糖尿病酮症酸中毒指南重点2026

糖尿病酮症酸中毒指南重点2026本指南在2022年版基础上，整合了近4年国内外最新研究证据，针对我国老年糖尿病（60岁以上）患病率激增（2024年估算患者达7890万，前期1.4亿）的严峻形势，提出了更细化、更具操作性的防治策略。核心宗旨是

“关注起点，平衡靶点”

，强调早预防、早诊断、早治疗、早达标的“四早”原则，并推行全面评估下的个体化、简约化治疗。一、流行病学、危害与临床特点流行病学现状：我国老龄化加剧，老年糖尿病已成为糖尿病主流人群。知晓率、治疗率和控制率（“三率”）均不理想，城乡差异显著，农村患者死亡风险更高。临床特点：分型：约70%为老年后新诊断，30%为老年前患病延续。新诊断者多以餐后高血糖、胰岛素抵抗为特征。合并症多：>90%患者合并超重/肥胖、高血压、血脂异常、高尿酸血症等代谢综合征组分，心脑血管病、肾衰竭是主要死因。老年综合征常见：衰弱、肌少症、认知障碍、跌倒风险、多重用药等问题突出，严重影响自我管理能力。二、诊断、分型与三级预防诊断标准：与普通成人一致，不受年龄影响。依据空腹血糖（≥7.0mmol/L）、餐后/OGTT2h血糖（≥11.1mmol/L）、随机血糖（≥11.1mmol/L）或HbA1c（≥6.5%）。强调老年患者需注意鉴别应激性高血糖，并关注OGTT1h血糖的预测价值。分型：以2型糖尿病为主（>95%）。需注意与1型糖尿病（包括LADA）和特殊类型糖尿病鉴别。三级预防策略：一级预防（防发病）：针对糖尿病前期人群，通过生活方式干预降低发病率。二级预防（防并发症）：早发现、早诊断，优化血糖及多重危险因素控制，保护脏器功能。三级预防（降残死）：对已患并发症者，规范管理，积极治疗，降低致残率和死亡率。三、治疗策略的优化——核心章节本部分是本指南的重中之重，强调个体化目标的制定。综合评估是基础：对每位老年患者需评估5个方面：①血糖水平与波动；②自身胰岛素分泌能力（C肽）；③合并症（高血压、血脂等）；④并发症与脏器功能（心、脑、肾）；⑤自我管理水平（智能、体能、社会支持）。这是制定个体化方案的前提。“四早”原则：避免因“放宽标准”而延误治疗。早预防（治未病）、早诊断（联合血糖指标筛查）、早治疗（及时启动生活方式、口服药、胰岛素）、早达标（争取远期获益）。个体化血糖控制目标：这是指南最具特色的部分。不再单纯以年龄为界，而是基于健康状况、预期寿命、低血糖风险等分层设定HbA1c目标。强烈推荐关注血糖波动和TIR（目标范围内时间）。四、基础管理：教育、饮食、运动、监测糖尿病教育：强调“入门教育”和“再教育”，让患者达到“会生活、会检测、会用药、会就诊”的“四会”要求。饮食管理：核心是保证营养、优化结构、改变进食顺序。推荐碳水化合物45-55%，优质蛋白1.0-1.5g/kg/d（肾功能正常者），先汤菜后主食。运动治疗：强调三餐后适量活动，结合抗阻运动（增肌），预防跌倒和骨折。血糖监测：推广结构化监测，如“7点血糖”用于初诊或调整治疗，“配对血糖监测”用于稳定期患者。鼓励使用持续葡萄糖监测（CGM）以评估TIR。五、高血糖的药物治疗——分层与优选指南提供了清晰的简化治疗路径（图1），核心要点：路径依据：根据HbA1c水平和C肽水平（评估胰岛功能）选择单药或联合治疗。药物优选策略：伴肥胖/超重：优先选择二甲双胍、SGLT-2i、GLP-1RA。合并ASCVD/心衰/CKD：优先选择SGLT-2i或GLP-1RA（证据充分）。餐后高血糖为主：可选用α-糖苷酶抑制剂、短效DPP-4i或格列奈类。胰岛素起始：在生活方式+口服药控制不佳（HbA1c>7.5%）时，优选基础胰岛素（如甘精、德谷），简化方案，低血糖风险小。避免过度治疗：不推荐老年患者常规使用多次胰岛素注射（强化方案），除非急性期或胰岛功能极差。C肽>832pmol/L提示以抵抗为主，不推荐胰岛素治疗。多代谢异常的综合防治——“一胖伴三高”老年糖尿病管理的核心是综合管理，不唯降糖。血压管理：目标<140/85mmHg。合并DKD者<130/80mmHg。