完整版膝关节骨关节炎病历模板

完整版)膝关节骨关节炎病历模板一、一般项目项目名称内容填写示例备注姓名张某某真实姓名或代号性别女年龄65岁民族汉族婚否已婚出生地址XX省XX市现住址XX省XX市XX区XX路XX号联系方式需准确工作单位XX退休职工职业退休入院时间2023年10月24日10:00:00精确到分记录时间2023年10月24日11:30:00病史陈述者患者本人可靠程度：可靠供史者患者本人二、主诉患者双侧膝关节疼痛、肿胀伴活动受限10年，加重1个月。三、现病史患者于10年前无明显诱因下出现双侧膝关节疼痛，性质为钝痛，以右侧为甚，上下楼梯及久坐站立时疼痛明显，伴有晨僵，持续时间约15分钟，活动后稍缓解，无夜间静息痛。当时无发热、皮疹，无关节红肿热痛，未予重视，未行系统检查及治疗。此后症状反复发作，呈进行性加重趋势，逐渐出现下蹲困难、行走距离缩短（约500米）。5年前患者曾于外院就诊，行膝关节X线片检查提示“膝关节退行性变”，诊断为“双膝关节骨关节炎”，予口服氨基葡萄糖（具体剂量不详）及外用氟比洛芬凝胶贴膏治疗，症状有所缓解。近1个月来，患者因受凉及劳累后上述症状再次加重，双膝关节持续性胀痛，右侧膝关节尤甚，休息后疼痛缓解不明显，伴有右膝关节肿胀、积液，关节交锁感及打软腿现象，严重影响日常生活及睡眠，行走距离不足100米。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。门诊查体见：双膝关节内翻畸形，右膝浮髌试验阳性。行右膝关节MRI检查示：右膝内侧间室关节间隙变窄，软骨下骨硬化，股骨内侧髁及胫骨平台内侧缘骨赘形成，关节腔内积液，内侧半月板后角损伤（III度）。门诊以“右膝关节骨关节炎（K-L4级）”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳（因疼痛影响），大小便正常，近期体重无明显下降。四、既往史既往体健。发现“高血压”病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制平稳，波动在130-135/80-85mmHg之间。否认“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。既往疾病列表确诊时间治疗情况目前状态原发性高血压2018年苯磺酸氨氯地平片5mgqd稳定双膝关节骨关节炎2018年保守治疗反复发作五、个人史及婚育史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。平时生活规律，无冶游史。适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。六、家族史父母已故，死因不详（具体为年迈自然死亡）。1兄1妹，体健。否认家族中有遗传性疾病史及同类疾病史。七、体格检查1.生命体征T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查（专科查体）。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，棘突无压痛。3.专科检查（骨科）双膝关节视诊：双侧膝关节呈内翻畸形（O型腿），右膝关节轻度肿胀，可见髌上囊处饱满，皮肤颜色正常，无静脉曲张及窦道。双膝关节触诊：右膝关节皮温略高于左侧，右膝内外侧关节间隙压痛（++），以内侧间隙为甚；左膝内侧关节间隙压痛（+）。右膝髌骨研磨试验（+），髌骨两侧压痛（-）。双膝关节浮髌试验：右膝阳性（+），左膝阴性（-）。双膝关节麦氏征（McMurray）：右膝内侧（+），提示内侧半月板损伤；左膝（-）。双膝关节侧方应力试验及抽屉试验均为阴性，提示侧副韧带及交叉韧带功能尚完整。双膝关节动诊（关节活动度ROM）：右膝关节：伸直0°，屈曲110°（因疼痛受限），被动活动时关节内可触及明显摩擦音（捻发感）。右膝关节：伸直0°，屈曲110°（因疼痛受限），被动活动时关节内可触及明显摩擦音（捻发感）。左膝关节：伸直0°，屈曲125°，被动活动时可及轻度摩擦音。左膝关节：伸直0°，屈曲125°，被动活动时可及轻度摩擦音。双下肢肌力及感觉：双下肢肌力V级，皮肤感觉及末梢血运正常，足背动脉搏动良好。双下肢无凹陷性水肿。八、辅助检查1.