中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2026版）

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2026版）随着我国经济水平的提升与居民饮食结构的改变，高尿酸血症与痛风已成为严重影响国民健康的常见代谢性疾病。近年来，流行病学数据显示，我国高尿酸血症的总体患病率呈显著上升趋势，且患病人群逐渐年轻化。高尿酸血症不仅是痛风发生的病理生理基础，更是高血压、慢性肾脏病、糖尿病及心血管疾病的独立危险因素。为了进一步规范临床诊疗行为，提高我国高尿酸血症与痛风的诊治水平，基于最新的循证医学证据，特制定本指南。本指南旨在为各级医疗机构医务人员提供科学、规范、可操作的诊疗建议，强调早期干预、综合达标与长期管理的重要性。一、流行病学与疾病负担目前，高尿酸血症已成为继糖尿病之后又一常见的代谢性疾病。根据近年来的全国性多中心流行病学调查数据，我国高尿酸血症的总体患病率已达13.3%，患病人数超过1.8亿。痛风患病率约为1%至3%，且呈现出明显的地域差异，沿海经济发达地区患病率高于内陆地区。值得注意的是，患病人群的年轻化趋势日益明显，男性患病率显著高于女性，但女性在绝经后患病率迅速上升，与男性水平接近。高尿酸血症与痛风带来的疾病负担沉重。它不仅导致患者出现关节剧烈疼痛、关节畸形和功能受损，严重影响生活质量，还与肾脏损伤密切相关。尿酸盐结晶沉积于肾脏可引起尿酸性肾病、急性肾损伤及尿酸性肾结石，最终可能导致肾功能衰竭。此外，大量研究证实，高尿酸血症是高血压、冠心病、心力衰竭及脑卒中等心血管疾病的独立危险因素，显著增加全因死亡率。因此，将高尿酸血症纳入慢病管理体系，进行早期筛查与规范治疗，对于减轻社会医疗负担具有重要意义。二、病因与分类高尿酸血症的病因主要包括尿酸生成过多和（或）尿酸排泄减少。在原发性高尿酸血症中，约90%的患者存在尿酸排泄障碍，仅约10%由尿酸生成过多引起。这一病理生理机制提示，在临床药物治疗中，促进尿酸排泄的药物具有广泛的应用基础。尿酸在人体内的代谢过程涉及嘌呤的吸收、代谢转化以及肾脏和肠道的排泄，任何环节的异常均可能导致血尿酸水平升高。根据病因不同，高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类。原发性高尿酸血症多由先天性嘌呤代谢异常酶缺陷所致，如磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增加、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏等，遗传因素在其发病中起重要作用。此外，某些尚未明确的遗传缺陷也可能导致尿酸排泄减少。继发性高尿酸血症则由其他疾病、药物或生活方式引起。例如，恶性肿瘤放化疗导致的细胞大量破坏、肾病导致的尿酸排泄障碍、噻嗪类利尿剂及小剂量阿司匹林的使用、以及高嘌呤饮食和过量饮酒等，均可导致继发性血尿酸升高。在临床诊疗中，明确病因分类对于制定针对性的治疗方案至关重要。三、临床诊断与评估3.1诊断标准高尿酸血症的诊断标准为：在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平检测，无论男性还是女性，血尿酸值均超过420μmol/L（7mg/dL）。由于血尿酸水平受多种因素影响，如剧烈运动、高嘌呤饮食、药物等，因此在诊断前需排除干扰因素，确保检测结果的准确性。痛风的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查及影像学检查。典型的痛风发作常表现为午夜或凌晨突然起病，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受，多在24小时内达高峰，好发于第一跖趾关节、踝关节、膝关节等部位。关节局部可见红肿热痛，功能受限。虽然典型的临床表现具有较高的提示价值，但确诊金标准仍为关节滑囊液或痛风石抽吸物中发现单水尿酸钠（MSU）晶体。对于不典型病例，或无法进行关节穿刺检查的患者，2015年ACR/EULAR分类标准具有较高的诊断价值。该标准通过累积的临床表现、实验室参数及影像学特征进行评分，当得分≥8分时可诊断为痛风。此外，双能CT（DECT）检测尿酸盐沉积和超声检查显示“双轨征”等影像学技术，在痛风的早期诊断和鉴别诊断中发挥着越来越重要的作用。