进展期心力衰竭综合管理中国专家共识（2026 版）

进展期心力衰竭综合管理中国专家共识（2026版）前言随着人口老龄化进程的加速以及心血管疾病生存率的提高，心力衰竭（心衰）的患病率持续上升，已成为全球重大的公共卫生挑战。尽管近年来在心衰的药物治疗和器械治疗方面取得了显著进展，但进展期心力衰竭患者的预后依然严峻。进展期心力衰竭通常指纽约心脏协会（NYHA）心功能分级III-IV级，尽管接受了优化的药物治疗和器械治疗，仍反复住院、生活质量严重下降且伴有高死亡率的一类特殊临床表型。为了进一步规范我国进展期心力衰竭的评估、治疗及综合管理，提高临床医师的诊治水平，改善患者预后，特组织国内相关领域的专家，在2018年及既往相关共识的基础上，结合最新的临床研究证据和我国临床实践现状，编写了《进展期心力衰竭综合管理中国专家共识（2026版）》。本共识旨在强调多学科协作（MDT）、全程管理及以患者为中心的个体化治疗策略，重点聚焦于药物优化、器械选择、晚期干预及姑息治疗等核心环节。一、进展期心力衰竭的定义与流行病学进展期心力衰竭是心衰疾病谱中的终末阶段，其病理生理机制主要表现为心脏泵功能进行性恶化、神经内分泌系统过度激活以及体循环和（或）肺循环淤血。与一般慢性心衰相比，进展期心衰对常规治疗的反应性差，医疗资源消耗巨大。在定义层面，本共识强调以下核心特征：首先，患者必须处于心衰症状的持续状态或频繁恶化，即NYHA心功能分级持续III-IV级；其次，患者在既往的规范化治疗中，虽然已使用了指南推荐的药物治疗（包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i等），但症状仍难以控制；第三，患者存在客观的心脏结构及功能严重受损的证据，如左室射血分数（LVEF）显著降低、心脏显著扩大、严重的瓣膜反流或肺动脉高压；最后，患者常伴有反复的静脉利尿剂使用需求、严重的运动耐量受限以及因心衰恶化的频繁住院（如过去6个月内住院≥2次）。流行病学数据显示，我国心衰患者基数庞大，且随着高血压、冠心病等上游疾病控制率的提升，心衰患者的生存期延长，最终进入进展期阶段的患者数量逐年增加。这部分患者的1年死亡率高达30%-50%，再住院率更是超过50%，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。因此，早期识别出具有向进展期心衰演变风险的高危人群，并对已确诊的进展期心衰患者进行精准分层管理，是当前临床工作的重中之重。二、临床评估与风险分层对进展期心力衰竭患者的全面评估是制定个体化治疗方案的基础。评估内容不仅限于心脏本身的功能状态，还需涵盖合并症、营养状况、心理状态及社会支持系统。1.病史采集与体格检查详细的病史采集应重点关注心衰症状的演变过程、利尿剂的使用剂量及反应、既往住院治疗的细节以及药物不良反应。体格检查中，除了常规的生命体征（如血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）外，必须精确评估容量负荷状态，包括颈静脉怒张程度、肺部啰音分布、肝颈静脉回流征、下肢水肿程度及腹水情况。体重的每日监测是评估容量变化最简单有效的方法，应指导患者养成每日晨起排尿后、早餐前测量体重的习惯。2.实验室检查生物标志物在进展期心衰的评估中具有不可替代的作用。除常规的血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖外，以下指标需重点关注：利钠肽（BNP/NT-proBNP）：其水平升高与心衰严重程度及预后密切相关。但在进展期心衰患者中，由于肥胖、受体下调或治疗后数值下降，单一数值的绝对值意义可能受限，动态监测其变化趋势更具临床价值。高敏肌钙蛋白：持续升高往往提示心肌细胞损伤的持续存在，是预后不良的独立预测因子。肾功能可溶性ST2（sST2）和生长分化因子-15（GDF-15）：作为新型生物标志物，在利钠肽“灰区”或需要更精准风险分层时具有重要补充作用，sST2受肾功能和年龄影响较小，更适合长期监测。