪。（二）初步评估与处理到院时，急诊科护士小王第一时间迎上去：

-快速体位安置：协助患者平卧位，避免活动加重心肌耗氧；

-生命体征测量：血压152/94mmHg、心率96次/分、呼吸22次/分、血氧饱和度97%（未吸氧）；

-疼痛评估：用“PQRST法”询问——P（诱因）：无明显诱因；Q（性质）：压榨样、“像石头砸在胸口”；R（部位）：胸骨后放射至左上肢；S（程度）：NRS评分8分（无法忍受）；T（持续时间）：30分钟不缓解；

-紧急处理：立即给予鼻导管吸氧（3L/min）、舌下含服硝酸甘油0.5mg，同时推来心电监护仪，联系医生。（三）诊断与治疗10分钟内心电图回报：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV（提示下壁心梗）；15分钟后肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常<0.04ng/mL），明确诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”。按照“胸痛快速通道”流程，护士立即联系心导管室，启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：

-30分钟内完成术前准备（建立静脉通路、更换手术衣、告知家属）；

-凌晨3:00推入导管室，术中发现右冠状动脉近段完全闭塞，植入1枚药物洗脱支架；

-凌晨4:30患者胸痛完全缓解（NRS评分0分），转入CCU继续治疗。三、护理评估护理评估是护理干预的基础，我们从生理、心理、社会三个维度展开，确保评估全面、精准。（一）生理评估胸痛特征：压榨样疼痛，胸骨后至左上肢放射，持续30分钟不缓解，PCI术后完全消失；

生命体征动态变化：入院时血压152/94mmHg、心率96次/分；含服硝酸甘油后血压降至138/82mmHg，心率88次/分；PCI术后血压130/80mmHg、心率78次/分；

既往史与个人史：高血压病史5年（未规律服药）、吸烟20年（每日1包）、父亲有冠心病史（65岁去世）；

专科体征：入院时皮肤湿冷、四肢末端发凉；PCI术后皮肤温暖，双肺无啰音，心界正常，无水肿。（二）心理评估患者：入院时极度恐慌，反复问“我是不是要死了”，抓住护士的手不肯松开；PCI术后仍焦虑，盯着监护仪的数字说“这个心率正常吗？支架会不会掉？”；

家属：妻子全程焦虑，语速快、声音发抖，反复问“手术危险吗？能治好吗？”。（三）社会评估家庭支持：妻子陪伴，子女在外地（可视频联系）；

经济状况：有城镇医保，能覆盖大部分费用；

生活习惯：平时与老伴一起住，饮食偏咸（每天吃咸菜），不运动。四、护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧导致细胞坏死有关

依据：患者主诉胸痛（NRS8分）、心电图ST段抬高、cTnI升高；焦虑与突发重症、担心预后及陌生环境有关

依据：患者惊恐表情、反复询问病情，家属焦虑不安；知识缺乏与不了解急性心梗的治疗、康复及预防知识有关

依据：患者问“我能不能坐起来喝口水？”（不知绝对卧床的重要性），家属问“做完手术就好了吧？”（不知需长期服药）；潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克

依据：急性心梗患者因心肌坏死，易出现电生理紊乱、心功能下降。五、护理目标与措施我们遵循“目标可衡量、措施可操作”的原则，针对每个诊断制定具体方案。（一）疼痛：胸痛的护理护理目标：入院30分钟内胸痛缓解（NRS≤3分）；PCI术后无再发胸痛。护理措施：

1.休息与体位：立即协助患者平卧位，解释“躺着不动能让心脏少做功，减轻疼痛”；禁止患者自行翻身、坐起，甚至进食、排便均在床上进行；

2.氧气吸入：鼻导管吸氧2-4L/min，改善心肌缺氧；每30分钟观察血氧饱和度（维持在95%以上）；

3.药物护理：遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟1次（最多3次）；用药后监测血压（若降至90/60mmHg以下，立即停药）；

4.心电监护：持续监测ST段变化（若再次抬高，提示再梗死），观察心率、心律（如室性早搏>5次/分，立即报告医生）；

5.心理安抚：握住患者的手说“我陪着你，医生马上打通血管，疼痛很快会好”，用肢体接触减轻其紧张。（二）焦虑的护理护理目标：24小时内焦虑缓解（汉密尔顿焦虑量表评分≤14分）；能主动配合治疗。护理措施：

1.建立信任：主动介绍自己（“我是责任护士小李，有事找我”），用通俗语言解释病情：“你的血管堵了一段，放个支架通开就好了，像水管堵了用东西通一样”；

2.放松训练：教患者深呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），说“跟着我做，慢慢呼出来，焦虑会减轻”；

3.家属沟通：对妻子说“阿姨，他现在情况稳定了，你放松点，有消息我第一时间告诉你”，让家属成为患者的“情感支持源”；

4.环境优化：将CCU监护仪音量调小，拉隔帘保护隐私，允许家属每天探视30分钟（避免长时间刺激）。（三）知识缺乏的护理护理目标：出院前患者能说出3个心梗诱发因素、2种药物作用及1种紧急处理方法；家属能复述支架术后注意事项。护理措施：

