重症镇痛镇静中国指南（2026版）

重症镇痛镇静中国指南（2026版）一、前言与修订背景随着重症医学的飞速发展，重症患者的镇痛镇静治疗理念已从传统的“深度镇静、肌松优先”转向了“镇痛优先、适度镇静、早期康复、人文关怀”的综合管理模式。为了适应这一趋势，并结合近年来涌现的高质量临床研究证据，特制定《重症镇痛镇静中国指南（2026版）》。本版指南旨在进一步规范我国ICU患者的镇痛镇静行为，强调个体化治疗策略，优化医疗资源利用，最终改善患者的近期预后与远期生活质量。本指南的核心更新点在于重新定义了镇痛镇静的生理目标，强调了多模式镇痛在减少阿片类药物用量及副作用中的关键作用，并对谵妄的管理提出了更具体的非药物干预措施。此外，本指南特别关注了特殊人群（如老年、神经重症、脓毒症及孕产妇）的病理生理特点，提出了针对性的推荐意见。我们倡导所有重症医学科医护人员不仅要关注器官功能的支持，更要重视患者的舒适度、睡眠质量及心理体验，实现真正意义上的“身心同治”。二、重症镇痛镇静的基本原则与目标重症患者处于强烈的应激环境之中，疼痛、焦虑、躁动及睡眠剥夺是常见的病理生理状态。若未得到及时控制，这将导致交感神经系统过度兴奋，引发高代谢、高动力循环，进而加重氧耗，诱发或加重器官功能衰竭。因此，实施镇痛镇静并非仅仅是辅助手段，而是重症治疗的重要组成部分。1.核心原则在实施镇痛镇静治疗时，必须严格遵循“镇痛优先、最小化镇静、滴定调节”的三大核心原则。镇痛优先原则：疼痛是导致患者躁动和应激的主要原因。在实施镇静之前，必须首先评估并充分镇痛。只有在此基础上，镇静药物才能发挥最佳效果，避免因疼痛未缓解而盲目加深镇静导致的药物蓄积和循环抑制。最小化镇静原则：在治疗目标允许的前提下，应保持患者处于最小有效镇静水平。理想的镇静状态是患者能够被语言唤醒或保持自主睁眼，配合指令，同时无明显焦虑和躁动。这有助于减少机械通气时间，降低VAP（呼吸机相关性肺炎）发生率。滴定调节原则：镇痛镇静药物的使用必须个体化，通过标准化的评估工具（如CPOT、RASS）进行定期监测，根据评分动态调整药物剂量，避免长时间使用固定剂量。2.治疗目标镇痛镇静的目标不仅仅是让患者“安静”，更具有多维度的生理与心理诉求：消除或减轻疼痛及躯体不适感：这是基本人权，也是治疗的基础。减轻或消除焦虑、躁动及谵妄：保护患者安全，防止非计划性拔管及其他意外伤害。改善睡眠，诱导遗忘：阻断不良记忆的形成，减少创伤后应激障碍（PTSD）的发生。消除或减轻器官功能代谢负荷：降低氧耗，为器官功能恢复争取时间与空间。确保人机协调：对于机械通气患者，合理的镇静是保证通气效果的前提。三、疼痛、躁动及谵妄的评估体系准确评估是有效治疗的前提。由于大多数ICU患者无法通过语言表达疼痛或不适，必须依赖客观、经过验证的行为评估量表。1.疼痛评估对于能自主表达的患者，推荐使用NRS（数字评分法）或VRS（视觉模拟评分法）。对于气管插管、气管切开或无法交流的患者，CPOT（重症监护疼痛观察工具）和BPS（行为疼痛量表）是首选。评估工具适用人群主要观察指标优缺点分析CPOT无法交流的ICU患者（包括插管）面部表情、体动、肌肉紧张度、通气顺应性（人机对抗）灵敏度高，特异性强，是目前国际公认的“金标准”之一。BPS无法交流的ICU患者面部表情、上肢运动、通气顺应性操作相对简便，但对轻微疼痛的识别能力略逊于CPOT。NRS意识清醒、能交流的患者0-10分的自我评分简单直接，但受患者意识状态和理解能力限制。