3.2临床分期与分型痛风在临床上自然病程可分为四个阶段，即无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、间歇期和慢性痛风性关节炎期。无症状高尿酸血症期：患者仅有血尿酸升高，无关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等临床表现。此期虽无明显症状，但尿酸盐结晶已在组织中沉积，是心脑血管疾病的高危因素。急性痛风性关节炎期：是尿酸盐结晶沉积于关节及其周围组织引起的急性炎症反应。诱因包括高嘌呤饮食、饮酒、受寒、劳累、感染、创伤及药物等。间歇期：指两次急性痛风性关节炎发作之间的时期。此期患者无明显症状，关节功能基本恢复，但血尿酸水平通常仍高于正常值。慢性痛风性关节炎期：随着病情进展，痛风发作日益频繁，间歇期缩短，受累关节增多，最终导致关节畸形、痛风石形成，并可伴有肾功能不全。此外，根据尿酸代谢异常的类型，可将其分为尿酸生成过多型、尿酸排泄减少型和混合型。通过测定24小时尿尿酸含量及尿尿酸/尿肌酐比值，有助于明确分型，从而指导临床选择降尿酸药物。四、治疗原则与目标痛风及高尿酸血症的治疗应遵循综合化、个体化原则。治疗目标不仅仅是控制关节疼痛，更重要的是控制血尿酸水平，溶解尿酸盐结晶，预防痛风复发，逆转或延缓器官损害，并改善合并症。4.1一般治疗一般治疗是所有治疗的基础，贯穿于疾病管理的全过程。首先，患者应进行生活方式的调整，包括低嘌呤饮食、限酒、多饮水、规律运动及控制体重。建议患者每日饮水量保持在2000ml以上，以促进尿酸排泄。同时，应积极控制与痛风相关的合并症，如高血压、高血脂、高血糖和肥胖等。4.2急性期治疗急性痛风性关节炎发作期的治疗原则是快速缓解关节疼痛和炎症。越早开始治疗效果越好，建议在发作24小时内启动治疗。常用药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。非甾体抗炎药：是一线治疗药物。建议尽早足量使用，症状缓解后减量。常用的药物包括依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸钠、布洛芬等。使用时需注意胃肠道溃疡、出血及心血管和肾脏风险，避免同时使用两种或多种非甾体抗炎药。秋水仙碱：是治疗急性痛风发作的传统特效药。建议小剂量使用，首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后每次0.5mg，每日1-2次。与传统的大剂量方案相比，小剂量方案疗效相当且胃肠道不良反应显著减少。对于肾功能不全的患者，需根据肌酐清除率调整剂量。糖皮质激素：适用于对非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受、疗效不佳或伴有重度肾功能不全的患者。可短期口服泼尼松（0.5mg/kg/d，用药3-5天），或关节腔内注射复方倍他米松。使用激素时需注意其副作用，尽量避免长期使用。4.3降尿酸治疗降尿酸治疗的指征包括：痛风性关节炎发作≥2次/年；痛风性关节炎发作1次，且同时合并痛风石、尿路结石或慢性肾脏病；或出现影像学下可见的尿酸盐沉积。对于无症状高尿酸血症患者，若合并高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病等危险因素之一，且血尿酸≥480μmol/L，也应启动降尿酸治疗。降尿酸治疗的核心目标是将血尿酸长期控制在目标值以下。一般建议痛风患者血尿酸控制在<360μmol/L；对于严重痛风（有痛风石、慢性关节病或频繁发作），血尿酸应控制在<300μmol/L，以促进痛风石溶解。血尿酸水平不应低于180μmol/L，以避免诱发其他不良反应。降尿酸药物主要包括抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药两大类。抑制尿酸生成药：别嘌醇：作为一线药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸生成。初始剂量宜小，肾功能正常者推荐100mg/d，逐渐递增，最大剂量可达600mg/d。使用别嘌醇前，建议筛查HLA-B*5801基因，特别是对于汉族、韩国裔等亚裔人群，以降低严重皮肤不良反应的风险。