1.分阶段教育：

-急性期：讲“绝对卧床”的重要性：“现在心脏很脆弱，一动就加重负担，容易再痛”；

-缓解期：讲药物作用：“阿司匹林防血栓，要终身吃；氯吡格雷帮支架融合，吃1年，不能停”；

-出院前：讲康复：“少吃咸（每天<5g盐）、少吃油（每天<25g油），散步每次15分钟，不要累”；

2.个性化指导：针对吸烟习惯，制定戒烟计划：“每天少抽1支，3个月戒掉，想抽就吃口香糖”；让妻子监督：“阿姨，你提醒他‘心脏刚做完手术，不能抽’”；

3.可视化教育：发放图文手册（用漫画讲“支架的作用”“如何含硝酸甘油”），让患者复述：“叔叔，再发胸痛怎么做？”——确保理解到位。（四）潜在并发症的护理护理目标：住院期间无严重并发症；若出现，及时发现并处理。护理措施：

1.心律失常：持续心电监护，设置心率报警值60-100次/分；若出现室性早搏>5次/分，立即报告医生（遵医嘱用利多卡因）；

2.心力衰竭：观察呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（若出现，立即端坐位、高流量吸氧6-8L/min、用呋塞米）；记录24小时出入量（入量<1500mL/天）；

3.心源性休克：监测血压（若收缩压<90mmHg）、皮肤温度（湿冷、发绀提示休克）；遵医嘱用多巴胺升压，每15分钟测1次血压。六、并发症的观察及护理急性胸痛患者的并发症往往“来势汹汹”，我们总结了3种常见并发症的观察要点与护理措施，确保“早发现、早处理”。（一）心律失常观察要点：

-心电监护：室性早搏>5次/分、室速、室颤、窦性心动过缓<50次/分；

-患者症状：心悸、头晕、黑矇。护理措施：

-室性早搏：用利多卡因静脉注射，观察意识、血压；

-室颤：立即非同步电除颤（200J）+心肺复苏；

-窦性心动过缓：用阿托品0.5mg静脉注射，无效则安装临时起搏器。（二）心力衰竭观察要点：

-症状：呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、尿少；

-体征：呼吸>20次/分、肺部湿啰音、双下肢水肿。护理措施：

-体位：端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；

-吸氧：高流量6-8L/min+30%酒精湿化（改善肺泡通气）；

-药物：用呋塞米（利尿）、硝普钠（扩血管），监测血压、尿量。（三）心源性休克观察要点：

-血压：收缩压<90mmHg，脉压差<20mmHg；

-外周循环：皮肤湿冷、发绀，毛细血管充盈时间>3秒；

-意识：烦躁→淡漠→昏迷。护理措施：

-体位：平卧位，头偏向一侧（防窒息）；

-扩容：快速静滴生理盐水（监测中心静脉压，维持5-12cmH₂O）；

-升压：用多巴胺泵入，根据血压调整速度（每15分钟测血压）；

-保暖：用棉被或热水袋（≤50℃），避免烫伤。七、健康教育健康教育是“治未病”的关键，我们采用“全程化、个性化、家庭参与”模式，让患者从“被动治疗”变为“主动康复”。（一）住院期间教育饮食：急性期吃半流质（小米粥、烂面条），缓解期吃软食（馒头、煮蔬菜），避免过饱（七成饱）；

活动：第1-3天绝对卧床，第4-7天坐起→站立→室内行走（每次5-10步），活动时若胸痛，立即停下；

排便：床上用便盆，多吃香蕉、芹菜（防便秘），不要用力（用力会加重心脏负担）。（二）出院后教育药物：终身吃：阿司匹林（100mg/日，饭后服，防血栓）；

吃1年：氯吡格雷（75mg/日，帮支架融合）；

降压药：硝苯地平（10mg/日，测血压，维持<130/80mmHg）；

生活方式：戒烟（包括二手烟）、限酒（不喝）；

作息：晚上10点前睡，不熬夜；

运动：每天散步15-20分钟，避免剧烈运动（如跑步、搬重物）；

定期复查：1个月查心电图、血脂；3个月查心脏超声；6个月查冠脉CT；

紧急处理：再发胸痛→停止活动→含硝酸甘油（1片/5分钟，最多3次）→15分钟不缓解→打120。（三）家庭参与教育对妻子说：“阿姨，你要监督他吃药、戒烟，每天测血压（早、晚各1次），要是他想抽烟，你就提醒他‘心脏刚做完手术，不能抽’；要是他再胸痛，你帮他含硝酸甘油，打120。”八、总结通过这次护理查房，我们梳理了急性胸痛患者的“快-细-全”护理模式：

-快：快速分诊（10分钟心电图、30分钟肌钙蛋白）、快速处理（吸氧、硝酸甘油）、快速通道（60分钟PCI），争取“黄金120分钟”；

-细：细致评估（生理、心理、社会）、细致观察（心电监护、症状变化）、细致教育（个性化、可视化）；

-全：全程护理