首选ARB/ACEI。血脂管理：重点关注LDL-C。极高危者（已患ASCVD）目标<1.4mmol/L，高危者<1.8mmol/L。首选他汀类药物。尿酸管理：目标<420μmol/L，合并痛风或肾损害者<360μmol/L。根据尿酸排泄类型选择抑制生成药（别嘌醇、非布司他）或促排泄药（苯溴马隆）。体重管理：推荐BMI维持在22-25kg/m²。避免过低体重（增加肌少症风险）和腹型肥胖。有减重需求者可选用GLP-1RA、SGLT-2i。七、并发症的防治急性并发症：强调识别和预防。DKA和HHS的治疗核心是补液、胰岛素、纠正电解质紊乱。注意HHS患者的高血栓风险。慢性并发症：大血管病变：强调多因素综合管理（控制“四高”+抗血小板）。合并ASCVD者优先选择SGLT-2i或GLP-1RA。DKD：每年筛查UACR和eGFR。优先选用SGLT-2i、GLP-1RA或非奈利酮以改善肾脏结局。DR：每年眼底检查。出现重度NPDR或PDR时，抗VEGF治疗是核心。DPN：重点管理痛性神经病变，一线治疗药物为普瑞巴林、克利加巴林、度洛西汀等。糖尿病足：预防为主（足部护理、减压鞋），一旦发生需多学科综合管理（清创、抗感染、血运重建）。八、特殊情况的应对住院期间血糖管理：根据病情危重程度和治疗需求，设定一般、宽松等不同层级的血糖目标。择期手术前需优化血糖。伴发疾病：关注骨质疏松（骨折风险增加，慎用PPAR激动剂）、肌少症（营养+运动干预）、认知功能障碍（简化方案、设监管员）。老年综合征：常规进行CGA（老年综合评估），重点关注多重用药、跌倒风险、认知和功能状态。指南中所有【要点提示】推荐意见总结表章节推荐意见内容证据等级/推荐类型关键说明一、现状与临床特点1.我国老龄化加剧，老年糖尿病已是主流人群，知晓率、治疗率、控制率均不理想。证据A/推荐I需大力提高管理水平。2.老年前患病与老年后新诊断患者临床特点不同；合并代谢异常比率高，心脑血管病为主要死因。证据B/推荐I需区分处理，综合管理。3.老年综合征（衰弱、认知障碍等）是常见伴随状态，影响自我管理。证据A/推荐I需进行综合评估。二、诊断分型1.糖尿病诊断标准（血糖、HbA1c）不受年龄影响。证据A/推荐I与成年人标准一致。2.空腹血糖+餐后2h血糖+OGTT+HbA1c是主要诊断依据，需复检确认。证据A/推荐I避免单次检测误诊。3.老年2型糖尿病约占95%，常以空腹血糖正常、餐后高血糖、胰岛素抵抗为特征。证据B/推荐I注意筛查餐后血糖。三、筛查预防1.体检应增加标准餐后2h血糖筛查。证据C/推荐IIa提高筛查敏感性。2.急诊老年患者应测定血糖。证据B/推荐IIa及时发现血糖异常。3.糖尿病前期和初发患者是管理重点；需定期筛查并发症和脏器功能。证据A/B/推荐I抓住最佳干预时机。四、治疗策略优化1.应从血糖、胰岛功能、合并症、脏器功能、自我管理5方面综合评估。证据A/推荐I个体化治疗的基石。2.“四早”原则（早预防、早诊断、早治疗、早达标）是优化治疗的基础。证据B/推荐I核心防治思想。3.制定个体化血糖目标，使获益最大化、风险最小化。证据A/推荐I分层管理。4.HbA1c<7.0%是多数患者的达标值（预期寿命长、无低血糖风险）。证据A/推荐I核心目标。5.HbA1c<6.5%可适用于新诊断、自我管理强者。证据B/推荐IIa更严格的优化目标。6.HbA1c<8.5%是可接受标准（适用于长病程、有并发症、低血糖风险高者）。证据B/推荐I避免高血糖急性损害。7.关注餐后血糖，TIR>70%有益于改善预后。证据A/推荐I关注血糖波动。五、教育自我管理1.糖尿病教育可显著改善HbA1c和整体控制水平。证据B/推荐I治疗的核心组成部分。2.提供个性化、多形式的管理教材，鼓励患者及家属主动参与。证据B/推荐I教育需有针对性。3.入门教育和早期定位管理（责任医生）有助于改善预后。证据B/推荐I建立初始管理路径。4.医院-社区联合的分级管理体系是改善管理的必要措施。证据B/推荐I实现全程管理。六、饮食管理1.配置个性化饮食处方，保证活动需求，不增代谢负担。证据C/推荐I因人而异。