评估应在镇痛镇静开始前、药物调整后30-60分钟、以及任何可能引起疼痛的操作（如吸痰、翻身）后常规进行。2.镇静深度评估推荐使用RASS（Richmond躁动-镇静评分）或SAS（镇静躁动评分）。RASS因其分级细致、对躁动和镇静的双向覆盖能力，被广泛应用于临床。RASS分值临床描述定义+4有攻击性明显的攻击性行为，对工作人员有危险。+3非常躁动试图拔除各种导管，翻身，攻击工作人员。+2躁动频繁的无目的动作，与呼吸机对抗。+1不安焦虑或身体紧张，但经语言提示能平静。0清醒且平静清醒，自然orientation。-1嗜睡没有完全清醒，但对呼唤有反应，能维持眼神接触>10秒。-2轻度镇静对呼唤有反应，但眼神接触<10秒。-3中度镇静对呼唤有反应，但无眼神接触。-4深度镇静对刺激（如轻拍或摇晃）无反应，但对疼痛刺激有反应。-5不能唤醒对疼痛刺激无反应。3.谵妄评估谵妄是ICU常见的脑功能障碍，表现为意识波动、注意力障碍及思维紊乱。推荐使用CAM-ICU（ICU意识模糊评估法）或ICDSC（ICU谵妄筛查量表）。CAM-ICU因其高特异性，更适合确诊；ICDSC操作简便，适合快速筛查。谵妄分为三种类型：高活动型谵妄：表现为躁动、拔管、攻击性行为，易被发现。低活动型谵妄：表现为淡漠、反应迟钝、嗜睡，极易被漏诊，预后最差。混合型谵妄：特征在两者之间波动。四、镇痛策略与药物选择镇痛是镇静的基础。2026版指南强烈推荐实施“多模式镇痛”，即联合使用不同作用机制的镇痛药物，通过协同作用增强镇痛效果，并减少单一药物的副作用。1.阿片类药物阿片类药物仍是治疗中重度疼痛的基石，但需警惕其呼吸抑制、胃肠道停滞及成瘾风险。药物名称推荐用法起效时间持续时间特点与注意事项芬太尼静脉推注或输注1-2分钟30-60分钟脂溶性高，起效极快，蓄积在脂肪组织中，长时间输注后停药易产生延迟性呼吸抑制。肾功能不全时无需调整剂量。舒芬太尼静脉输注1-3分钟30-60分钟镇效强，血流动力学稳定性优于芬太尼，蓄积作用较轻，适合长时间输注。瑞芬太尼静脉输注1-2分钟5-10分钟超短效，被血浆和组织酯酶非特异性水解，代谢不依赖肝肾功能，停药后恢复极快，非常适合需频繁进行神经评估的患者。吗啡静脉推注5-10分钟3-4小时活性代谢产物（M3G、M6G）蓄积可导致神经兴奋和延迟性呼吸抑制。肾功能不全者禁用或慎用。具有组胺释放作用，可引起低血压和支气管痉挛。羟考酮静脉/口服--κ受体和μ受体双重激动剂，对内脏痛效果较好。2.非阿片类镇痛药物作为多模式镇痛的重要组成部分，此类药物可减少阿片类药物用量20-30%以上。对乙酰氨基酚：具有良好的解热镇痛作用，且无阿片类及NSAIDs类的副作用。推荐用于轻中度疼痛或作为阿片类的辅助。肝功能严重受损者需减量。非甾体抗炎药：如帕瑞昔布钠、布洛芬等。通过抑制前列腺素合成发挥抗炎镇痛作用。需警惕胃肠道出血、血小板抑制及肾功能损伤风险。对于无禁忌证的高危创伤患者，早期使用有助于控制炎症反应。加巴喷丁类：如加巴喷丁、普瑞巴林。主要针对神经病理性疼痛。对于术后神经痛、糖尿病周围神经病变合并ICU入住者有奇效。主要副作用为镇静和头晕，建议夜间给药。五、镇静策略与药物选择在充分镇痛的基础上，若患者仍存在焦虑、躁动或人机对抗，则需启动镇静治疗。理想的镇静药物应具备起效快、半衰期短、代谢产物无活性、无蓄积、对呼吸循环抑制小等特点。1.