3.影像学评估超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法。对于进展期心衰患者，除常规测量LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）外，还需重点评估右室功能、三尖瓣环平面收缩位移（TAPSE）、肺动脉压力以及心脏机械同步性。当超声图像质量不佳或临床决策需要更精确的数据时（如评估是否适合植入LVAD或心脏移植），心脏磁共振（CMR）可提供更准确的心肌组织特征化信息，如心肌纤维化程度、心肌存活率等。此外，胸部CT或X线检查有助于评估肺淤血程度和发现潜在的肺部并发症。4.运动耐量与功能状态评估心肺运动试验（CPET）是评估运动耐量的金标准，峰值摄氧量（VO2max）是评估是否需要进行心脏移植或LVAD植入的重要指标。对于无法进行CPET的患者，6分钟步行试验（6MWT）可作为替代评估手段。此外，利用堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）或明尼苏达心衰生活质量问卷（MLHFQ）进行生活质量评估，对于指导姑息治疗时机和评估治疗效果至关重要。三、药物治疗策略的优化与进阶进展期心力衰竭的药物治疗不再局限于改善预后，更在于缓解症状、减少住院和改善生活质量。在患者能够耐受的前提下，应尽可能滴定至指南推荐的靶剂量，但在进展期阶段，常因低血压、肾功能恶化或高钾血症而受限，因此需要灵活的个体化调整策略。1.基础药物治疗的再评估与“四驾马车”的优化对于射血分数降低的心衰（HFrEF），基础治疗仍包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2抑制剂。ARNI/ACEI/ARB：对于进展期HFrEF，若血压和肾功能允许，应优先将ACEI/ARB转换为ARNI（沙库巴曲缬沙坦）。若患者存在低血压（SBP<100mmHg），可暂时下调利尿剂剂量，或在严密监测下尝试从小剂量开始启动ARNI。β受体阻滞剂：虽然β受体阻滞剂能降低死亡率，但在急性失代偿期或存在严重心动过缓、低血压时需减量或停用。在稳定期，应尝试使用患者既往能耐受的最大剂量，优选具有循证医学证据的药物（如比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔缓释片）。MRA：螺内酯或依普利酮是改善预后的关键。需严密监测血钾和肌酐，若出现高钾血症，可考虑使用新型钾离子结合剂（如环硅酸锆钠、Patiromer）以维持MRA的治疗。SGLT2抑制剂：达格列净或恩格列净不仅能降低心血管死亡和心衰住院风险，还具有促进排钠、减轻容量负荷的作用，尤其适用于合并糖尿病或肾功能不全（eGFR≥25ml/min/1.73m²）的进展期心衰患者。2.针对进展期心衰的附加药物治疗当基础药物治疗后症状仍持续存在时，可考虑添加以下药物：血管扩张剂：肼苯哒嗪联合硝酸异山梨酯（H-IS）适用于不能耐受ARB/ARNI的非洲裔美国患者，也可用于其他经筛选的HFrEF患者，以改善症状和预后。窦房结If电流抑制剂：伊伐布雷定适用于已使用靶剂量β受体阻滞剂（或最大耐受剂量）、心率仍≥70次/分的窦性心律患者，有助于降低心衰住院率。鸟苷酸环化酶刺激剂：维利西呱适用于近期发生心衰恶化加重的HFrEF患者，在降低心血管死亡和心衰住院风险方面具有显著获益。口服洋地黄类药物：地高辛可用于降低LVEF≤40%伴有窦性心律或房颤患者的住院风险，并缓解运动耐量症状。使用时需严密监测血药浓度（0.5-0.9ng/ml），避免中毒。3.利尿剂与容量管理的精细化利尿剂是缓解进展期心衰淤血症状的基石。治疗策略已从传统的“固定剂量”向“湿化干重”的个体化滴定转变。袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米或布美他尼是首选。对于口服利尿剂反应不佳的患者，建议早期转换为静脉途径给药，或增加剂量（如呋塞米最大日剂量可达160-240mg甚至更高）。新型排水利尿剂：托伐普坦是一种血管加压素V2受体拮抗剂，适用于伴有严重低钠血症（血钠<130mmol/L）或常规利尿剂抵抗的顽固性水肿患者。利尿剂抵抗的处理：当大剂量袢利尿剂疗效不佳时，可采取联合用药策略，如加用噻嗪类利尿剂（美托拉宗、氢氯噻嗪）或MRA，以阻断肾单位不同部位的钠重吸收，产生协同利尿效果。必要时可考虑超滤治疗。表1：进展期心力衰竭常用药物剂量调整及监测要点药物类别代表药物起始剂量靶剂量/最大剂量关键监测指标常见不良反应及处理ARNI沙库巴曲缬沙坦50mg-100mgBID200mgBID血压、血钾、肌酐低血压（减量利尿剂）、高钾血症、血管神经性水肿β受体阻滞剂比索洛尔1.25mgQD10mgQD心率、血压、心衰症状心动过缓、低血压、房室传导阻滞（减量或停用）MRA螺内酯10-20mgQD20-40mgQD血钾、肌酐高钾血症（使用钾结合剂）、男性乳房发育SGLT2i达格列净5mgQD10mgQDeGFR、血糖生殖泌尿道感染、DKA（罕见）、容量不足If抑制剂伊伐布雷定2.5mg-5mgBID7.5mg-15mgBID心率、心电图视觉闪光现象（一过性）、心动过缓sGC刺激剂维利西呱2.5mgQD（递增）10mgQD血压、血钾低血压（需递增给药）四、器械治疗与心脏再同步化治疗（CRT）对于经过严格筛选的进展期心力衰竭患者，器械治疗能显著改善生存率和生活质量。1.心脏再同步化治疗（CRT）CRT通过恢复双心室收缩的同步性，改善心脏泵血功能。适应症包括：窦性心律，LVEF≤35%，完全性左束支传导阻滞（LBBB）且QRS时限≥150ms，在优化的药物治疗下仍处于NYHAIII-IV级（非卧床）的患者。对于QRS时限在130-149ms的患者，CRT获益相对较小，需结合临床情况综合判断。对于合并房颤的患者，若药物难以控制心室率或房室结消融后，植入CRT（CRT-P或CRT-D）仍可能获益。值得注意的是，约30%-40%的患者存在CRT无应答。为了提高应答率，术前应通过超声心动图或心脏磁共振评估心肌瘢痕负荷，尽可能避开瘢痕区域植入左室电极；术后应优化AV间期和VV间期（程控优化），并联合规范的药物治疗。2.植入式心律转复除颤器（ICD）ICD一级预防适用于LVEF≤35%，NYHAII-III级，预期生存期>1年的心衰患者，用于预防猝死。然而，对于处于NYHAIV级、反复住院、药物难以控制、且不适合心脏移植或LVAD植入的终末期心衰患者，ICD植入需谨慎评估。因为在疾病终末期，ICD频繁放电不仅不能改善生活质量，反而可能增加患者痛苦。此时，应与患者及家属充分沟通，探讨是否开启除颤功能或进行程序程控调整。3.心脏收缩力调节器（CCM）CCM是一种用于窄QRS波（<130ms）、LVEF≤45%、NYHAIII级的HFrEF患者的新兴器械。它通过在心室绝对不应期发放非兴奋性电信号，增强心肌收缩力。对于不适合CRT治疗的进展期心衰患者，CCM提供了改善症状和运动功能的新选择。五、晚期心力衰竭的治疗选择：移植与机械辅助当进展期心衰患者尽管接受了最大限度的药物和器械治疗，仍依赖静脉正性肌力药物维持、或反复出现难治性心源性休克、或严重终末期器官功能受损时，应考虑晚期治疗手段，主要包括机械循环支持（MCS）和心脏移植。1.心脏移植心脏移植是终末期心衰治疗的金标准。适用于年龄<65-70岁（视生理状态而定）、无严重全身系统性疾病、无活动性感染、无不可逆的肺血管阻力升高的患者。鉴于供体心脏的极度短缺，严格的受体筛选和及时的转诊至关重要。在等待供体期间，需根据患者血流动力学状态，使用药物或短期机械辅助支持维持生命。2.左室辅助装置（LVAD）随着技术的进步，第三代连续流式LVAD（如HVAD、HeartMate3）的耐久性和血流动力学性能显著提升，并发症发生率降低。