2.碳水45-55%，优选低升糖指数、高纤维食物。证据B/推荐I结构合理化。3.蛋白摄入1.0-1.5g/kg/d，优质蛋白为主，可改善抵抗、减少肌少症。证据A/推荐I增肌、减抵抗。4.合并高尿酸、高TG者需低嘌呤、低脂饮食。证据A/推荐I综合代谢管理。5.改变进食习惯（先汤菜后主食），减少餐后血糖波动。证据B/推荐I简单有效的非药物干预。七、运动治疗1.目标是保持良好身体素质和辅助控糖。证据B/推荐I明确运动目的。2.选择个性化、易坚持、有增肌作用的运动（30-45min/d）。证据C/推荐IIa强调安全与依从。3.三餐后适量近距离活动，缓解餐后高血糖。证据B/推荐I分散化运动更佳。4.运动前准备，注意防跌倒、骨折。证据A/推荐I安全第一。八、血糖监测1.SMBG有助于患者了解病情，为治疗提供依据。证据A/推荐I自我管理的工具。2.有计划地监测，协助方案调整。证据B/推荐I结构化监测优于随意监测。3.病情变化时行多点或CGM，为调整治疗提供信息。证据A/推荐I精细化管理手段。九、药物治疗1.评估胰岛功能（C肽），以HbA1c为参考，制定单药或联合方案。证据B/推荐I避免盲目用药。2.伴肥胖/超重者，优先选有减重效用的二甲双胍、SGLT-2i、GLP-1RA。证据A/推荐I兼顾体重管理。3.合并ASCVD或心衰、CKD高风险者，优先选SGLT-2i或GLP-1RA。证据A/推荐I心肾保护优先。4.α-糖苷酶抑制剂有效改善餐后血糖，安全性好。证据A/推荐I适合主食为碳水的国人。5.HbA1c>7.5%，较早联合用药效果更优。证据A/推荐I打破阶梯治疗的惯性。6.口服药控制不佳时，酌情起始胰岛素，首选基础胰岛素。证据A/推荐I简化、安全起始。7.高血糖危象或应激时，建议多次胰岛素注射（强化）或CSII。证据A/推荐I急性期控制。8.用胰岛素促泌剂或胰岛素者，需关注低血糖防治。证据A/推荐I老年患者头号风险。9.选择简化、易操作、低血糖风险小的方案可提高依从性。证据B/推荐I治疗需顺应人性。十、合并代谢异常1.血压目标：一般<140/85mmHg，DKD者<130/80mmHg，脑梗死者<150/85mmHg。证据A/推荐I分层目标，避免过低。2.降压首选ARB或ACEI。证据A/推荐I心肾保护。3.LDL-C是血脂管理重点，使用他汀按危险分层达标。证据A/推荐I他汀基石地位。4.血尿酸目标：单纯高尿酸<420μmol/L，合并心肾病变<360μmol/L。证据A/推荐I根据并发症严控。5.注意多重用药的药物相互作用。证据A,B/推荐I老年人常见问题。十一、糖尿病急症1.控制血糖在可接受范围，避免DKA/HHS。证据A/推荐I预防为主。2.DKA/HHS首要治疗措施是补液（首选0.9%NaCl）。证据A/推荐I纠正脱水是核心。3.补液同时开始连续静脉输注胰岛素（0.1U/kg/h）。证据A/推荐I规范治疗方案。4.DKA患者血钾<5.0且尿量足时即补钾。证据B/推荐IIa防治低钾。5.DKA患者pH<7.0时酌情补碱。证据B/推荐IIa严格掌握指征。6.HHS血糖降至16.7mmol/L时，需补充5%含糖液。证据B/推荐IIa防止血糖下降过快。7.治疗中需避免发生严重低血糖和低钾。证据B/推荐I安全是底线。8.所有患者应进行低血糖风险评估，个体化治疗。证据A/推荐I低血糖是巨大威胁。十二、慢性并发症1.伴高血压、高LDL-C者，心血管风险增加。证据A/推荐I明确危险因素。2.每年评估心血管病变风险因素。证据B/推荐I动态监测。3.合并ASCVD者，无禁忌优先选SGLT-2i/GLP-1RA。证据A/推荐I循证医学证据。4.脑梗死一级预防：生活方式+控糖、降压、降脂。证据A/推荐I关口前移。5.定期筛查DKD（UACR和eGFR）。证据B/推荐I早期发现。6.良好的血糖血压控制可延缓DKD进展。证据A/推荐I基础治疗。7.DKD患者优先选RAS阻断剂、SGLT-2i、GLP-1RA改善肾脏结局。证据A/推荐I肾脏保护策略。8.每年进行综合性眼部检查，及早治疗DR。证据