右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定是2026版指南中推荐的优先镇静药物。药理特点：具有独特的“可唤醒镇静”特性，即镇静时患者仍可被语言唤醒并配合指令。它还具有抗交感、抗焦虑、镇痛及一定的抗寒颤作用。临床优势：无呼吸抑制，不引起气道保护反射丧失，可缩短机械通气时间和ICU住院日。使用方法：负荷剂量（如1μg/kgover10min）可能导致一过性低血压和心动过缓，对于老年及血流动力学不稳定者建议不给负荷量，直接以0.2-0.7μg/kg/h维持输注。2.苯二氮卓类药物包括咪达唑仑、劳拉西泮等。由于其明确的肌松、遗忘及抗焦虑作用，在特定场景下仍不可替代，但在常规镇静中的地位已下降。咪达唑仑：起效快，持续时间短。但在肝肾功能不全或老年人中易蓄积，导致苏醒延迟。长期输注（>48-72小时）易产生耐受性和戒断症状。劳拉西泮：起效较慢，在体内代谢为无活性葡萄糖醛酸结合物，长期输注蓄积风险小于咪达唑仑，是肝功能衰竭患者的首选。注意事项：苯二氮卓类药物是ICU谵妄的独立危险因素，应尽量避免持续输注，优先采用间断推注或按需给药。3.丙泊酚一种短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、苏醒迅速完全的特点。临床优势：镇静深度可控，具有抗呕吐和一定的脑保护作用（降低脑代谢）。风险警示：对心血管有抑制作用，剂量过大可导致低血压。长期大剂量输注（>4mg/kg/h超过48小时）可引起“丙泊酚输注综合征”（PRIS），表现为代谢性酸中毒、高脂血症、横纹肌溶解和心力衰竭，甚至死亡。因此，指南强调需严格控制输注剂量和时长，并在使用期间密切监测酸碱平衡及肌酶水平。六、谵妄的预防、诊断与治疗谵妄是ICU预后不良的独立预测因子。2026版指南强调“预防重于治疗”，并构建了ABCDEF集束化治疗策略。1.非药物预防措施（核心策略）早期活动：在确保安全的前提下，尽早进行床旁被动或主动运动。这是预防谵妄最有效的措施之一。改善睡眠：尽量减少夜间不必要的护理操作和光线干扰，使用遮光眼罩和耳塞，维持正常的昼夜节律。认知刺激：鼓励家属探视，通过让患者看钟表、日历、听收音机等方式进行定向力训练。避免医源性因素：尽早停用不必要的深镇静药物和抗胆碱能药物；避免使用苯二氮卓类药物；及时纠正缺氧、电解质紊乱（特别是低钠、低镁）及感染。2.药物治疗对于危及患者安全（如试图拔管、攻击他人）的严重躁动型谵妄，可谨慎使用药物治疗。右美托咪定：推荐作为首选。其独特的药理机制可缩短谵妄持续时间，且不加重谵妄。抗精神病药物：如氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平。虽然传统上常用氟哌啶醇，但近期研究表明其并不能缩短谵妄持续时间，且存在QT间期延长和锥体外系反应风险。若使用，应小剂量、短期使用，并密切监测心电图。禁止使用：严禁使用苯二氮卓类药物治疗非戒断原因引起的谵妄。七、特殊人群的镇痛镇静管理1.机械通气患者目标：人机协调，避免人机对抗（双触发、无效触发）。策略：对于COPD或哮喘患者，避免深度镇静导致呼吸中枢驱动受抑，造成脱机困难。推荐保留自主呼吸，使用辅助通气模式（如PSV,PAV），并在充分镇痛下辅以适度镇静（RASS-1~+1）。2.脓毒症及休克患者挑战：循环不稳定，对血管活性药物依赖，药物清除率下降。策略：首选对血流动力学影响小的药物。