LVAD的应用指征已从“移植前桥接治疗”（BTT）扩展为“终点治疗”（DT）。INTERMACS分级：用于评估患者病情的危重程度。INTERMACS1-2级（濒危休克、依赖静脉药物和高剂量强心）的患者应尽早植入LVAD；INTERMACS3-4级（反复住院、家庭依赖静脉药物）的患者应积极评估LVAD植入的时机，避免等到多器官功能衰竭不可逆转时才进行干预。并发症管理：LVAD植入后需重点管理出血（尤其是消化道出血）、血栓形成、感染（驱动器线感染、败血症）及右心衰竭。规范的抗凝治疗（通常使用华法林联合阿司匹林）和定期监测泵流速波形是保障装置安全运行的关键。六、合并症的综合管理进展期心力衰竭患者常伴有多种复杂的合并症，这些合并症与心衰相互影响，形成恶性循环，必须进行同步管理。1.心肾综合征心衰与肾功能不全常共存。在治疗过程中，因使用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、SGLT2i等药物引起的血肌酐轻度升高（<30%）通常被视为可接受的血流动力学效应，不应轻易停用潜在改善预后的药物。但对于严重的肾功能恶化（eGFR急剧下降或<15ml/min/1.73m²），需评估是否存在肾前性灌注不足或急性肾损伤，必要时暂停相关药物并进行肾脏替代治疗评估。2.贫血与铁缺乏约50%的心衰患者合并铁缺乏，且独立于贫血。静脉补铁（如羧基麦芽糖铁）可改善患者的运动耐量、生活质量和NYHA分级。对于合并贫血的患者，需首先鉴别病因，若为缺铁性贫血，应积极补铁；若为慢性病性贫血，目前不推荐常规使用促红细胞生成素（ESA），因其可能增加血栓风险。3.恶液质与营养管理心源性恶液质定义为非水肿状态下体重下降≥5%或BMI<20kg/m²。管理策略包括营养咨询、增加热量和蛋白质摄入，适当进行抗阻训练。避免过度限制钠盐摄入导致的食欲减退。对于严重营养不良的患者，可考虑给予口服营养补充剂。4.心理障碍与认知功能障碍抑郁和焦虑在进展期心衰中发生率极高，且与预后不良相关。应常规进行心理筛查，必要时给予抗抑郁药物或心理干预。认知功能障碍则影响患者的自我管理能力，需加强家属监护和护理支持。七、多学科团队（MDT）管理模式与随访进展期心力衰竭的管理极其复杂，单一心内科医师难以应对所有临床问题。建立以心内科为核心，联合心脏外科、影像科、康复科、营养科、心理科、药剂科及社会工作者组成的多学科团队（MDT），是实施规范化管理的最佳模式。1.住院期间的急性期管理对于急性失代偿住院的患者，应尽早启动心衰管理路径。治疗目标包括缓解呼吸困难、降低充盈压、改善组织灌注并保护肾功能。出院前应完成以下工作：药物剂量的滴定与优化、患者及家属的教育（包括每日体重监测、症状识别、药物依从性）、制定详细的出院随访计划。2.出院后的随访与远程监测出院后的早期（尤其是前3个月）是再住院的高危期，应进行密切随访。建议出院后1周内电话随访，2-4周内门诊复查。远程监测技术：利用植入式血流动力学监测装置（如CardioMEMS）或可穿戴设备监测血压、心率、体重及心电图，可早期发现血流动力学失代偿迹象，实现“预警干预”，从而显著降低再住院率。数字化管理平台：建立区域心衰中心数据库，利用AI算法对患者风险进行动态评分，指导社区医师进行分层干预。八、姑息治疗与临终关怀当进展期心衰患者对常规治疗无效，且不适合或拒绝心脏移植/LVAD植入时，治疗目标应从“延长生存”转向“缓解症状”和“提高生活质量”。姑息治疗应贯穿于疾病全程，而非仅限于临终阶段。1.症状控制重点缓解顽固性呼吸困难、严重水肿和疼痛。在利尿剂效果不佳时，可小剂量使用阿片类药物（如吗啡）缓解呼吸困难和焦虑。对于严重呼吸困难的患者，给予无创通气或低流量吸氧。2.沟通与预立医疗照护计划（ACP）临床医师应具备高质量的沟通技巧，与患者及家属坦诚讨论疾病的预后、治疗负担及预期目标。在疾病尚稳定时，引导患者表达