实验室检查血常规（入院当日）：WBC6.5×10^9/L，N%68.2%，Hb115g/L，PLT210×10^9/L。（未见明显异常，排除急性感染及严重贫血）。血常规（入院当日）：WBC6.5×10^9/L，N%68.2%，Hb115g/L，PLT210×10^9/L。（未见明显异常，排除急性感染及严重贫血）。尿常规：黄色，清亮，PRO（-），GLU（-）。尿常规：黄色，清亮，PRO（-），GLU（-）。生化全项：ALT25U/L，AST28U/L，Cr68μmol/L，BUN5.2mmol/L，Glu5.4mmol/L。（肝肾功能及血糖正常）。生化全项：ALT25U/L，AST28U/L，Cr68μmol/L，BUN5.2mmol/L，Glu5.4mmol/L。（肝肾功能及血糖正常）。炎症指标：ESR25mm/h（轻度增快，可能与骨关节炎炎症反应有关），CRP8mg/L（轻度升高）。炎症指标：ESR25mm/h（轻度增快，可能与骨关节炎炎症反应有关），CRP8mg/L（轻度升高）。类风湿因子（RF）：<20IU/mL（阴性）。类风湿因子（RF）：<20IU/mL（阴性）。抗核抗体（ANA）：阴性。（排除类风湿关节炎及系统性红斑狼疮等结缔组织病）。抗核抗体（ANA）：阴性。（排除类风湿关节炎及系统性红斑狼疮等结缔组织病）。凝血功能：PT12.0s，APTT32.5s，FIB3.5g/L。（正常，具备手术指征时凝血基础良好）。凝血功能：PT12.0s，APTT32.5s，FIB3.5g/L。（正常，具备手术指征时凝血基础良好）。2.影像学检查检查项目检查日期检查描述意见双膝关节正侧位X线片2023-10-24右膝关节内侧间隙明显变窄，几乎消失；股骨内侧髁及胫骨平台内侧缘可见明显骨赘形成；软骨下骨骨质硬化，可见囊性变灶；髌股关节间隙尚可。左膝关节内侧间隙轻度变窄，边缘可见少量骨赘。右膝OA（K-L4级），左膝OA（K-L2级）右膝关节MRI（平扫）2023-10-23右膝内侧半月板后角可见高信号损伤达关节面；内侧股骨髁及胫骨平台关节软骨变薄、部分缺失，软骨下骨水肿；关节腔及髌上囊可见长T1长T2积液信号；前后交叉韧带形态及信号未见异常；内外侧副韧带连续性完好。右膝严重退行性骨关节炎，内侧半月板损伤，关节积液九、病历摘要患者张某某，女，65岁，因“双侧膝关节疼痛、肿胀伴活动受限10年，加重1个月”入院。既往有高血压病史5年，控制尚可。查体：双膝内翻畸形，右膝肿胀，浮髌试验阳性，内侧关节间隙压痛明显，右膝ROM0°-110°，活动伴摩擦音。辅助检查：ESR及CRP轻度升高，RF及ANA阴性；X线及MRI提示右膝关节严重退行性变（K-L4级），内侧间隙消失，骨赘形成，关节积液。初步诊断为：右膝关节骨关节炎（K-L4级），左膝关节骨关节炎（K-L2级），原发性高血压。十、初步诊断1.右膝关节骨关节炎（Kellgren-Lawrence4级）依据：老年女性，慢性病程，右膝疼痛肿胀加重；查体见右膝内侧间隙压痛、浮髌试验（+）、摩擦音；影像学证实关节间隙消失、骨赘形成、软骨下骨硬化。依据：老年女性，慢性病程，右膝疼痛肿胀加重；查体见右膝内侧间隙压痛、浮髌试验（+）、摩擦音；影像学证实关节间隙消失、骨赘形成、软骨下骨硬化。2.左膝关节骨关节炎（Kellgren-Lawrence2级）依据：同上，症状较右侧轻，影像学提示轻度退变。依据：同上，症状较右侧轻，影像学提示轻度退变。3.原发性高血压（2级，中危组）依据：既往病史，目前服药控制。依据：既往病史，目前服药控制。十一、鉴别诊断1.类风湿关节炎（RA）鉴别点：RA多为对称性、小关节受累为主，常伴晨僵>1小时，类风湿因子（RF）阳性，抗CCP抗体阳性。排外依据：本患者主要累及大关节（膝），晨僵短（<30分钟），RF阴性，X线无骨质疏松表现，故暂不考虑。2.痛风性关节炎鉴别点：多见于第一跖趾关节，发作急骤，疼痛剧烈，红肿热痛明显，血尿酸升高。排外依据：患者无典型痛风发作史，受累关节为膝关节，无红肿热痛表现，需结合血尿酸结果进一步排外，但临床特点不支持。3.膝关节半月板损伤鉴别点：多有明确扭伤史，关节交锁症状明显，麦氏征阳性。排外依据：患者虽MRI提示半月板损伤，但主要症状为退行性骨关节炎引起的持续性疼痛和活动受限，半月板损伤多为继发性于退变，故诊断以OA为主。4.