右美托咪定虽可引起心动过缓，但其抗交感作用有助于稳定微循环。丙泊酚和咪达唑仑因扩血管作用可能加重低血压，需减量使用。瑞芬太尼因代谢不依赖肝肾功能，且极易滴定，是此类患者理想的镇痛选择。3.神经重症患者（TBI/SAH/大手术后）目标：控制颅内压（ICP），保证脑灌注压（CPP），同时不影响神经系统查体。策略：避免掩盖病情。镇静深度应允许患者定期进行神经系统评估（如GCS评分）。丙泊酚具有确切的脑保护作用（降低脑代谢和脑血流量），常用于控制颅内高压。短效药物（瑞芬太尼、丙泊酚）是首选，以便快速苏醒评估。需避免过度通气导致的脑血管收缩。4.肝肾功能不全患者策略：肝功能不全：首选经肾脏排泄的药物（如瑞芬太尼、阿曲库铵）。禁用或慎用经肝脏代谢且具活性代谢产物的药物（如吗啡、咪达唑仑）。丙泊酚清除率降低，需减量。肾功能不全：避免使用吗啡（蓄积）。芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼相对安全。右美托咪定主要经肝脏代谢，可用但需注意血流动力学。5.老年患者特点：生理机能减退，药代动力学改变（脂溶性增加，水溶性减少），对中枢抑制药敏感性高。策略：“小剂量、慢滴定”。原则上从推荐剂量的1/2或1/3起始，缓慢滴定至目标RASS评分。极易发生谵妄和过度镇静，需加强评估频率。八、镇痛镇静的撤药与戒断管理长期（>1周）接受阿片类或苯二氮卓类药物治疗的患者，在突然停药或快速减量时，易发生戒断症状。表现为自主神经功能亢进（大汗、心动过速、发热）、中枢神经系统兴奋（躁动、震颤、谵妄）及胃肠道症状。1.预防策略对于预计镇静时间较长的患者，应尽早转换为长效制剂（如芬太尼贴片、口服美沙酮）或每日进行剂量评估，逐步减少每日总量的10%-20%。避免长期使用苯二氮卓类药物，优先选择右美托咪定或丙泊酚进行转换。2.戒断症状的评估推荐使用SAS（戒断症状评估量表）或COWS（阿片类戒断量表）。若评分>8分，提示存在明显戒断反应，需恢复药物剂量并重新制定更缓慢的减量计划，必要时给予α2受体激动剂（如可乐定、右美托咪定）控制症状。九、实施策略与集束化治疗（ABCDEFBundle）为了将上述理念落地，指南重申并优化了ABCDEF集束化治疗策略，这是改善ICU预后的关键路径。A(Assess,Prevent,ManagePain)：每日评估疼痛，预防疼痛，多模式镇痛管理。B(BothSATandSBT)：在进行自主呼吸试验（SBT）前，必须进行每日镇静中断（SAT）。除非有禁忌证，每日早晨应暂停镇静药物，直至患者清醒或躁动，然后以原剂量的50%或更高剂量重新开始输注。这能有效发现患者的最小镇静需求，缩短机械通气时间。C(ChoiceofAnalgesiaandSedation)：合理选择药物。首选非苯二氮卓类、非药物途径。D(DeliriumAssess,Prevent,Manage)：常规监测谵妄，实施预防措施，合理治疗。E(EarlyMobilityandExercise)：在安全前提下，从被动活动过渡到主动坐立、床旁站立、甚至行走。F(FamilyEngagementandEmpowerment)：家属参与。鼓励家属参与探视和护理，给予患者心理支持，有助于减少患者焦虑和谵妄。十、总结与展望《重症镇痛镇静中国指南（2026版）》不仅仅是一份药物使用说明书，更是一份体现人文关怀与精准医疗相结合的行动纲领。未来的ICU镇痛镇静管理将更加依赖于