非布司他：为新型黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，抑制效力强于别嘌醇。适用于别嘌醇过敏或不耐受、肾功能不全或难治性痛风患者。起始剂量为20mg/d，2-4周后可根据血尿酸水平调整剂量，最大剂量为80mg/d。使用过程中需关注心血管安全性。其他：托匹司他等新型药物在特定情况下也可考虑使用。促进尿酸排泄药：苯溴马隆：通过抑制肾小管尿酸重吸收促进排泄。适用于尿酸排泄减少型的痛风患者。使用前需评估肾结石风险，eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用。建议从小剂量开始，同时配合碱化尿液治疗，并保持充足尿量。其他：丙磺舒等药物目前在临床应用相对较少。在降尿酸治疗初期，由于血尿酸水平波动，易诱发痛风急性发作。因此，指南推荐在启动降尿酸治疗时，常规给予小剂量秋水仙碱（0.5mg，1-2次/d）或非甾体抗炎药进行预防性抗炎治疗，疗程至少3-6个月，直至血尿酸达标且无急性发作。五、合并症的管理痛风患者常伴有多种合并症，这些合并症与高尿酸血症之间存在复杂的相互作用，因此在治疗痛风的同时，必须重视合并症的规范管理。5.1肾脏疾病高尿酸血症与肾脏疾病互为因果。尿酸盐结晶沉积可直接导致肾小管间质损伤，引起痛风性肾病；而慢性肾脏病又可导致尿酸排泄障碍，加重高尿酸血症。对于伴有慢性肾脏病的痛风患者，药物选择需特别谨慎。非布司他不需要根据肾功能调整剂量，是CKD患者的优选药物之一。苯溴马隆在eGFR>30ml/min/1.73m²时可使用，但需密切监测。同时，应积极控制蛋白尿、血压，延缓肾功能恶化。5.2心血管疾病高尿酸血症是高血压、冠心病及心力衰竭的独立危险因素。在管理痛风合并心血管疾病患者时，选择降尿酸药物需兼顾心血管安全性。氯沙坦具有促进尿酸排泄的作用，是高血压合并痛风患者的首选降压药之一。非布司他在使用过程中需关注心血管事件风险，对于既往有严重心血管疾病史的患者应慎用。此外，阿司匹林虽然会轻微影响尿酸排泄，但考虑到其心血管保护作用，在痛风合并心血管疾病患者中不应停用，必要时可增加降尿酸药物的剂量。5.3糖尿病与代谢综合征痛风患者中胰岛素抵抗和糖代谢异常的发生率较高。高尿酸血症可能加重胰岛素抵抗，增加2型糖尿病发病风险。反之，高胰岛素血症也可减少尿酸排泄。在治疗上，二甲双胍、SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）及GLP-1受体激动剂等新型降糖药，除降糖外，还具有一定的降低血尿酸作用，是糖尿病合并痛风患者的优选药物。生活方式干预，特别是减重和运动，对于改善代谢综合征和降低血尿酸具有双重获益。六、中医诊疗与慢病管理6.1中医辨证论治中医学将痛风归属于“痹证”、“白虎历节风”等范畴。其病因多为湿热痰瘀痹阻经络，急性期以湿热蕴结为主，缓解期多表现为脾虚湿盛、肝肾亏虚或痰瘀互结。治疗上强调急则治标，缓则治本。急性期：治法以清热利湿、消肿止痛为主。常用方剂如四妙散合白虎桂枝汤加减。中成药可选用新癀片、痛风定胶囊等。间歇期与慢性期：治法以健脾祛湿、化痰祛瘀、补益肝肾为主。常用方剂如上中下通用痛风方、独活寄生汤加减。对于痛风石患者，可配合中药外敷、熏洗等疗法以促进局部血液循环。中西医结合治疗在痛风管理中具有独特优势，可提高临床疗效，减少西药不良反应，改善患者整体状态。6.2慢病管理与随访痛风是一种需要终身管理的慢性疾病。建立完善的慢病管理体系是提高治疗达标率的关键。管理措施包括：患者教育：向患者普及痛风相关知识，使其认识到高尿酸血症的危害及长期达标的重要性，提高依从性。定期随访：治疗初期每2-4周复查血尿酸、肝肾功能及血常规；达标后每3-6个月复查一次。随访内容包括评估症状控制情况、药物不良反应、合并症控制情况及生活方式干预的执行情况。多学科协作：对于难治性痛风、多器官受累的患者，建议风湿免疫科牵头，联合肾内科、心血管内科、内分泌科、营养科及康复科进行多学科协作诊疗，制定个体化综合治疗方案。七、饮食与生活方式指导饮食与生活方式干预是痛风治疗的基础，所有患者均应接受专业的饮食与生活方式指导。通过合理的饮食控制和生活方式调整，可降低血尿酸水平，减少痛风发作频率，并改善代谢综合征。7.1饮食原则痛风患者的饮食应遵循“三低一高一忌”的原则，即低嘌呤、低果糖、低脂，高蔬菜水果，忌饮酒。限制高嘌呤食物：避免食用动物内脏（肝、肾、脑等）、贝壳类海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物。