化脓性关节炎鉴别点：起病急，高热，关节红肿剧痛，活动极度受限，血象白细胞及中性粒细胞显著升高。排外依据：患者无全身中毒症状，血象正常，故可排除。十二、诊疗计划鉴于患者右膝关节骨关节炎已发展至终末期（K-L4级），保守治疗效果不佳，严重影响生活质量，且具有明确的手术指征。左膝关节病变较轻，以保守治疗为主。制定如下阶梯化诊疗方案：第一阶段：入院完善检查与术前准备（第1-3天）1.护理常规二级护理，普食（低盐低脂饮食）。二级护理，普食（低盐低脂饮食）。监测血压，指导患者进行踝泵运动，预防深静脉血栓。监测血压，指导患者进行踝泵运动，预防深静脉血栓。2.完善辅助检查查心电图、心脏彩超，评估心肺功能，耐受手术情况。查心电图、心脏彩超，评估心肺功能，耐受手术情况。查双下肢血管彩超，排除深静脉血栓（DVT）。查双下肢血管彩超，排除深静脉血栓（DVT）。复查凝血功能，必要时查血型。复查凝血功能，必要时查血型。3.对症治疗（缓解症状）由于患者疼痛明显（VAS评分预计6-7分），暂予以下药物缓解疼痛及炎症，为手术创造条件：由于患者疼痛明显（VAS评分预计6-7分），暂予以下药物缓解疼痛及炎症，为手术创造条件：非甾体抗炎药（NSAIDs）：塞来昔布胶囊0.2g口服每日1次（饭后服用，注意胃肠道反应，患者无溃疡史）。外用药物：氟比洛芬凝胶贴膏外用每日1次贴于右膝内侧。若关节积液张力大导致胀痛剧烈，可行关节腔穿刺抽液，并注入玻璃酸钠注射液（施沛特）2ml，营养软骨及润滑关节。若关节积液张力大导致胀痛剧烈，可行关节腔穿刺抽液，并注入玻璃酸钠注射液（施沛特）2ml，营养软骨及润滑关节。第二阶段：手术治疗（第4天）拟行手术：右侧人工全膝关节置换术（TKA）。麻醉方式：全身麻醉或椎管内麻醉（根据心肺功能评估结果决定）。手术目的：解除疼痛，矫正畸形，改善功能，提高生活质量。术前讨论要点：分析下肢力线，决定截骨角度。分析下肢力线，决定截骨角度。选择合适的假体型号（后稳定型PS或后交叉韧带保留型CR）。选择合适的假体型号（后稳定型PS或后交叉韧带保留型CR）。讨论术中及术后出血的预防及处理（氨甲环酸的使用）。讨论术中及术后出血的预防及处理（氨甲环酸的使用）。预防感染措施（抗生素的使用时机）。预防感染措施（抗生素的使用时机）。第三阶段：术后康复与围手术期管理（第5-14天）1.术后一般处理心电监护，吸氧（必要时）。心电监护，吸氧（必要时）。抬高患肢，冰敷消肿（48小时内）。抬高患肢，冰敷消肿（48小时内）。引流管护理：观察引流液颜色、性质及量，通常术后24-48小时拔除（当引流量<50ml/24h）。引流管护理：观察引流液颜色、性质及量，通常术后24-48小时拔除（当引流量<50ml/24h）。抗感染：头孢呋辛1.5g静滴bid（术后24小时内停药）。抗感染：头孢呋辛1.5g静滴bid（术后24小时内停药）。抗凝预防DVT：低分子肝素钙/钠皮下注射qd（连续10-14天）或口服利伐沙班10mgqd（连续10-14天）。抗凝预防DVT：低分子肝素钙/钠皮下注射qd（连续10-14天）或口服利伐沙班10mgqd（连续10-14天）。镇痛：多模式镇痛（静脉自控镇痛泵+塞来昔布口服）。镇痛：多模式镇痛（静脉自控镇痛泵+塞来昔布口服）。2.康复训练计划术后第1-2天：踝泵运动：主动屈伸踝关节，促进血液循环。踝泵运动：主动屈伸踝关节，促进血液循环。股四头肌等长收缩：绷紧大腿肌肉，保持5-10秒，放松，重复。股四头肌等长收缩：绷紧大腿肌肉，保持5-10秒，放松，重复。直腿抬高训练：抬高下肢30°-40°，保持5-10秒。直腿抬高训练：抬高下肢30°-40°，保持5-10秒。被动活动（CPM机）：从0°-30°开始，每日增加10°-15°。被动活动（CPM机）：从0°-30°开始，每日增加10°-15°。术后第3-5天：主动膝关节屈伸练习。主动膝关节屈伸练习。坐位垂腿练习，依靠重力增加屈曲角度。坐位垂腿练习，依靠重力增加屈曲角度。尝试床边站立，在助行器辅助下维持平衡。尝试床边站立，在助行器辅助下维持平衡。伤口换药，观察愈合情况。伤口换药，观察愈合情况。术后第6-7天：助行器辅助下行走训练，重心逐渐由健侧过渡至患侧。助行器辅助下行走训练，重心逐渐由健侧过渡至患侧。上下楼梯训练（遵循“好上坏下”原则）。上下楼梯训练（遵循“好上坏下”原则）。加强伸膝训练，压腿练习。加强伸膝训练，压腿练习。第四阶段：出院指导与长