适量摄入中嘌呤食物（如牛肉、羊肉、猪肉、鱼类），鼓励摄入低嘌呤食物（如鸡蛋、牛奶、谷物、蔬菜）。限制果糖摄入：高果糖饮食可增加尿酸生成，并诱发胰岛素抵抗。患者应减少含糖饮料、糖果及过甜水果的摄入。适量蛋白质与脂肪：选择低脂乳制品和鸡蛋作为优质蛋白质来源。减少饱和脂肪酸摄入，适当增加不饱和脂肪酸比例。增加新鲜蔬菜：绝大多数蔬菜属于低嘌呤食物，且富含维生素和矿物质，有助于碱化尿液，促进尿酸排泄。虽然部分蔬菜（如菠菜、芦笋）含嘌呤较高，但研究表明植物性嘌呤对痛风的影响小于动物性嘌呤，因此无需严格限制。严格限酒：酒精（特别是啤酒和烈性酒）可增加尿酸生成并抑制尿酸排泄，是痛风发作的重要诱因。建议痛风患者戒酒，尤其是啤酒和白酒。7.2生活方式干预控制体重：肥胖是痛风的重要危险因素。建议患者通过饮食控制和运动，将体重控制在正常范围（BMI18.5-23.9kg/m²）。减重应循序渐进，每月减重1-2kg为宜，过度饥饿或快速减重可能诱发痛风发作。规律运动：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等。运动有助于减轻体重、改善胰岛素抵抗和降低血尿酸。应避免剧烈运动和突然受凉，以免诱发痛风急性发作。充足饮水：心肾功能正常者，建议每日饮水摄入量保持在2000-3000ml，保证每日尿量在2000ml以上。可选用白开水、淡茶水或苏打水，有助于稀释尿液并促进尿酸排泄。规律作息与戒烟：保持规律的作息时间，避免熬夜和过度疲劳。吸烟不仅增加心脑血管疾病风险，还可能影响代谢，建议患者戒烟。八、常用药物剂量与用法参考为了便于临床医生快速查阅，现将常用药物的标准用法用量总结如下。在实际应用中，需根据患者的具体情况（如年龄、肝肾功能、合并症）进行个体化调整。药物类别药物名称常用剂量使用注意事项禁忌症急性期抗炎药秋水仙碱首剂1mg，1h后追加0.5mg，12h后0.5mgqd或bid胃肠道反应常见，中毒剂量与致死剂量接近；肾功能不全需减量对本品过敏者；严重肾功能不全未经治疗者依托考昔120mgqd，急性期用药不超过8天胃肠道风险较低，但仍需关注；有心血管风险慎用活动性消化道溃疡/出血；对磺胺过敏者禁用双氯芬酸钠50-75mgbid/tid，饭后服用常规NSAID，注意胃肠道及肾脏损伤同依托考昔泼尼松0.5mg/kg/d，晨起顿服，用药5-10天长期使用需警惕激素副作用；糖尿病患者需监测血糖严重感染；活动性消化道溃疡降尿酸药别嘌醇初始100mgqd，每2-4周增100mg，最大600mg/d慢性肾病需减量；建议筛查HLA-B*5801；警惕皮疹严重肝肾功能不全；对别嘌醇过敏者非布司他初始20mgqd，2-4周后可增至40mg/d，最大80mg/d起始期需预防性抗炎；关注心血管事件严重肝肾功能不全；正在接受硫唑嘌呤治疗者苯溴马隆50-100mgqd，早餐后服用治疗期间需大量饮水，碱化尿液；eGFR<30禁用尿酸性肾结石；严重肾功能不全；孕妇碱化尿液药碳酸氢钠0.5-2.0gtid，饭后服用长期大剂量服用需警惕钠负荷过重代谢性酸中毒伴二氧化碳潴留者枸橼酸制剂3-10g/d，分次服用根据尿pH值调整剂量，维持尿pH在6.2-6.9严重肾功能不全（绝对禁用钾制剂）；低钾血症九、特殊人群的诊疗策略特殊人群的痛风诊疗具有其特殊性，需要综合考虑生理特点、药物代谢动力学及潜在风险，制定个体化诊疗方案。9.1老年痛风患者老年患者常伴有多种慢性疾病，肝肾功能储备下降，药物代谢能力减弱，且常服用多种药物，药物相互作用风险高。在治疗策略上，应优先选择对肝肾功能影响小、药物相互作用少的药物。非布司他在老年轻中度肾功能不全患者中无需调整剂量，较为方便。秋水仙碱使用时需严格减量，避免中毒。老年患者急性期发作时，若NSAIDs不耐受，可首选短效糖皮质激素。此外，应特别关注跌倒风险、心血管风险及消化道出血风险。9.2女性痛风患者女性痛风患者多见于绝经后，与雌激素水平下降导致尿酸排泄减少有关。育龄期女性痛风较为少见，且常与遗传因素、肾脏疾病或药物使用有关。对于妊娠期和哺乳期痛风患者，用药需极其谨慎。急性期可首选秋水仙碱（FDA妊娠C类，但临床应用经验相对安全）或糖皮质激素。禁用NSAIDs（尤其是孕晚期）及降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他）。对于严重高尿酸